田 春 ，張 臻

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 402160；2重慶市婦幼保健醫(yī)院麻醉科,重慶 400021

胃鏡檢查是診斷上消化道疾病，尤其是上消化道癌前病變的重要工具之一[1]。無痛胃鏡能有效減少常規(guī)胃鏡引起的惡心嘔吐等不適反應(yīng)，以及患者本身的焦慮情緒，被越來越多的患者所接受。理想的無痛胃鏡麻醉應(yīng)滿足麻醉起效快，過程平穩(wěn)舒適，患者喚醒睜眼早，不良反應(yīng)少[1-2]。常用于無痛胃鏡短效麻醉的丙泊酚和瑞芬太尼都具有快速短效的特點(diǎn)，但丙泊酚有明顯的注射痛，同時(shí)還具有與劑量和注射速度相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、呼吸抑制等[3]。近期有一些關(guān)于依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼用于無痛人流和胃鏡檢查的研究報(bào)道[4-5]，相較于丙泊酚，依托咪酯不抑制心臟的自主神經(jīng)或收縮功能，患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，同時(shí)注射痛和呼吸抑制也明顯優(yōu)于丙泊酚，但依托咪酯也有明顯的肌肉顫動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。然而也有研究證實(shí)丙泊酚能有效抑制依托咪酯導(dǎo)致的肌肉顫動(dòng)、惡心嘔吐等[6]，仍存在爭(zhēng)議。本研究通過觀察小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚-依托咪酯在成人無痛胃鏡檢查過程中的麻醉效果，為無痛胃鏡的麻醉實(shí)施提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月擬在本院行無痛胃鏡檢查，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，18～65歲的患者300例（男168例，女132例），體質(zhì)量40～90 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成3組：小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組（P組，n=100）、小劑量瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯組（E組，n=100）、小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚-依托咪酯組（PE組，n=100）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)脂類或阿片類藥物過敏；（2）拒絕參加此項(xiàng)目；（3）有嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肥胖（BMI≥30 kg/m2）；（4）肝腎功異常；（5）有酗酒、吸毒、抗精神病藥物史；（6）不能進(jìn)行測(cè)試問卷的患者。本研究已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者需簽署麻醉知情同意書。

本次研究共從338例患者中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的300例進(jìn)行隨機(jī)分配，其中排除的有8例患者拒絕參加此研究，14例ASA分級(jí)為Ⅳ級(jí)，9例肥胖（BMI≥30 kg/m2），5例嚴(yán)重酗酒史，2例睡眠呼吸暫停綜合征。3組患者性別比、年齡、BMI、基礎(chǔ)BP、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 3組患者一般資料比較（n=100）

1.2 麻醉方法

本研究中消化內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師均是主治醫(yī)師，并對(duì)專業(yè)操作技術(shù)非常嫻熟。所有患者采用隨機(jī)雙盲對(duì)照方法，由同一消化內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成檢查。所有患者常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血常規(guī)、凝血象檢查，并在麻醉前室外準(zhǔn)備間連續(xù)測(cè)無創(chuàng)血壓3次，選取最低收縮壓作為基礎(chǔ)血壓，心電圖所示心率為基礎(chǔ)心率，同時(shí)監(jiān)測(cè)SpO2作為基礎(chǔ)值。胃鏡檢查前10 min，口服30 mL 0.5%二甲硅油散（自貢鴻鶴制藥），開放靜脈通道后入手術(shù)室，鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），常規(guī)監(jiān)測(cè)BP（無創(chuàng)血壓2 min/次）、HR、SpO2。麻醉藥物由特定麻醉助手配置好后交給麻醉醫(yī)師使用，P組緩慢靜注小劑量瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）0.5 μg/kg后，緩慢推注1%丙泊酚（西安力邦制藥）1 mg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失后行胃鏡檢查，必要時(shí)單次追加丙泊酚20～30 mg；E組緩慢推注0.2%依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)）0.2 mg/kg，單次追加4～6 mg，PE組緩慢推注0.5%丙泊酚0.5 mg/kg+0.1%依托咪酯0.1 mg/kg，單次追加丙泊酚10～15 mg+依托咪酯2～3 mg，其他同P組。如果檢查中出現(xiàn)低血壓（SBP低于80 mmHg或降低超過基礎(chǔ)血壓20%）或心動(dòng)過緩（本研究定義為低于50次/min），給予麻黃堿或阿托品對(duì)癥處理，必要時(shí)暫停胃鏡操作；出現(xiàn)缺氧癥狀（SpO2低于90%為輕度缺氧，SpO2低于80%為重度缺氧），給予提下頜，開放氣道或面罩加壓給氧對(duì)癥處理，必要時(shí)暫停胃鏡操作行氣管插管搶救。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者用藥后起效時(shí)間、檢查持續(xù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間、離開復(fù)蘇室時(shí)間，以及麻醉前（T0）、入鏡時(shí)（T1）、入鏡后2 min（T2）、出鏡時(shí)（T3）的收縮壓（SBP）；舒張壓（DBP）；HR；SpO2。同時(shí)記錄檢查過程中的不良事件和并發(fā)癥：注射痛、體動(dòng)、肌顫、嗆咳嘔吐、心動(dòng)過緩、缺氧等，以及追加藥物等處理情況，并分別對(duì)麻醉醫(yī)師、消化內(nèi)鏡醫(yī)師、患者進(jìn)行麻醉效果滿意度評(píng)估（滿意、比較滿意、不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異分析采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量多因素方差分析，計(jì)數(shù)定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉和胃鏡檢查時(shí)間比較

3組患者用藥后起效時(shí)間、檢查持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PE組、P組患者蘇醒時(shí)間及離開復(fù)蘇室時(shí)間要少于E組（P＜0.05，表2）。

表2 3組患者用藥后起效時(shí)間、檢查持續(xù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間、離開復(fù)蘇室時(shí)間比較（Mean±SD，n=100，s）

2.2 BP、HR、SpO2比較

T1、T2、T3時(shí)PE組和E組患者的SBP、DBP、HR、SpO2與T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；P組內(nèi)比 較 ，T1、T2、T3時(shí) 的SBP 、DBP 、HR 低 于T0時(shí)（P＜0.05），T1、T2時(shí)的SpO2低于T0時(shí)（P＜0.05），而T3時(shí)與T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 3組患者在T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2變化的比較（Mean±SD）

2.3 相關(guān)不良事件、并發(fā)癥及處理比較

PE組和P組檢查過程中沒有發(fā)生肌顫和嘔吐的患者，但P組需追加藥物的患者多于PE組和E組，同時(shí)PE組體動(dòng)、注射痛、心動(dòng)過緩、低血壓、缺氧等不良事件少于P組（P＜0.05）。P組中需要追加藥物的患者及嚴(yán)重缺氧需提下頜的患者多于PE組和E組（P＜0.05，表4）。

2.4 麻醉效果滿意度比較

所有患者均順利完成檢查，PE組麻醉效果滿意度整體來說要優(yōu)于P組和E組。其中麻醉醫(yī)師對(duì)PE組效果滿意度好于P組和E組（P＜0.05）；消化內(nèi)鏡醫(yī)師同樣對(duì)PE組效果的滿意度好于P組和E組（P＜0.05）；3組患者本人問卷滿意度相似，效果不滿意的均為0例（表5）。

3 討論

無痛胃鏡在麻醉醫(yī)師的協(xié)助下，通過短效麻醉緩解患者的焦慮，改善其依從性，可以舒適地完成檢查，進(jìn)而診治疾病，特別是早期惡性腫瘤的目的[6]。本研究為了最大限度減少麻醉效果評(píng)估的人為因素差異，采用了隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)方法，并由固定的消化內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。

表4 3組患者相關(guān)不良事件、并發(fā)癥及處理比較[n=100，n（%）]

表5 3組患者麻醉效果滿意度比較[n=100，n（%）]

丙泊酚因其起效迅速（約30 s）、作用時(shí)間短（分布半衰期2～4 min），成為無痛胃鏡麻醉主要的鎮(zhèn)靜藥物，現(xiàn)已在臨床上廣泛使用[7-9]。雖然丙泊酚鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到一定程度能有效抑制咽喉反射，但是丙泊酚的副作用也越發(fā)顯著，主要為呼吸循環(huán)抑制，表現(xiàn)為呼吸暫停、SpO2降低、HR減慢、血壓下降等[11]。有研究表明丙泊酚的呼吸循環(huán)抑制與用藥劑量和速度密切相關(guān)[11-12]。臨床上為了減少丙泊酚的劑量，降低呼吸循環(huán)抑制，大多會(huì)輔以阿片類鎮(zhèn)痛藥物。瑞芬太尼是人工合成的強(qiáng)效、短效（血腦平衡時(shí)間約1 min）的μ受體激動(dòng)劑，通過血漿和組織中的非特異性酯酶水解，消除半衰期約10 min，與丙泊酚等鎮(zhèn)靜劑聯(lián)用，其劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于推薦劑量，能明顯減少對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的影響，已在門診無痛診療中得到廣泛應(yīng)用[13-14]。本研究中，P組麻醉后SBP、DBP、HR、SpO2降低比較明顯，且需要追加藥物的患者及嚴(yán)重缺氧需提下頜的患者明顯多于PE組和E組。這可能和丙泊酚擴(kuò)張外周血管和心肌抑制作用有關(guān)，而依托咪酯起效快（約30～60 s），不抑制心臟的自主神經(jīng)或收縮功能，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[15-17]，且有研究表明依托咪酯有輕微擴(kuò)血管效果，可以提高冠狀動(dòng)脈的血液流動(dòng)，具有心肌保護(hù)作用[5,13]。本研究中，PE組通過丙泊酚聯(lián)合依托咪酯鎮(zhèn)靜，大大減少了丙泊酚的劑量，檢查過程中患者SBP、DBP、HR、SpO2平穩(wěn)，明顯優(yōu)于單獨(dú)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜的P組。

丙泊酚另一顯著不良反應(yīng)為注射痛，是影響患者本人滿意度的主要因素之一，其機(jī)制可能與其強(qiáng)烈的外周血管舒張作用和推藥速度有關(guān)[10]。本研究中，P組出現(xiàn)注射痛的患者多達(dá)38例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于PE組（7例）和E組（5例），表明依托咪酯除了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定外，還能讓患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)前更加舒適。但近年來，依托咪酯導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)功能抑制被廣泛關(guān)注[5]，而最新研究又表明，單次注射依托咪酯只會(huì)瞬時(shí)增加血藥濃度，其對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響是短暫的和可逆的，患者可以迅速恢復(fù)，可以正常使用[18-19]。

肌肉顫動(dòng)也是依托咪酯的不良反應(yīng)，甚至有研究報(bào)道[13]，若單獨(dú)使用其發(fā)生率可高達(dá)50%～80%，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者耗氧量增加，血清鉀增高，術(shù)后肌肉酸痛等不良反應(yīng)。另外肌顫還會(huì)使胃內(nèi)壓增高，增加惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。而依托咪酯所致的肌肉顫動(dòng)，現(xiàn)已證實(shí)其與劑量成明顯的正相關(guān)[5,14]。本研究中，由于依托咪酯劑量偏小，E組肌肉顫動(dòng)的發(fā)生率為9.00%（9例），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于此前的報(bào)道，且這9例患者均只是四肢肌肉輕微顫抖，沒有影響胃鏡檢查，也沒有引起任何嚴(yán)重不良反應(yīng)包括術(shù)后肌痛。另外還有研究者發(fā)現(xiàn)丙泊酚能一定程度的抑制這種肌肉顫動(dòng)，并降低嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)[10,19-21]。而本研究結(jié)果也顯示，PE組肌肉顫動(dòng)和嘔吐的發(fā)生率均為0.00%，除了依托咪酯的劑量較E組更小外，可能也是復(fù)合使用丙泊酚的結(jié)果。

本研究所有患者均順利完成檢查，3組患者本人問卷滿意度相似，但麻醉醫(yī)師和消化內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)PE組效果更加滿意。本研究的創(chuàng)新之處在于嘗試使用丙泊酚-依托咪酯混合液麻醉，從而使丙泊酚和依托咪酯的優(yōu)勢(shì)充分互補(bǔ)，明顯減少了各自的臨床劑量，用最小的臨床劑量達(dá)到了滿意的臨床麻醉效果，有效減少了注射痛、呼吸循環(huán)抑制、肌顫、惡心嘔吐等不良事件?？傊?，小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚-依托咪酯麻醉用于成人無痛胃鏡檢查安全可行，是臨床上值得推廣的一種麻醉方式。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2014, 24(09): 920-7.

[2]Leslie K, Allen ML, Hessian E, et al. Survey of anaesthetists'practice of sedation for gastrointestinal endoscopy[J]. Anaesth Intens Care, 2016, 44(4): 491-7.

[3]Xu ZY, Wang X, Si YY, et al. Intravenous remifentanil and propofol for gastroscopy[J]. J Clin Anesth, 2008, 20(5): 352-5.

[4]Gholipour BA, Firouzian A, Zamani KA, et al. Effect of etomidate versus combination of Propofol-Ketamine and Thiopental-Ketamine on hemodynamic response to laryngoscopy and intubation:a randomized double blind clinical trial[J]. Anesthesiol Pain Med, 2016, 6(1): e30071-4.

[5]Wang L, Li W, Xu R, et al. Meta analysis for the anesthesia effect and adverse reactions of etomidate and propofol on the painless abortion surgery[J]. J Central South Univ Med Sci, 2016, 41(4):427-33.

[6]Wang C, Liu N, Li RM, et al. Effects of propofol and etomidate pretreatment on glucocorticoid receptor expression following induction of sepsis in rats[J]. Genetic Molecul Res, 2015, 14 (2):4740-8.

[7]Xiao DH, Shen SR, Xu CX, et al. Effect of various uses of propofol on the upper gastrointestinal endoscopy[J]. J Central South Univ Med Sci, 2007, 32 (3): 443-6.

[8]張艷麗, 張東亞. 無痛胃鏡不同入鏡時(shí)點(diǎn)丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉效果的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2016,12(6): 573-5. Ref

[9]田首元,汪祖巾,劉保江. 丙泊酚麻醉用于無痛胃鏡檢查的劑量探討[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2007, 24(8):739-41. Ref

[10]Numazaki M, Fujii Y. Antiemetic efficacy of propofol at small doses for reducing nausea and vomiting following thyroidectomy[J]. Can J Anaesth, 2005, 52(3): 333-4.

[11]Gasparovic S, Rustemovic N, Opacic M, et al. Clinical analysis of propofol deep sedation for 1,104 patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures:a three year prospective study[J]. World J Gastroenterol, 2006, 12(2): 327-30.

[12]Stokes DN, Hutton P. Rate-dependent induction phenomena with propofol:implications for the relative potency of intravenous anesthetics[J]. Anesth Analg, 1991, 72(5): 578-83.

[13]Uzun S, Goezacan A, Canbay O, et al. Remifentanil and etomidate for laryngeal mask airway insertion[J]. J Int Med Res, 2007, 35(6):878-85.

[14]Shen XC, Ao X, Cao Y, et al. Etomidate-Remifentanil is more suitable for monitored anesthesia care during gastroscopy in older patients than Propofol-Remifentanil[J]. Med Sci Monit, 2015,21(7): 1-8.

[15]Shah SB, Chowdhury I, Bhargava AK, et al. Comparison of hemodynamic effects of intravenous etomidate versus propofol during induction and intubation using entropy guided hypnosis levels[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2015, 31(2): 180-5.

[16]Yagan O, Tas N, Kucuk A, et al. Haemodynamic responses to tracheal intubation using propofol,etomidate and Etomidate-Propofol combination in anaesthesia induction[J]. J Cardiovasc Thoracic Res, 2015, 7(4): 134-40.

[17]Aggarwal S, Goyal VK, Chaturvedi SK, et al. A comparative study between propofol and etomidate in patients under general anesthesia[J]. Rev Bras Anestesiol, 2016, 66(3): 237-41.

[18]Du Y, Chen YJ, He B, et al. The effects of Single-Dose etomidate versus propofol on cortisol levels in pediatric patients undergoing urologic surgery: a randomized controlled trial[J]. Anesth Analg,2015, 121(6): 1580-5.

[19]Zhou X, Li BX, Chen LM, et al. Etomidate plus propofol versus propofol alone for sedation during gastroscopy: a randomized prospective clinical trial[J]. Surg Endosc, 2016, 30(11): 5108-16.

[20]Kaushal RP, Vatal A, Pathak R. Effect of etomidate and propofol induction on hemodynamic and endocrine response in patients undergoing coronary artery bypass grafting/mitral valve and aortic valve replacement surgery on cardiopulmonary bypass[J]. Ann Card Anaesth, 2015, 18(2): 172-8.

[21]Babateen O, Jin Z, Bhandage AK, et al. Etomidate, propofol and diazepam potentiate GABA-evoked GABA(A) currents in a cell line derived from human glioblastoma[J]. Eur J Pharmacol, 2015,74(8): 101-7.