李 飛，鐘玉釵，莫偉平，張拔山

東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523059

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的腫瘤惡性腫瘤之一，隨著年齡的增加患此病的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加，19世紀(jì)有學(xué)者在腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞的存在，并首次提出炎性反應(yīng)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展之間存在某種關(guān)聯(lián)[1-3]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）作為易檢測(cè)的炎癥指標(biāo)，已有研究證實(shí)其同胃腸道癌癥、肝細(xì)胞癌、肺癌等許多癌癥的預(yù)后相關(guān)，是癌癥患者的獨(dú)立預(yù)后因素[4-6]。然而極少報(bào)道NLR在女性乳腺癌中的預(yù)后價(jià)值，雖然以手術(shù)治療為主的綜合治療已顯著改善乳腺癌患者的預(yù)后，但其總體預(yù)后仍不理想。尋求一種簡(jiǎn)單方便且敏感特異高的乳腺癌癌患者預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，用于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤、指導(dǎo)治療決策，具有重要意義。本研究調(diào)查了NLR與女性乳腺癌患者的無(wú)病生存期（DFS）和總體生存期（OS）之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年7月～2012年2月確診為浸潤(rùn)性乳腺癌（T1-4 N0-3 M0）的患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非侵襲性乳腺癌或者Ⅳ期乳腺癌或炎性乳腺癌；（2）采用術(shù)前治療包括新輔助化療（CT）；（3）患者缺乏病理或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果；（4）具有全身性炎癥或者慢性疾病例如心力衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、肝硬化和冠狀動(dòng)脈疾病的患者。本研究共納入280例患者，所有患者的病理資料和臨床數(shù)據(jù)均由電子病歷收集。本研究獲東莞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。所有患者均隨訪(fǎng)至5年或退出該研究，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)指標(biāo) 雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）、腫瘤增殖抗原（Ki-67）。

1.2.2 檢測(cè)方法和研究分組 所有研究對(duì)象均于清晨空腹采血，其中2 mL靜脈血用EDTA-K2抗凝，應(yīng)用SIMENS ADVIA 2120 全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)。羅氏全自動(dòng)免疫組化分析儀檢測(cè)ER，PR，HER-2及Ki-67。免疫組織化標(biāo)準(zhǔn)：將免疫組化ER、PR陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)率≥10% 表示陽(yáng)性，否則表示陰性；Her-2表達(dá)水平為“+”～“+ + +”的表示Her-2 過(guò)表達(dá)，其余表示Her-2 陰性表達(dá)或不詳。NLR值主要指在進(jìn)行手術(shù)前且未開(kāi)始任何治療時(shí)的檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)ROC曲線(xiàn)（圖1、2），同時(shí)兼顧敏感性和特異性（曲線(xiàn)下面積的最大值），以NLR=2.63作為評(píng)價(jià)無(wú)病生存期和總體生存期的最佳分界點(diǎn)，分為術(shù)前低NLR組（NLR≤2.63，188例）和高NLR組（NLR＞2.63，92例）。

圖1 NLR判斷乳腺癌患者總體生存率的ROC曲線(xiàn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)正常年齡和NLR值的正態(tài)分布情況。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，并用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)變量的比較。以死亡和復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件，檢查時(shí)間為最后1次隨訪(fǎng)時(shí)間，Kaplan Meier生存曲線(xiàn)使用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析來(lái)比較存活率及臨床病理資料。單變量Cox回歸分析中P＜0.05的變量使用向前逐步選擇進(jìn)行多變量分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 NLR判斷乳腺癌患者無(wú)病生存率的ROC曲線(xiàn)

2 結(jié)果

本研究納入的女性乳腺癌患者平均年齡是49歲，隨訪(fǎng)時(shí)間中位數(shù)為63月（12～74月）。治療前的NLR分布范圍如圖3所示（0.65～8.58，平均2.54）。根據(jù)ROC曲線(xiàn)將NLR=2.63作為分界點(diǎn)分成高低2組。當(dāng)NLR的cut-off值為2.63（P=0.001），患者從手術(shù)之后到死亡的這段時(shí)間，NLR的靈敏度= 69.2%，特異性=76.1%（圖1）。對(duì)于手術(shù)到局部區(qū)域復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其靈敏度=70.9%，特異性=73.2%（P=0.001，圖2）。

圖3 280名乳腺癌患者的NLR的分布曲線(xiàn)

其中172名患者被分到低NLR組以及108名患者被分到高NLR組。NLR與ER、PR、Ki-67、手術(shù)類(lèi)型、是否接受化療及化療方案沒(méi)有相關(guān)性（P＞0.05）；然而高NLR組與年齡（P=0.041）、腫瘤的大?。?3.8%vs61.2%，19.6%vs80.4%，P=0.006）、淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性（52.1%vs47.9%，35.9%vs64.1%，P=0.027）、HER-2（67.4%vs37.6%，55.6%vs44.4%，P=0.003）以及TNM分期（惡性程度，P=0.008）具有相關(guān)性（表1）。

表1 高NLR組和低NLR組乳腺癌患者臨床病理特征的比較

高NLR組的總體生存率（5年生存率）比低NLR組低（67.0%vs94.1%，P＜0.001，圖4），高NLR組的無(wú)病生存率也比低NLR組低（61.5%vs91.3%，P＜0.001，圖5）。

圖4 高NLR組與低NLR組總體生存曲線(xiàn)的比較

圖5 高NLR組與低NLR組無(wú)病生存曲線(xiàn)的比較

對(duì)于乳腺癌患者的Cox單變量回歸分析顯示（表2），年齡、高NLR值、TNM分期（晚期程度）及PR陽(yáng)性是總體生存的預(yù)后因子，風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.03（95%CI:1.002～1.06 ，P=0.035 ）、1.566 （95%CI:1.302～1.884，P＜0.001 ）、0.421 （95%CI:0.201～0.881 ，P=0.022 ）、3.53（95%CI:1.556～8.012，P=0.003）。多變量統(tǒng)計(jì)分析，年齡、高NLR值、TNM分期（晚期程度）和PR陽(yáng)性是總體生存的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05）。Cox單變量回歸分析顯示，年齡、高NLR值和PR陽(yáng)性是無(wú)病生存的預(yù)后因子，其風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.024（95%CI:0.999～1.049，P=0.049）、1.579（95%CI:1.33～1.874，P＜0.001）和3.105（95%CI:1.456～6.242，P=0.003）。年齡、高NLR值和PR陽(yáng)性狀態(tài)是無(wú)病生存的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05）。

表2 Cox回歸分析各臨床病理因素對(duì)乳腺癌生存的影響

3 討論

中國(guó)每年新增乳腺癌患者高達(dá)26萬(wàn)例，死亡7萬(wàn)例，位居中國(guó)女性所有腫瘤發(fā)病率之首[7]。有研究顯示，乳腺癌術(shù)后10年內(nèi)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高達(dá)85%[8]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤患者的預(yù)后主要由腫瘤本身因素決定，比如腫瘤的TNM分期、分化程度等，近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示，腫瘤病人的生存狀況不僅與腫瘤的特征有關(guān)，還與患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀況有關(guān)[9-10]。惡性腫瘤被普遍認(rèn)為可引起機(jī)體慢性炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良[11]，同時(shí)有學(xué)者也證實(shí)在很多實(shí)體腫瘤中系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)都被視為影響腫瘤患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素[12-15]。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移概率的增加，進(jìn)一步影響患者的預(yù)后[16-17]。當(dāng)患者有炎癥反應(yīng)時(shí)，易可引起機(jī)體包括如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等的改變[18]。因此，NLR是否能成為潛在的腫瘤預(yù)后標(biāo)志物值得探討。

目前公認(rèn)的乳腺癌預(yù)后指標(biāo)包括TNM、ER、PR、HER-2、Ki-67等。相對(duì)以上預(yù)后指標(biāo)而言，NLR是1個(gè)易檢測(cè)的炎癥標(biāo)記物。NLR作為機(jī)體炎性反應(yīng)最直觀的生物標(biāo)志物，可直觀反應(yīng)機(jī)體的炎性反應(yīng)狀態(tài)和免疫水平。本研究NLR取值與部分研究[19-20]取值相近，但與Koh[21]的研究結(jié)果不同。原因可能為：（1）分組依據(jù)不同，Koh依據(jù)NLR比值進(jìn)行連續(xù)分組；而本實(shí)驗(yàn)依據(jù)通過(guò)受試者工作特征曲線(xiàn)確定NLR患者無(wú)病生存期和總體生存期的截點(diǎn)值，依據(jù)截點(diǎn)值將NLR分成兩組；（2）觀察指標(biāo)不同，本研究觀察所有患者的無(wú)病生存期和總體生存期，不同于其他研究觀察患者的生存時(shí)間；（3）不同研究所用檢測(cè)儀器不同。

本研究表明，NLR是乳腺癌患者生存預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同之前乳腺癌的相關(guān)報(bào)告相符[22]。此外，ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)NLR為2.63時(shí)可作為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或死亡的最合適閾值（OS：P=0.001；DFS:P=0.001），其特異性均接近75%，此外，本組資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前高NLR乳腺癌患者其腫瘤大小更大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)＞2個(gè)及TNM分期更晚的幾率顯著增高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，生存率明顯低于低NLR患者，術(shù)前NLR對(duì)于乳腺癌的預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

多因素預(yù)后研究分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前高NLR、TNM分期（晚期程度）和PR陽(yáng)性是總體生存的獨(dú)立預(yù)后因素，而且年齡、術(shù)前高NLR和PR陽(yáng)性狀態(tài)是無(wú)病生存的獨(dú)立預(yù)后因素。術(shù)前NLR是乳腺癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。加之在血常規(guī)檢查中極易檢測(cè)，并且其成本效益非常低廉，術(shù)前NLR可作為預(yù)測(cè)乳腺癌患者預(yù)后的良好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，用以鑒定乳腺癌患者的預(yù)后。

綜上，NLR是乳腺癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR在臨床實(shí)際應(yīng)用中容易檢測(cè)，可為乳腺癌疾病提供方便可靠的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究有一定的局限性，屬于單一實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行的研究，回顧性收集和分析了少數(shù)患者，因而有待于更大規(guī)模的臨床多研究中心的進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

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