韓裕權(quán)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟、腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥[1-3]。但是術(shù)后疼痛仍是影響微創(chuàng)手術(shù)治療效果的主要因素，目前臨床腹部外科手術(shù)多采取多模式鎮(zhèn)痛，除了傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛外，羅哌卡因經(jīng)腹橫筋膜平面(transversus abdominis plane， TAP)阻滯應(yīng)用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛也越來越普遍[4]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯更能提高此技術(shù)的有效性和安全性[5]。但是不同劑量的局麻藥物濃度對(duì)TAP阻滯時(shí)效的影響也不同。故選擇一種合適的局麻藥物濃度已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[6]。目前在臨床常采用0.375%羅哌卡因進(jìn)行阻滯，其具有起效快，阻滯較完善等優(yōu)點(diǎn)，研究報(bào)道應(yīng)用0.250%濃度也可以達(dá)到同樣的阻滯效果[7-8]。本研究觀察兩種不同濃度羅哌卡因經(jīng)TAP阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，旨在為臨床選取合適的局麻藥物濃度進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療提供理論基礎(chǔ)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；②均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦、肝、腎功能障礙或其他重要臟器功能衰竭者；②伴有急性血液系統(tǒng)感染或凝血功能障礙者；③近期應(yīng)用過鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥物治療者。

1.2臨床資料 對(duì)湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院2015年3月—2017年5月就診的擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)742例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)羅哌卡因濃度分為A組(0.375%羅哌卡因)、B組(0.250%羅哌卡因)，每組371例。其中A組男200例，女171例，年齡22～65(36.82±3.58)歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)190例，Ⅱ級(jí)181例；B組男210例，女161例，年齡23～66(37.01±3.62)歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)198例，Ⅱ級(jí)173例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1麻醉方法：均先靜脈推注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖后給予瑞芬太尼和2%丙泊酚注射液進(jìn)行靶控輸注麻醉誘導(dǎo)。當(dāng)瑞芬太尼的血漿濃度達(dá)到2.5 ng/ml、丙泊酚達(dá)到3.0 μg/ml，此時(shí)患者入睡、意識(shí)不清，再靜脈推注0.1 mg/kg維庫溴銨注射液后進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣。在術(shù)中將瑞芬太尼的血漿濃度維持在3 ng/ml左右，丙泊酚維持在2 μg/ml。通過TCI系統(tǒng)的調(diào)節(jié)將術(shù)中血壓控制在基礎(chǔ)血壓的±20%，腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～45 mmHg，手術(shù)進(jìn)程順利。根據(jù)患者術(shù)中情況給予肌松劑。

1.3.2鎮(zhèn)痛方法：所有患者由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師通過肋緣下入路進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯。在超聲引導(dǎo)下通過短軸平面內(nèi)技術(shù)，采用19G貝朗穿刺針由內(nèi)向外在探頭內(nèi)側(cè)緣2 cm處，緩慢抵達(dá)腹直肌和腹橫肌之間的TAP。在確定針尖位置后回抽無血，以0.5 ml/kg計(jì)算羅哌卡因總量，A組緩慢注入0.375%羅哌卡因15 ml，B組緩慢注入0.250%羅哌卡因15 ml，經(jīng)超聲可見在注射時(shí)TAP區(qū)低回聲區(qū)呈逐漸增大的趨勢(shì)。對(duì)側(cè)采取同樣的技術(shù)進(jìn)行阻滯，每例患者每側(cè)各推注15 ml的局麻藥。在手術(shù)結(jié)束前30 min，給予舒芬太尼注射液0.1 μg/kg靜脈緩慢推注，利于增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果且可避免因瑞芬太尼停藥后引起的痛覺敏化反應(yīng)，根據(jù)術(shù)后具體情況給予肌松拮抗劑。等患者完全蘇醒后，將氣管導(dǎo)管拔除，送至麻醉恢復(fù)室以平穩(wěn)過渡。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1疼痛評(píng)估：以轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)間計(jì)為T0、入病房為T1、術(shù)后6 h為T2、術(shù)后12 h為T3、術(shù)后24 h為T4，并采用疼痛強(qiáng)度量表(NRS)對(duì)患者的每個(gè)時(shí)刻疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0分評(píng)為無痛，10分為無法忍受的疼痛。

1.4.2Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為急躁不安，2分為安靜合作，3分為睡覺時(shí)可聽指令，4分為睡眠狀態(tài)可喚醒，5分為呼喚但是反應(yīng)較遲鈍，6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒。2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。比較兩組各時(shí)段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.4.3術(shù)中及術(shù)后情況：比較兩組術(shù)中瑞芬太尼和舒芬太尼的使用劑量及術(shù)后首次應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間(如帕瑞昔布鈉等)和住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、不良反應(yīng)的發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期舒芬太尼用量、術(shù)后首次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組術(shù)中瑞芬太尼用量少于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%

2.2NRS評(píng)分比較 兩組術(shù)后各時(shí)段NRS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組NRS評(píng)分均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(P<0.05)。見表2。

2.3Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組術(shù)后各時(shí)段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后各時(shí)段疼痛強(qiáng)度量表評(píng)分比較分)

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%;T0為轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)間，T1為入病房，T2為術(shù)后6 h, T3為術(shù)后12 h, T4為術(shù)后24 h;與T0比較，aP<0.05;與T1比較，cP<0.05;與T2比較，eP<0.05;與T3比較，gP<0.05

表3 兩組擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后各時(shí)段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

注:A組羅哌卡因濃度為0.375%，B組為0.250%;T0為轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)間，T1為入病房，T2為術(shù)后6 h, T3為術(shù)后12 h, T4為術(shù)后24 h

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組出現(xiàn)惡心25例，皮膚瘙癢22例，嘔吐20例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.06%(67例)。B組出現(xiàn)惡心13例，嘔吐12例，皮膚瘙癢11例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.70%(36例)。A組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于B組(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)異常出血、呼吸暫停等嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)臨床對(duì)癥處理后均能緩解。

3 討論

與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷相對(duì)較小的手術(shù)方式，目前已在臨床廣泛應(yīng)用[9-11]。但是術(shù)后疼痛仍是影響此類患者轉(zhuǎn)歸情況的主要因素，較多患者仍訴術(shù)后存在輕、中度疼痛[12]。其術(shù)后疼痛主要來源于切口疼痛、內(nèi)臟疼痛、右肩部放射痛等。研究報(bào)道，術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最明顯，主要以切口疼痛為主[13-14]。切口疼痛主要是屬于創(chuàng)傷后軀體疼痛，疼痛機(jī)制和熱敏或機(jī)械敏刺激皮膚產(chǎn)生傷害性感覺傳入纖維特性的改變或傷害性刺激引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變相關(guān)[15-16]。為促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，多種鎮(zhèn)痛模式已應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中。而經(jīng)TAP阻滯是一種有效的鎮(zhèn)痛方式，特別是結(jié)合超聲更提高了其有效性和安全性[17]。經(jīng)TAP阻滯常有側(cè)路和肋緣下入路兩種阻滯方式。研究報(bào)道，對(duì)于切口在肚臍以上的腹腔鏡手術(shù)，以肋緣下入路阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，故本研究采用肋緣下入路阻滯[18-19]。但是不同濃度的局麻藥對(duì)于TAP阻滯時(shí)間的影響無統(tǒng)一定論。局麻藥所引起的神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)主要和其吸收入血的濃度相關(guān)[20]。

研究報(bào)道，羅哌卡因安全濃度<3 mg/kg[21]。為增加鎮(zhèn)痛效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、縮短起效時(shí)間，臨床常采用高濃度羅哌卡因經(jīng)TAP阻滯，但其安全性仍有較大爭(zhēng)議[22]。在各區(qū)域麻醉學(xué)領(lǐng)域中，認(rèn)為>0.200%的羅哌卡因即被認(rèn)為是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效濃度[23]。而臨床常采用0.375%的羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其具有阻滯完善、起效快等優(yōu)點(diǎn)，常被應(yīng)用于老年患者中，但是其安全性存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中瑞芬太尼用量少于B組，可能與腹腔鏡膽囊切除術(shù)中較強(qiáng)刺激多為手術(shù)開始前10 min以內(nèi)Trocar置入前后有關(guān)，而不能認(rèn)為其阻滯平面和較高濃度羅派卡因TAP阻滯引起術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)輕，而導(dǎo)致術(shù)中瑞芬太尼用量下降[24-25]，此研究結(jié)果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時(shí)段NRS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者疼痛程度逐漸降低，與既往研究結(jié)果相符[26]。本研究報(bào)道，A組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于B組。提示濃度為0.250%的羅哌卡因安全性高于0.375%羅哌卡因。研究報(bào)道，2.5、3.0 mg/kg的羅哌卡因均能引起患者神經(jīng)毒性，但是經(jīng)TAP阻滯羅哌卡因最低有效濃度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[27]。

綜上所述，0.375%和0.250%羅哌卡因均有明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但0.250%羅哌卡因不良反應(yīng)發(fā)生率較低，為提高經(jīng)TAP阻滯的安全性，建議應(yīng)用低濃度的羅哌卡因，但是本研究中只采用了兩種劑量，至于哪種劑量是最佳的羅哌卡因TAP阻滯鎮(zhèn)痛劑量，還需臨床進(jìn)一步研究探討。

[1] 白潔,孟瑋,黃生輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對(duì)照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2017,39(7):696-700.

[2] 張海罡,劉偉.地塞米松復(fù)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(4):432-434.

[3] 蘭軍良，董曉勇，暢文玲，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的診治分析[J].中國普通外科雜志，2017，26(8)：1076-1078，1080.

[4] 郭飛,宋杰.雙側(cè)腹橫肌平面羅哌卡因阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后呼吸功能和疼痛的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(13):1496-1498.

[5] 殷文淵,王苑,沈莉麗,等.腹橫筋膜阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(6):886-889.

[6] 劉松彬,薛慶生,張基,等.雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合雙側(cè)腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(6):550-554.

[7] 彭建國.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,33(4):526-530.

[8] 沈麗莉,王苑,王華嬰,等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性[J].上海醫(yī)學(xué),2016,35(10):579-583.

[9] Reihanak T, Saeed A, Elham M. The effect of oral tizanidine on postoperative pain relief after elective laparoscopic cholecystectomy[J].Advanced Biomedical Research, 2016,5(1):19.

[10] 陳利海,斯妍娜,韓流,等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮在日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(10):945-948.

[11] 茹荷燕，殷文勝，莊仕華.超高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,24(5):382-383.

[12] 蘭飛,王天龍.右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對(duì)經(jīng)腹子宮全切術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)[J].北京醫(yī)學(xué),2016,38(1):39-42.

[13] 張海龍,趙麗琴.羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹腔內(nèi)噴灑對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(7):442-444.

[14] 鐘宇,王澤芬.右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因阻滯在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,41(8):1029-1032.

[15] 周橋靈,徐楓,李露君,等.不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(24):4108-4110.

[16] 崔超,劉桂秀,趙玉杰.右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(9):104-106.

[17] 胡益挺,洪春英,方哲平,等.羅哌卡因局部浸潤(rùn)法改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(6):511-513.

[18] 王有財(cái),任瑩坤,王松濤,等.經(jīng)彩超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)聯(lián)合羅哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(5):858-859.

[19] Brynelson S. Pharmacological Interventions for Prevention or Treatment of Postoperative Pain in People Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy[J].J Perianesth Nurs, 2016,31(3):257-259.

[20] 曲歌,崔旭蕾,桑諾爾,等.超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯對(duì)腹腔鏡腎輸尿管切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對(duì)照雙盲研究[J].北京醫(yī)學(xué),2016,38(3):222-225.

[21] 成毅,劉晶宇,楊龍俊.順式阿曲庫銨和阿曲庫銨用于全麻氣管插管腹腔鏡膽囊切除術(shù)中效果比較[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,38(1):104-107.

[22] 翟明玉,李娟,谷海,等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對(duì)親屬活體腎移植供腎患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(5):441-444.

[23] 徐璟,安潔,徐銘軍,等.地塞米松對(duì)羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國醫(yī)刊,2016,51(8):27-30.

[24] 劉曉華,王燕,李立新.羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后橫紋肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的效果分析[J].中國綜合臨床,2016,32(6):548-551.

[25] 劉煒,李紅彬,張海靜.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2017,21(1):47-49.

[26] Khurana S, Garg K, Grewal A,etal. A comparative study on postoperative pain relief in laparoscopic cholecystectomy: Intraperitoneal bupivacaine versus combination of bupivacaine and buprenorphine[J].Anesthesia Essays Researches, 2016,10(1):23-28.

[27] 錢偉.羅哌卡因切口鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)快速康復(fù)外科中的應(yīng)用觀察[J].肝膽外科雜志,2016,24(3):211-213.