石 奎，柏雪燕，張艷玲，首華云

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative conitive dysfunction， POCD)是較常見(jiàn)的手術(shù)麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在臨床主要表現(xiàn)為思維、感知、記憶、認(rèn)知等多方面功能的損害，其治療較復(fù)雜，若不及時(shí)干預(yù)治療可進(jìn)一步發(fā)展為癡呆，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)展，其發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)[3-4]。研究報(bào)道，老年骨科患者POCD的發(fā)生率可高達(dá)50%，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與感染、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前認(rèn)知等相關(guān)，近年來(lái)隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周炎性反應(yīng)是引起POCD發(fā)生的可能機(jī)制之一[5]。右美托咪定為α2受體激動(dòng)劑，除具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)阻滯作用外，還有保護(hù)神經(jīng)、抑制促炎細(xì)胞因子分泌的作用[6-7]。本研究探討右美托咪定對(duì)老年骨折患者術(shù)后POCD的影響及作用機(jī)制，旨在為降低老年骨折患者術(shù)后POCD的發(fā)生提供理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對(duì)漢中市中醫(yī)醫(yī)院2015年2月—2017年6月收治的老年骨折180例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均≥60歲；②所有患者意識(shí)均正常,能清楚地閱讀和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期應(yīng)用過(guò)對(duì)神經(jīng)功能有影響的藥物者如鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等;②合并嚴(yán)重的凝血功能障礙者；③伴有嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者；④?chē)g(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者如大出血、嚴(yán)重感染等。根據(jù)麻醉方法分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。觀察組男54例，女36例，年齡65～80(68.45±3.78)歲，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)40例，手術(shù)方式：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，股骨粗隆間切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)28例，股骨頸骨折閉合術(shù)20例，其他10例。對(duì)照組男55例，女35例，年齡66～79(67.38±3.63)歲，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)52例，Ⅲ級(jí)38例，骨折手術(shù)：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，股骨粗隆間切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)29例，股骨頸骨折閉合術(shù)19例，其他12例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均給予常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧。通過(guò)多功能監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的血氧飽和度(SpO2)、呼吸、心率、無(wú)創(chuàng)血壓或有創(chuàng)血壓等基本生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。均采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，將患肢放在上，于腰椎的第3～4間隙進(jìn)行穿刺，采用生理鹽水2 ml加0.75%布比卡因1 ml配制成0.25%的布比卡因，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.25%布比卡因2.0 ml,麻醉平面控制在T10以下，常規(guī)麻醉維持。觀察組麻醉前從靜脈泵入4 μg/ml鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248),10～15 min泵注完，以0.3～0.6 μg/(kg·h)速度泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min，必要時(shí)泵注速度根據(jù)患者的生命體征變化進(jìn)行調(diào)整。對(duì)照組在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)給予泵注等量生理鹽水。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)分別在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。量表具體包括語(yǔ)言理解、時(shí)間定向、記憶和計(jì)算、地點(diǎn)定向等方面，總分值為30分，其中評(píng)分<24分表明存在認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)較術(shù)前下降≥2分評(píng)為認(rèn)知功能降低。

1.3.2血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量檢測(cè)：在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d分別抽取5 ml靜脈血，高速離心，放入冷藏室待測(cè)。血清IL-6、TNF-α含量均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年骨折術(shù)中情況比較

注：觀察組麻醉前靜脈泵入鹽酸右美托咪定，對(duì)照組給予等量生理鹽水

2.2MMSE評(píng)分 兩組術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)(P>0.05)，術(shù)后1、3 d MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年骨折手術(shù)前后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表評(píng)分比較分)

注：觀察組麻醉前靜脈泵入鹽酸右美托咪定，對(duì)照組給予等量生理鹽水；與術(shù)前比較，aP<0.05

2.3術(shù)后認(rèn)知功能 觀察組術(shù)后1、3 d認(rèn)知功能降低發(fā)生率均低于對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后3 d認(rèn)知功能降低發(fā)生率高于術(shù)后1 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1、3 d認(rèn)知功能降低發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4IL-6、TNF-α水平比較 兩組術(shù)前IL-6、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d兩組IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前升高，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表3 兩組老年骨折術(shù)后認(rèn)知功能降低發(fā)生情況

注:觀察組麻醉前給予鹽酸右美托咪定，對(duì)照組給予等量生理鹽水；與術(shù)后1 d比較，aP<0.05;與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組肝腎功能、血尿便生化檢查均未見(jiàn)異常。觀察組發(fā)生頭暈2例(2.22%)，對(duì)照組發(fā)生頭暈1例(1.11%)，均未發(fā)生呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.339，P=0.560)。

表4 兩組老年骨折患者手術(shù)前后IL-6、TNF-α水平比較

注：觀察組麻醉前靜脈泵入鹽酸右美托咪定，對(duì)照組給予等量生理鹽水；IL-6為白介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與術(shù)前比較，aP<0.05

3 討論

POCD是指患者進(jìn)行麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的定向力、記憶力、抽象思維障礙且伴有認(rèn)知能力、社交能力等功能的下降。其多發(fā)于>60歲患者，研究報(bào)道，術(shù)后7 d,<70歲老年患者POCD發(fā)生率約為23%，>70歲約為30%;術(shù)后3個(gè)月,>70歲老年患者發(fā)生率約15%[8-9]。目前公認(rèn)為年齡、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷、文化水平等均是POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。目前POCD發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能是多種病因相互作用而導(dǎo)致[12]。隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)參與了術(shù)后POCD的發(fā)生[13]?？赡芘c中樞神經(jīng)系統(tǒng)可直接或間接的受外周炎性因子影響，其可結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小膠質(zhì)細(xì)胞受體，還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及神經(jīng)炎性反應(yīng)有關(guān)[14-15]。盡管現(xiàn)在手術(shù)無(wú)菌方面做得很好，但是手術(shù)創(chuàng)傷還是可導(dǎo)致穩(wěn)定的炎性反應(yīng)失調(diào)，加之老年患者機(jī)體免疫能力降低，骨科手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而可引起POCD[16]。

研究報(bào)道，神經(jīng)遞質(zhì)釋放、腦組織病理學(xué)與氧化應(yīng)激密切相關(guān)，從而可發(fā)生認(rèn)知障礙。手術(shù)創(chuàng)傷可引起IL-6、TNF-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎性因子水平上升，而這些炎性因子可對(duì)血腦屏障造成破壞，誘使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移到大腦，從而進(jìn)一步對(duì)神經(jīng)元、神經(jīng)突觸造成破壞而引起POCD的發(fā)生[17-18]。既往研究報(bào)道，機(jī)體中注射IL-6后，可導(dǎo)致睡眠障礙及認(rèn)知能力降低[19]。右美托咪定是一種新型的選擇性α2受體激動(dòng)劑，除鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感阻滯作用外，還可保護(hù)神經(jīng)、抗感染[20]。國(guó)外既往研究報(bào)道，在老年腹部手術(shù)患者中應(yīng)用右美托咪定可減少昏迷、精神錯(cuò)亂、定向障礙等神經(jīng)癥狀的發(fā)生[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3 d MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1、3 d認(rèn)知功能降低發(fā)生率均低于對(duì)照組。與方梅等[22]研究報(bào)道結(jié)果一致。

既往有研究報(bào)道，在全身麻醉手術(shù)中右美托咪定輔助可增加麻醉過(guò)程中的穩(wěn)定性，降低手術(shù)應(yīng)激、拔管等引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)[23-24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3 d IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示右美托咪定具有抗炎的作用。也有研究證明，右美托咪定可維持自然非動(dòng)眼睡眠及良好的喚醒能力、定向能力，還可降低譫妄的發(fā)生率[25]。

綜上所述，在老年骨折患者手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可減少患者POCD的發(fā)生，其作用機(jī)制可能和抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。

[1] 張錦華,仲吉英,楊承祥.右美托咪定對(duì)老年食管癌術(shù)中單肺通氣患者手術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(11):1750-1753.

[2] 尹彥玲,馬亞群,馬麗.烏司他丁聯(lián)合右美托咪定對(duì)腹腔鏡下老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(9):1842-1845.

[3] 呂潔,陳慶,嵇家燕,等.右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(23):2842-2843.

[4] 徐丹,金亮,張明敏,等.七氟烷復(fù)合右美托咪定對(duì)高齡患者開(kāi)胸術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(9):1415-1420.

[5] 金鑫,金超,周艷瑾.右美托咪定對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙及圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].中國(guó)藥房,2016,27(2):242-245.

[6] 肖劍,羅星燎,李文昌,等.不同濃度右美托咪定對(duì)全身麻醉下胸腰椎體手術(shù)老年患者免疫與認(rèn)知功能障礙的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(6):775-778.

[7] 高文蔚，陳榕，劉戀,等.右美托咪定對(duì)老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的Meta分析[J].海南醫(yī)學(xué),2016,35(8):376-378.

[8] 楊彪,王冬婷,張瑗,等.右美托咪定對(duì)腰麻下老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,25(8):570-573.

[9] 謝屹紅，沈社良，錢(qián)江，等.右美托咪定對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(4):391-396.

[10] 胡建剛,周天林,姜博,等.右美托咪定術(shù)中輸注對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].上海醫(yī)學(xué),2015,38(2):119-123.

[11] 李麗偉,方申,艾艷秋,等.右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙及血漿皮質(zhì)醇濃度的影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(11):47-49.

[12] 孫俊枝,解雅英,辛學(xué)東,等.右美托咪定對(duì)老年胸科手術(shù)患者腦氧飽和度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2017, 26(14):1580-1581.

[13] 李鴻志.右美托咪定對(duì)老年胸科手術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(5):161-163.

[14] 張曙報(bào),梅玫,呂文艷,等.右美托咪定對(duì)老年脊柱手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2017,15(2):249-251.

[15] 廖英,張麗.右美托咪定對(duì)全身麻醉老年患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及早期認(rèn)知功能的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2017,23(1):19-22.

[16] 陳杰華,馬海燕.維持劑量右美托咪定對(duì)行腹部手術(shù)的老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,29(1):100-103.

[17] Kim J， Shim J K， Song J W，etal. Postoperative Cognitive Dysfunction and the Change of Regional Cerebral Oxygen Saturation in Elderly Patients Undergoing Spinal Surgery[J].Anesth Analg, 2016,123(2):436-444.

[18] 王文偉,周春蓮,葉克平,等.右美托咪定對(duì)老年腹部手術(shù)患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(13):1073-1076.

[19] 馮燕玲,楊小磊,錢(qián)曉敏,等.不同劑量右美托咪定對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能及炎癥因子的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,53(11):1499-1503.

[20] 彭星,段瑞單,蒼成友.全身麻醉輸注右美托咪定對(duì)老年患者骨科手術(shù)后的氧化應(yīng)激和認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2016,36(1):150-151.

[21] 吳兆琦.右美托咪定與丙泊酚對(duì)老年患者POCD發(fā)生率的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2017,17(1):66-68.

[22] 方梅，努爾波拉提·加列力汗，糕海成，等.右美托咪定對(duì)老年患者全髖置換術(shù)后早期人之功能的影響[J].臨床麻醉雜志，2012,28(12)：1175-1177.

[23] 宋鶯春,陸淑蕊,李玉軍,等.右美托咪定對(duì)老年患者腰椎術(shù)全麻鎮(zhèn)痛及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)藥房,2016,27(11):1521-1523.

[24] 朱波,劉慶.右美托咪定與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2015,41(1):176-178.

[25] 王羲鳳,華福洲,劉偉成,等.不同劑量右美托咪定對(duì)老年脊柱手術(shù)患者免疫功能及認(rèn)知功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,53(2):308-310.