方向陽(yáng)，陳清，陸玫，孫倩美

衰弱是衰老過程中普遍存在的現(xiàn)象，已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題之一，其最核心的特點(diǎn)是多個(gè)生理系統(tǒng)功能儲(chǔ)備的下降。衰弱概念的引入，可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問題和醫(yī)療需求［1］。隨著人口老齡化，老年人認(rèn)知功能情況得到普遍關(guān)注。目前，社區(qū)人群衰弱與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究較少。本研究旨在探討社區(qū)老年人衰弱與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，為老年人認(rèn)知功能障礙的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）能夠正常溝通，并能完成身體評(píng)估測(cè)試；（3）同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臥床、阿爾茨海默病患者；（2）預(yù)期生存期不足1年（如晚期腫瘤）患者；（3）交流有困難患者（如嚴(yán)重聽力障礙）。

2015年6—12月，采用電話聯(lián)系招募的方式，選取北京市朝陽(yáng)區(qū)三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理系統(tǒng)中符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)老年人168例為研究對(duì)象。調(diào)查對(duì)象對(duì)本研究目的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組成員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員采用問答式進(jìn)行問卷調(diào)查。采用一般情況調(diào)查表收集老年人臨床資料，包括受教育年限、吸煙、飲酒、患?。ü谛牟　⑿墓δ懿蝗?、高血壓、腦卒中、高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、惡性腫瘤、貧血、消化性潰瘍）及用藥情況。使用≥5種藥物定義為多重用藥。

采用微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表（MNA-SF）評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，該量表包含7個(gè)條目，共14分；12～14分表示營(yíng)養(yǎng)正常，8～11分表示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分表示營(yíng)養(yǎng)不良。

采用加拿大健康與老化研究臨床衰弱量表（CFS）［1］進(jìn)行衰弱評(píng)估，其中1分表示非常健康，在同齡者中表現(xiàn)為健康狀況最好；2分表示健康，即無(wú)活動(dòng)性疾病，但健康程度略遜于非常健康；3分表示健康，但伴有需治療的疾病；4分表示亞健康，即無(wú)明顯依賴，但常抱怨“行動(dòng)變慢”或有疾病癥狀；5分表示輕度衰弱，工具性日常生活能力（IADL）部分依賴；6分表示中度衰弱，日常生活能力（ADL）和IADL均有依賴；7分表示重度衰弱，ADL完全依賴，或疾病終末期。CFS評(píng)分≥5分為衰弱。

采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估老年人認(rèn)知情況，總分30分，>24分為認(rèn)知功能正常，≤23分為認(rèn)知功能障礙［2］。據(jù)此將老年人分為認(rèn)知功能正常組（106例）和認(rèn)知功能障礙組（62例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析社區(qū)老年人認(rèn)知功能障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組性別、BMI、吸煙、飲酒、心功能不全、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、惡性腫瘤、貧血、消化性潰瘍檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組年齡、受教育年限、冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病檢出率、多重用藥比例及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 弱狀況 本研究共發(fā)現(xiàn)衰弱老年人41例，其中，認(rèn)知功能正常組18例（17.0%），認(rèn)知功能障礙組23例（37.1%）。認(rèn)知功能障礙組衰弱檢出率高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.580，P=0.003）。

表1 認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the normal cognitive function group and cognitive impairment group

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙為因變量，以年齡、受教育年限、冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、衰弱為自變量行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，高齡、較低的受教育年限、高血壓、腦卒中、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)不良及衰弱是老年人認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

衰弱及認(rèn)知功能均與老年人的生活質(zhì)量密切相關(guān)，得到越來(lái)越多的重視。本研究通過對(duì)社區(qū)老年人展開調(diào)查，顯示認(rèn)知功能受到年齡等多種因素影響，其中衰弱是認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素之一。

年齡是認(rèn)知功能障礙的重要影響因素。老年人腦組織逐漸萎縮，導(dǎo)致認(rèn)知功能隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)。PELTZ等［3］對(duì)420例年齡≥90歲的非阿爾茨海默病老年人調(diào)查顯示，其認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)34.0%。本研究顯示，認(rèn)知功能障礙組年齡高于認(rèn)知功能正常組，且多因素Logistic回歸分析亦顯示75～84歲老年人較65～74歲認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加2.194倍，≥85歲老年人認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加7.351倍。

MACUCO等［4］認(rèn)為教育水平與認(rèn)知功能有關(guān)，教育水平高者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降。KANG等［5］研究顯示，與認(rèn)知功能正常者比較，認(rèn)知功能障礙者有更高的年齡和更低的教育水平。本研究亦顯示，認(rèn)知功能障礙組受教育年限少于認(rèn)知功能正常組，接受≥10年教育經(jīng)歷能夠降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心腦血管疾病（高血壓、腦卒中）與認(rèn)知功能障礙相關(guān)。OTTENS等［6］研究納入102例冠心病患者和48例對(duì)照者，多因素Logistic回歸分析顯示，冠心病是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在一項(xiàng)橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙在高血壓患者中更為常見，主要表現(xiàn)在語(yǔ)言、視空間、記憶等方面，并且與高血壓嚴(yán)重程度有關(guān)［7］。腦卒中會(huì)影響認(rèn)知功能［8］，腦卒中后認(rèn)知功能損害更多表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，與患者病死率增加及生活質(zhì)量下降有關(guān)［9-10］。相關(guān)研究顯示，腦卒中、高血壓增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制包括動(dòng)脈粥樣硬化、微循環(huán)障礙、內(nèi)皮功能障礙、腦白質(zhì)損害等［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙組冠心病、高血壓、腦卒中檢出率高于認(rèn)知功能正常組，且多因素Logistic回歸分析亦顯示認(rèn)知功能障礙與高血壓、腦卒中有關(guān)。

表2 社區(qū)老年人認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值Table 2 Assignments of multivariate Logistic regression on the influencing factors for cognitive impairment in community-dwelling elderly people

表3 老年人認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors for cognitive impairment in community-dwelling elderly people

認(rèn)知功能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。ZOGHBI等［12］研究顯示，認(rèn)知功能障礙組營(yíng)養(yǎng)不良比例（17.2%）高于認(rèn)知功能正常組（7.5%），老年?duì)I養(yǎng)不良患者M(jìn)MSE評(píng)分為（20.21±4.61）分，低于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者的（22.61±4.25）分及營(yíng)養(yǎng)正常者的（24.37±3.63）分，且MMSE評(píng)分與MNA-SF評(píng)分呈正相關(guān)；同時(shí)，多因素Logistic回歸分析顯示老年人認(rèn)知功能障礙與營(yíng)養(yǎng)不良、教育水平低有關(guān)。本研究結(jié)果與之相似。有研究顯示，飲食可通過調(diào)整神經(jīng)傳遞途徑、突觸傳遞、膜流動(dòng)性與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑影響大腦活動(dòng)［13-14］。大腦因其高代謝負(fù)荷對(duì)氧化損傷高度敏感，抗氧化食物可能對(duì)神經(jīng)功能有積極影響。大腦消耗大量能量，絕大多數(shù)神經(jīng)元所消耗的能量是由血液供應(yīng)的葡萄糖提供。因此，從食物到神經(jīng)元的能量傳遞是大腦功能控制的基礎(chǔ)。

認(rèn)知功能與衰弱相關(guān)。對(duì)西班牙628例75歲以上社區(qū)人群的調(diào)查顯示，衰弱人群中認(rèn)知功能障礙檢出率為20%，健康人群認(rèn)知功能障礙檢出率為5.3%［15］。也有橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，隨衰弱程度的增加，認(rèn)知功能下降［11,16］。對(duì)老年患者分別進(jìn)行1年及4年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，衰弱組較健康組認(rèn)知功能明顯下降，認(rèn)為軀體衰弱與認(rèn)知功能障礙有關(guān)［17-18］。本研究顯示，認(rèn)知功能正常組衰弱檢出率為17.0%，低于認(rèn)知功能障礙組的37.1%，且多因素Logistic回歸分析在校正年齡、受教育年限、冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素后仍顯示認(rèn)知功能障礙與衰弱相關(guān)，衰弱較非衰弱患者認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加2.519倍。認(rèn)知功能障礙與衰弱相關(guān)，其機(jī)制可能包括以下方面［19］：（1）激素：睪酮對(duì)認(rèn)知功能有保護(hù)作用，隨年齡增加，睪酮水平下降，則對(duì)認(rèn)知功能保護(hù)作用下降，且睪酮水平下降引起肌肉質(zhì)量下降，從而引發(fā)衰弱；胰島素抵抗也被發(fā)現(xiàn)與衰弱、認(rèn)知功能障礙有關(guān)［20］。（2）營(yíng)養(yǎng)因素：營(yíng)養(yǎng)與衰弱、認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，研究顯示，地中海飲食可減少衰弱的發(fā)生，改善認(rèn)知功能［21］。NOURHASHEMI等［22］對(duì)老年女性患者研究發(fā)現(xiàn)，患有肌肉減少癥和脂肪含量低的患者有更高的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。這有利于用營(yíng)養(yǎng)的機(jī)制解釋軀體衰弱與認(rèn)知功能的關(guān)系，如果老年人沒有攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致肌肉和脂肪含量減少，導(dǎo)致軀體衰弱。（3）慢性炎癥：慢性炎癥與衰弱發(fā)生、認(rèn)知功能下降相關(guān)。應(yīng)激反應(yīng)可增加促炎細(xì)胞因子表達(dá)，疾病引起的炎性反應(yīng)會(huì)增加白介素1和腫瘤壞死因子水平,老化的進(jìn)程可以增加白介素6水平［23］。這些細(xì)胞因子可促進(jìn)分解代謝反應(yīng)，使肌肉減少，導(dǎo)致衰弱［24-25］。此外，中樞促炎細(xì)胞因子可引起神經(jīng)毒性，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［26］。因此推測(cè)，炎性反應(yīng)可能通過減少肌肉含量和增加中樞細(xì)胞因子水平導(dǎo)致身體衰弱及認(rèn)知功能障礙。（4）心血管危險(xiǎn)因素：小血管病變可能影響骨骼肌血流供應(yīng)，導(dǎo)致肌肉減少癥、肌肉力量減弱，引起衰弱［27］；另外，心血管危險(xiǎn)因素對(duì)于認(rèn)知功能下降及阿爾茨海默病的進(jìn)展具有重要作用［28］。（5）精神因素：如抑郁是衰弱的危險(xiǎn)因素［29］，而抑郁也可影響認(rèn)知功能［30］。

綜上所述，認(rèn)知功能障礙的社區(qū)老年人衰弱患病率升高，衰弱是社區(qū)老年人認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)老年人衰弱的早期篩查，采取綜合干預(yù)措施，以改善社區(qū)老年人認(rèn)知功能，降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。本研究采用電話招募調(diào)查對(duì)象，可能低估衰弱、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率；另外，因樣本量有限，本研究未能進(jìn)一步分析衰弱程度與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，有待今后增加樣本量更加完善相關(guān)內(nèi)容。

作者貢獻(xiàn)：方向陽(yáng)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，并撰寫論文；方向陽(yáng)、陳清、陸玫進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；孫倩美進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

［1］ROCKWOOD K，SONG X，MACKNIGHT C，et al.A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people ［J］.CMAJ，2005，173（5）：489-495.DOI：10.1503/cmaj.050051.

［2］NG T P，NITI M，CHIAM P C，et al.Ethnic and educational differences in cognitive test performance on mini-mental state examination in Asians［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2007，15（2）：130-139.DOI：10.1097/01.JGP.0000235710.17450.9a.

［3］PELTZ C B，CORRADA M M，BERLAU D J，et al.Cognitive impairment in nondemented oldest-old：prevalence and relationship to cardiovascular risk factors［J］.Alzheimers Dement，2012，8（2）：87-94.DOI：10.1016/j.jalz.2011.02.008.

［4］MACUCO C R，BATISTONI S S，LOPES A，et al.Mini-Mental State Examination performance in frail，pre-frail，and nonfrail community dwelling older adults in Ermelino Matarazzo，S?o Paulo，Brazil［J］.Int Psychogeriatr，2012，24（11）：1725-1731.DOI：10.1017/S1041610212000907.

［5］KANG J Y，KIM C H，SUNG E J，et al.The association between frailty and cognition in elderly women［J］.Korean J Fam Med，2016，37（3）：164-170.DOI：10.4082/kjfm.2016.37.3.164.

［6］OTTENS T H，HENDRIKSE J，NATHOE H M，et al.Brain volume and cognitive function in patients with revascularized coronary artery disease［J］.Int J Cardiol，2017，230：80-84.DOI：10.1016/j.ijcard.2016.12.079.

［7］MUELA H C，COSTA-HONG V A，YASSUDA M S，et al.Hypertension severity is associated with impaired cognitive performance［J］.J Am Heart Assoc，2017，6（1）：e004579.DOI：10.1161/JAHA.116.004579.

［8］PENDLEBURY S T，ROTHWELL P M.Prevalence，incidence，and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia：a systematic review and meta-analysis［J］.Lancet Neurol，2009，8（11）：1006-1018.DOI：10.1016/S1474-4422（09）70236-4.

［9］NYS G，VAN ZANDVOORT M，DE KORT P，et al.The prognostic value of domain-specific cognitive abilities in acute first-ever stroke［J］.Neurology，2005，64（5）：821-827.DOI：10.1212/01.WNL.0000152984.28420.5A.

［10］WIBERG B，KILANDER L，SUNDSTROM J，et al.The relationship between executive dysfunction and post-stroke mortality：a population-based cohort study［J］.BMJ，2012，2（3）：e000458.DOI：10.1136/bmjopen-2011-000458.

［11］DURON E，HANON O.Hypertension，cognitive decline and dementia［J］.Arch Cardiovasc Dis，2008，101（3）：181-189.

［12］ZOGHBI M E，BOULOS C，AMAL A H，et al.Association between cognitive function and nutritional status in elderly：a crosssectional study in three institutions of Beirut-Lebanon［J］.Geriatric Mental Health Care，2013，1（4）：73-81.

［13］GóMEZ-PINILLA F.Brain foods：the effects of nutrients on brain function［J］.Nat Rev Neurosci，2008，9（7）：568-578.DOI：10.1038/nrn2421.

［14］HSU C C，WAHLQVIST M L，LEE M S，et al.Incidence of dementia is increased in type 2 diabetes and reduced by the use of sulfonylureas and metformin［J］.J Alzheimers Dis，2011，24（3）：485-493.DOI：10.3233/JAD-2011-101524.

［15］JüRSCHIK P，NUNIN C，BOTIGUé T，et al.Prevalence of frailty and factors associated with frailty in the elderly population of Lleida，Spain：the FRALLE survey［J］.Arch Gerontol Geriatr，2012，55（3）：625-631.DOI：10.1016/j.archger.2012.07.002.

［16］KIM S，PARK J L，HWANG H S，et al.Correlation between frailty and cognitive function in non-demented community dwelling older Koreans［J］.Korean J Fam Med，2014，35（6）：309-320.DOI：10.4082/kjfm.2014.35.6.309.

［17］AUYEUNG T W，LEE J S，KWOK T，et al.Physical frailty predicts future cognitive decline：a four-year prospective study in 2737 cognitively normal older adults［J］.J Nutr Health Aging，2011，15（8）：690-694.

［18］SHIM E Y，MA S H，HONG S H，et al.Correlation between frailty level and adverse health-related outcomes of community-dwelling elderly，one year retrospective study［J］.Korean J Fam Med，2011，32（4）：249-256.DOI：10.4082/kjfm.2011.32.4.249.

［19］ROBERTSON D A，SAVVA G M，KENNY R A.Frailty and cognitive impairment—a review of the evidence and causal mechanisms［J］.Ageing Res Rev，2013，12（4）：840-851.DOI：10.1016/j.arr.2013.06.004.

［20］ABBATECOLA A M，F(xiàn)ERRUCCI L，MARFELLA R，et al.Insulin resistance and cognitive decline may be common soil for frailty syndrome［J］.Arch Intern Med，2007，167（19）：2145-2146.DOI：10.1001/archinte.167.19.2145-b.

［21］MULERO J，ZAFRILLA P，MARTINEZ-CACHA A.Oxidative stress，frailty and cognitive decline［J］.J Nutr Health Aging，2011，15（9）：756-760.

［22］NOURHASHEMI F，ANDRIEU S，GILLETTE-GUYONNET S，et al.Is there a relationship between fat-free soft tissue mass and low cognitive function?Results from a study of 7，105 women［J］.J Am Geriatr Soc，2002，50（11）：1796-1801.

［23］ALBANI D，BATELLI S，POLITO L，et al.Interleukin-6 plasma level increases with age in an Italian elderly population （“the Treviso Longeva”-Trelong-study） with a sex-specific contribution of rs1800795 polymorphism［J］.Age （Dordr） ，2009，31（2）：155-162.DOI：10.1007/s11357-009-9092-5.

［24］ROUBENOFF R，ROUBENOFF R A，CANNON J G，et al.Rheumatoid cachexia：cytokine-driven hyperme?tabolism accompanying reduced body cell mass in chronic inflammation［J］.J Clin Invest ，1994，93（6）：2379-2386.DOI：10.1172/JCI117244.

［25］ERSHLER W B，KELLER E T.Age-associated increased interleukin-6 gene expression，late-life diseases，and frailty［J］.Annu Rev Med，2000，51：245-270.DOI：10.1146/annurev.med.51.1.245.

［26］BANKS W A，F(xiàn)ARR S A，MORLEY J E.Entry of blood-borne cytokines into the central nervous system：effects on cognitive processes［J］.Neuroimmunomodulation ，2002-2003，10（6）：319-327.

［27］STRANDBERG T E，PITK?L? K H，TILVIS R S，et al.Geriatric syndromes-vascular disorders?［J］.Ann Med，2013，45（3）：265-273.DOI：10.3109/07853890.2012.727022.

［28］DE LA TORRE J C.The vascular hypothesis of Alzheimer's disease：bench to bed-side and beyond［J］.Neurodegener Dis，2010，7（1/2/3）：116-121.DOI：10.1159/000285520.

［29］MEZUK B，EDWARDS L，LOHMAN M，et al.Depression and frailty in later life：a synthetic review［J］.Int J Geriatr Psychiatry，2012，27（9）：879-892.DOI：10.1002/gps.2807.

［30］LEE R S，HERMENS D F，PORTER M A，et al.A meta-analysis of cognitive deficits in first-episode major depressive disorder［J］.J Affect Disord，2012，140（2）：113-124.DOI：10.1016/j.jad.2011.10.023.