寧麗娜,尚進(jìn),趙繼芳,竇艷娜,肖靜,劉棟,程根陽(yáng),趙占正*

當(dāng)前，慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升，已成為世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題之一［1］。腎臟替代治療是終末期腎臟病（ESRD）患者維持生命的主要方法。腹膜透析（PD）在20世紀(jì)60年代首次引入腎臟替代治療，全球11%的腎臟替代治療患者接受PD［2］。與血液透析相比，PD有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，如操作簡(jiǎn)便、較高的早期生存率、良好的殘腎功能保護(hù)作用等，是ESRD患者主要的腎臟替代治療方式之一［3］。PD并發(fā)癥如腹膜炎等仍是導(dǎo)致技術(shù)失敗和患者死亡的重要原因［4-6］。有研究表明，患者在PD置管術(shù)后的3～6個(gè)月發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。本研究旨在探討行PD治療的ESRD患者首次發(fā)生腹膜炎的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防PD患者腹膜炎的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013—2015年于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院接受PD置管術(shù)并開始維持性PD的213例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）在本院行PD置管術(shù)，患者及其看護(hù)于置管后接受標(biāo)準(zhǔn)化PD操作培訓(xùn)，應(yīng)用進(jìn)口腹膜透析液（1.5%、2.5%低鈣腹膜透析液，Baxter公司）；（3）在開始PD后的6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)及透析充分性測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）置管前進(jìn)行血液透析治療；（2）急性腎衰竭或藥物中毒。本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙狀態(tài)、有無(wú)高血壓和糖尿病、開始PD時(shí)血清清蛋白水平，以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能。

以患者接受PD置管術(shù)并開始維持性PD為隨訪起點(diǎn)，結(jié)局事件為首次發(fā)生腹膜炎，隨訪至患者轉(zhuǎn)為血液透析、腎移植、死亡或研究終點(diǎn)（2015-12-31）。參照2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）指南，至少符合以下2項(xiàng)者可診斷為PD相關(guān)性腹膜炎：（1）有腹膜炎的癥狀和體征，如腹痛、透出液渾濁、伴或不伴發(fā)熱；（2）透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，其中多核細(xì)胞>50%；（3）透出液涂片或培養(yǎng)有病原體［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示；采用Kaplan-Meier法繪制ESRD患者首次發(fā)生腹膜炎的生存曲線，以Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析ESRD患者首次發(fā)生腹膜炎的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 213例患者中男139例（65.3%），女74例（34.7%）；年齡（48.5±14.8）歲；體質(zhì)指數(shù)（22.9±3.0）kg/m2；目前吸煙或既往吸煙97例（45.5%），從不吸煙116例（54.5%）；高血壓128例（60.1%）；糖尿病88例（41.3%）；血清清蛋白（34.1±7.3） g/L；腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能為低轉(zhuǎn)運(yùn)14例（6.6%），低平均轉(zhuǎn)運(yùn)54例（25.4%），高平均轉(zhuǎn)運(yùn)89例（41.8%），高轉(zhuǎn)運(yùn)56例（26.2%）；隨訪結(jié)局為繼續(xù)PD 87例（40.9%），首次發(fā)生腹膜炎76例（35.7%），轉(zhuǎn)為血液透析26例（12.2%），腎移植8例（3.8%），死亡16例（7.4%）。2.2 單因素分析 單因素Log-rank分析顯示，有無(wú)高血壓、糖尿病及不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的患者首次發(fā)生腹膜炎的生存曲線比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙狀態(tài)、血清清蛋白水平的患者首次發(fā)生腹膜炎的生存曲線比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1、圖1～4）。

表1 接受PD的ESRD患者首次發(fā)生腹膜炎影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of influencing factors on peritonitis in end-stage renal dialysis patients receiving PD

圖1 不同性別患者首次發(fā)生腹膜炎的生存曲線Figure 1 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different gender

圖2 不同體質(zhì)指數(shù)患者首次發(fā)生腹膜炎的生存曲線Figure 2 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different BMI

圖3 不同吸煙狀態(tài)患者首次發(fā)生腹膜炎的生存曲線Figure 3 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different smoking status.

圖4 不同血清清蛋白水平患者首次發(fā)生腹膜炎的生存曲線Figure 4 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different serum albumin level

2.3 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析 以性別（賦值：女=1，男=2）、體質(zhì)指數(shù)（賦值：≤24.9 kg/m2=1，>24.9 kg/m2=2）、吸煙狀態(tài)（賦值：從不吸煙=1，目前吸煙或既往吸煙=2）、血清清蛋白（賦值：≥35.0 g/L=1，＜35.0 g/L=2）為自變量，首次發(fā)生腹膜炎（賦值：是=1，否=0）為因變量行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析。結(jié)果顯示，性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙狀態(tài)、血清清蛋白是PD患者首次發(fā)生腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05,見表 2）。

表2 PD患者首次發(fā)生腹膜炎影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析Table 2 Multivariate Cox proportional hazards regression model analysis of the influening factors on peritonitis in patients with PD

3 討論

PD仍是ESRD患者維持生命的主要方法之一，目前全球約有11%的ESRD患者接受PD治療，而最近的一項(xiàng)研究表明，接受PD的患者年全球增長(zhǎng)率超過8%［11］。腹膜炎是PD的主要并發(fā)癥，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)及無(wú)菌意識(shí)的不斷提高，PD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率已明顯下降［12］，但仍然是患者退出PD的主要原因［13］。感染是機(jī)體防御的過程，受病原體毒力與治療干預(yù)的相互作用決定，有報(bào)道腹膜炎患者預(yù)后與年齡、PD持續(xù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況及合并癥有關(guān)［14-17］。同時(shí)也有研究表明，合并低清蛋白血癥、糖尿病患者，腹膜炎治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高［18］。

本研究顯示，男性、高體質(zhì)指數(shù)、吸煙、低清蛋白血癥是PD患者首次發(fā)生腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2014年中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)于PD相關(guān)性腹膜炎的研究表明，老年、男性、低清蛋白血癥、文化水平偏低是PD相關(guān)性腹膜炎首次發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19］,本研究結(jié)果與之相似。男性患者依從性較差，社會(huì)活動(dòng)較多，甚至在PD期間仍在工作，均可能影響生活環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生［20］。接受PD的ESRD患者多存在低清蛋白血癥，低清蛋白血癥增加腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)已被廣泛認(rèn)可，而腹膜炎的發(fā)生與PD技術(shù)失敗有明顯的聯(lián)系［21-23］。低清蛋白血癥導(dǎo)致腹膜炎的機(jī)制并不清楚，有研究表明，清蛋白是反映全身性疾病的標(biāo)志物，炎癥通過抑制合成、增加分解代謝及血管通透性降低血清清蛋白水平［24］。因此，慢性疾病免疫抑制患者更易發(fā)生腹膜炎。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腹膜炎患者的預(yù)后有一定影響，而低清蛋白血癥亦是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志物，因此，腹膜炎伴有低清蛋白血癥患者腹膜炎治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。高體質(zhì)指數(shù)患者腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，其機(jī)制不明，可能與腹圍增加導(dǎo)致出口護(hù)理及評(píng)估難度較大，或是創(chuàng)口愈合不良、脂肪組織對(duì)感染抵抗力下降、肥胖個(gè)體殘留腎功能損失較快等有關(guān)［25］。有研究表明，吸煙可增加腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［26］，原因是吸煙可影響細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)［27-28］。煙霧成分包含尼古丁，可抑制T淋巴細(xì)胞增殖、巨噬細(xì)胞吞噬功能及抗體應(yīng)答［29-30］。腹膜炎的發(fā)生改變了腹膜的自然特征，腹膜炎治愈后導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)的長(zhǎng)期改變［31］。而本研究未發(fā)現(xiàn)高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)與腹膜炎的關(guān)系，與近期研究［32-34］相一致，表明較高的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)可能并不意味著預(yù)后較差。

綜上所述，男性、高體質(zhì)指數(shù)、吸煙、低清蛋白血癥是PD患者發(fā)生腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。了解腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有助于制定有效的預(yù)防措施，盡可能延緩或阻止腹膜炎的發(fā)生，為改善PD患者的預(yù)后提供依據(jù)。本研究有一定的局限性：（1）本研究是單中心研究，結(jié)果可能不具有普遍性；（2）由于時(shí)間有限，對(duì)納入患者的隨訪時(shí)間較短。

作者貢獻(xiàn)：尚進(jìn)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；寧麗娜進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并撰寫論文；寧麗娜、趙繼芳、竇艷娜、肖靜、劉棟、程根陽(yáng)進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；趙占正進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；寧麗娜、趙占正對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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