張俊玟，曾泱，梁美蓉，劉暉，江維，曾四元*

宮頸鱗癌患者伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因，更是治療方案選擇的重要依據(jù)，如術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或術(shù)中加做切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，故術(shù)前評(píng)估是否伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義。目前，臨床醫(yī)生主要通過(guò)婦科檢查對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期，該方法無(wú)法了解是否伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT價(jià)格適中、圖像直觀，因此在判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中運(yùn)用較普遍；鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）是鱗癌的腫瘤標(biāo)志物，其特異度高，現(xiàn)被普遍用于宮頸鱗癌的輔助檢查。研究表明，血清SCC-Ag水平不僅與宮頸鱗癌的發(fā)生有關(guān)，而且還與其侵襲、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等生物學(xué)行為有一定關(guān)系，更是與其大小、分期及是否有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有關(guān)［1］。本研究探討術(shù)前CT、血清SCC-Ag水平單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)宮頸鱗癌患者術(shù)前診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，為宮頸鱗癌患者治療方式的選擇及改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014—2016年江西省婦幼保健院收治的經(jīng)宮頸活組織檢查及術(shù)后病理確診的宮頸鱗癌初治患者132例為研究對(duì)象，年齡23～65歲，平均年齡（45.4±8.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)∶（1）FIGO分期為ⅠA2～ⅠB1期，行腹式或腹腔鏡下廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除及/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（或取樣）；FIGO分期為ⅠB2～ⅢB期，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（或取樣）。（2）術(shù)前均行螺旋CT增強(qiáng)掃描及血清SCC-Ag檢測(cè)。（3）無(wú)其他惡性腫瘤及影響血清SCC-Ag水平的疾病，如皮膚病、呼吸系統(tǒng)疾病等。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT 患者均在術(shù)前半個(gè)月內(nèi)行全腹CT（西門(mén)子股份公司）檢查，掃描時(shí)囑患者平靜呼吸，增強(qiáng)劑采用非離子型對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈注射，速率為3.5 ml/s，延遲30 s掃描。掃描層厚為5 mm，間距為5 mm，掃描范圍為自膈頂至外陰水平。CT影像資料均由影像科醫(yī)師和婦科腫瘤醫(yī)師共同審閱，測(cè)量腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)的部位及橫軸位最短徑。

1.2.2 血清SCC-Ag水平檢測(cè) 采用普通管采集患者靜脈血3 ml，以3 500 r/min離心10 min（離心半徑為10 cm），分離血清，SCC-Ag以微粒子酶免疫分析法（雅培公司全自動(dòng)熒光酶標(biāo)分析儀）檢測(cè)。

1.2.3 手術(shù)方法 FIGO分期為ⅠA2～ⅠB1期的患者，行腹式或腹腔鏡下廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除及/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；FIGO分期為ⅠB2～ⅢB期患者，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果確定是否為宮頸鱗癌并確定腹膜后淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)術(shù)前CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑、血清SCC-Ag水平診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，并計(jì)算靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值 132例患者術(shù)后病理檢查腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例（28.8%），未轉(zhuǎn)移94例（71.2%）；術(shù)前CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑中位數(shù)為0.500 cm。術(shù)前CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.803〔95%CI（0.714,0.893），P＜0.001〕。當(dāng)CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑臨界值為0.765 cm時(shí)，其對(duì)應(yīng)的Youden's指數(shù)最大（0.488），靈敏度為65.8%，特異度為83.0%，準(zhǔn)確率為78.0%（見(jiàn)圖1、表1）。

2.2 術(shù)前血清SCC-Ag水平診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值 患者術(shù)前SCC-Ag水平為0.53～70.00 μg/L，中位水平2.23 μg/L。術(shù)前血清SCC-Ag水平診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.778〔95%CI（0.699,0.857），P＜0.001〕。術(shù)前血清SCC-Ag水平臨界值為3.31 μg/L時(shí)，其對(duì)應(yīng)的Youden's指數(shù)最大（0.424），靈敏度為65.8%，特異度為76.6%，準(zhǔn)確率為73.5%（見(jiàn)圖1、表2）。

表1 以術(shù)前CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑0.765 cm為臨界點(diǎn)診斷宮頸鱗癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值（例）Table 1 Value of 0.765 cm as the cut-off of the shortest diameter of the transverse axis of the lymph node on preoperative CT scans for the diagnosis of retroperitoneal lymph node metastasis in patients with cervical squamous cell carcinoma

表2 以術(shù)前血清SCC-Ag水平3.31 μg/L為臨界點(diǎn)診斷宮頸鱗癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值（例）Table 2 Value of 3.31 μg/L as the cut-off of serum SCC-Ag level for the diagnosis of retroperitoneal lymph node metastasis in patients with cervical squamous cell carcinoma

圖1 術(shù)前CT與血清SCC-Ag水平診斷宮頸鱗癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curves for preoperative CT scan and serum SCC-Ag for the diagnosis of retroperitoneal lymph node metastasis in patients with cervical squamous cell carcinoma

2.3 聯(lián)合診斷 以術(shù)前CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑≥0.765 cm聯(lián)合血清SCC-Ag≥3.31 μg/L，并聯(lián)診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，靈敏度為78.9%，特異度為70.2%，Youden's指數(shù)為0.491，準(zhǔn)確率為72.7%（見(jiàn)表3）。

3 討論

3.1 CT與宮頸鱗癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 目前，在術(shù)前判斷宮頸鱗癌患者是否伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的眾多方法中，CT應(yīng)用最為廣泛，但對(duì)于判斷的最佳軸徑標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，診斷閾值主要集中在0.6～1.5 cm，多數(shù)以1.0 cm作為診斷閾值［2］。本研究結(jié)果顯示，CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑≥0.765 cm時(shí)，診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積最大（0.803）。隨著淋巴結(jié)最短徑的減小，雖然靈敏度升高，但特異度降低，誤診率升高，易造成過(guò)度治療。淋巴結(jié)最短徑增大時(shí)，雖然特異度升高，靈敏度降低，此時(shí)漏診率升高，易貽誤病情。因此，以CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑≥0.765 cm作為判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)較為合適。本研究以CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑≥0.765 cm為臨界點(diǎn)時(shí)，靈敏度一般（65.8%），但特異度較好（83.0%），與相關(guān)報(bào)道［3-4］基本一致。造成靈敏度不高的主要原因可能為，本研究單純以CT淋巴結(jié)大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，無(wú)法區(qū)分是炎性或癌癥轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的淋巴結(jié)增大。

表3 術(shù)前CT與SCC-Ag聯(lián)合診斷宮頸鱗癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值（例）Table 3 Value of preoperative CT scan and SCC-Ag for the diagnosis of retroperitoneal lymph node metastasis in patients with cervical squamous cell carcinoma

因此，單以術(shù)前CT檢查作為診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性有待提高，對(duì)于早期患者可能在一定程度上存在誤導(dǎo)，導(dǎo)致過(guò)度治療；對(duì)存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部中晚期患者，可能導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃力度不足而最終影響預(yù)后。以CT單一檢查來(lái)判斷術(shù)前是否有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值一般，需尋求更加準(zhǔn)確的方式來(lái)評(píng)價(jià)。

3.2 血清SCC-Ag水平與宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血清SCC-Ag是鱗癌細(xì)胞所產(chǎn)生并釋放出的診斷特異度較高的抗原物質(zhì)，臨床通常參考血清SCC-Ag水平診斷及評(píng)估鱗癌患者的預(yù)后等［5］。?；坻玫龋?］研究顯示，宮頸鱗癌患者SCC-Ag水平與腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。LI等［7］報(bào)道，當(dāng)宮頸鱗癌患者血清SCC-Ag>3.5 μg/L時(shí)，診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值最大。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)血清SCC-Ag≥3.31 μg/L時(shí)，診斷宮頸鱗癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值最大。陳軍瑩等［8］對(duì)血清SCCAg水平診斷宮頸鱗癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.712 6，最佳臨界值為1.5～8.0 μg/L，合并靈敏度為60%，特異度為76%。本研究顯示，血清SCC-Ag水平診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.778，最佳臨界值為3.31 μg/L，靈敏度為65.8%，特異度為76.6%，與上述報(bào)道［8］基本一致。

本研究顯示，以血清SCC-Ag單獨(dú)診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，其Youden's指數(shù)為0.424，診斷價(jià)值一般，其原因可能為影響SCC-Ag水平的原因較多，如是否伴有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分級(jí)、分化程度、腫瘤大小，以及鱗癌分型中的角化型、非角化型、小細(xì)胞型等［9-11］。本研究未對(duì)此進(jìn)行分析，以期繼續(xù)完善。因此，若單獨(dú)以血清SCC-Ag作為診斷宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷價(jià)值中等。

3.3 術(shù)前CT與血清SCC-Ag聯(lián)合診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 在宮頸鱗癌的治療方法中，腹膜后淋巴結(jié)切除對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義，因此，術(shù)前評(píng)估患者是否伴有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)方式的選擇及治療方案的制定非常必要。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)較廉價(jià)、普及性廣、無(wú)創(chuàng)的能夠在術(shù)前較準(zhǔn)確判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法。目前應(yīng)用較廣的CT檢查具有客觀、普遍、成熟等優(yōu)點(diǎn)，且其判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度較高，但靈敏度較低而易出現(xiàn)漏診。目前血清SCC-Ag的檢測(cè)手段較為成熟，現(xiàn)普遍用于鱗癌患者的診斷及預(yù)后評(píng)估。CT檢查因具有較好的特異度，在一定程度上彌補(bǔ)了血清SCCAg特異度較低的缺陷。本研究顯示，兩者聯(lián)合診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、Youden's指數(shù)及準(zhǔn)確率分別為78.9%、70.2%、0.491、72.7%，其中靈敏度、Youden's指數(shù)高于單一檢查。因此，兩者聯(lián)合診斷可提高CT檢查診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度，彌補(bǔ)CT診斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度低的不足。

綜上所述，以術(shù)前CT橫軸位淋巴結(jié)最短徑≥0.765 cm，血清SCC-Ag≥3.31 μg/L診斷宮頸鱗癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值最佳，二者聯(lián)合診斷可提高診斷的靈敏度。宮頸鱗癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖與臨床分期無(wú)直接相關(guān)性，但與患者的預(yù)后及治療方案的選擇密切相關(guān)，術(shù)前評(píng)價(jià)是否有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義，本研究結(jié)果可為術(shù)前評(píng)價(jià)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：曾四元進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張俊玟、曾泱進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，以及結(jié)果的分析、解釋?zhuān)粡埧＄溥M(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫(xiě)論文；梁美蓉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；劉暉、江維進(jìn)行論文的修訂；梁美蓉、劉暉、江維負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

［1］杜彪，鄭玄中，趙銘，等.18F-FDG PET-CT聯(lián)合血清SCCAg對(duì)宮頸鱗癌早期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié) 合 影 像 學(xué) 雜 志，2013，11（5）：498-500.DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2013.05.011.DU B，ZHENG X Z，ZHAO M，et al.Value of18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-CT imaging combined with SCC-Ag in serum for diagnosis of early recurrence or metastasis of cervical squamous carcinoma［J］.Chinese Imaging Journal of Integrated Traditional and Western Medicine，2013，11（5）：498-500.DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2013.05.011.

［2］余瑩瑩，趙艷萍，周永，等.CT診斷早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27（8）：565-569.YU Y Y，ZHAO Y P，ZHOU Y，et al.The value of CT in diagnosing lymph node metastasis of early-stage cervical carcinoma［J］.Journal of China Clinic Medical Imaging，2016，27（8）：565-569.

［3］江維，曾四元，梁美蓉，等.CT在婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用癌癥雜志，2014，29（6）：690-692.DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2014.06.026.JIANG W，ZENG S Y，LIANG M R，et al.Evaluation of CT scanning in the diagnosis of pelvic lymph node metastasis in gynecological malignancies［J］.The Practical Journal of Cancer，2014，29（6）：690-692.DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2014.06.026.

［4］YANG W T，LAM W W，YU M Y，et al.Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma［J］.AJR Am J Roeatgenol，2000，175（3）：759-766.DOI：10.2214/ajr.175.3.1750759.

［5］張召奇，趙新明，和玲燕.宮頸癌治療后18F-氟脫氧葡萄糖PET/CT檢查與鱗狀細(xì)胞癌抗原水平的關(guān)系研究［J］.中國(guó) 全 科 醫(yī) 學(xué)，2016，19（30）：3667-3671.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.005.ZHANG Z Q，ZHAO X M，HE L Y.Relationship of18F-FDG PET/CT examination and squamous cell carcinoma antigen levels after cervical cancer treatment［J］.Chinese General Practice，2016，19（30）：3667-3671.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.005.

［6］?；坻?，劉程程，梁美蓉，等.血清SCC-Ag水平與宮頸鱗癌ⅠB1期病理特征的關(guān)系［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（9）：30-32.DOI：10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.012.ZHU H T，LIU C C，LIANG M R，et al.Relationship between serum levels of SCC-Ag and pathological features of stage ⅠB1 cervical squamous cell carcinoma［J］.Practical Clinical Medicine，2016，17（9）：30-32.DOI：10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.012.

［7］LI X，ZHOU J，HUANG K，et al.The predictive value of serum squamouscell carcinoma antigenin patients with cervical cancer who receive neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery：a single-institutes study［J］.PLoS One，2015，10（4）：e0122361.DOI：10.1371/journal.pone.0122361.

［8］陳軍瑩，姚德生，伍志娟，等.SCC-Ag在宮頸鱗癌病例中診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能的Meta分析［J］.腫瘤防治研究，2012，39（7）：811-817.DOI：10.3971/j.issn.1000-8578.2012.07.012.CHEN J Y，YAO D S，WU Z J，et al.Diagnostic value of serum squamous cell carcinoma antigen on lymphatic metastasis in cervical cancer：a meta analysis［J］.Cancer Research on Prevention and Treatment，2012，39（7）：811-817.DOI：10.3971/j.issn.1000-8578.2012.07.012.

［9］VAN DE LANDE J，DAVELAAR E M，VON MENSDORFFPOUILLY S，et al.SCC-Ag，lymph node metastases and sentinel node procedure in early stage squamous cell cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2009，112（1）：119-125.DOI：10.1016/j.ygyno.2008.09.042.

［10］LEKSKULN N，CHARAKORN C，LERTKHACHONSUK A A，et al.The level of squamous cell carcinoma antigen and lymph node metastases in locally advanced cervical cancer［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2015，16（11）：4719-4722.

［11］趙德英，張惠，方紅艷，等.SCC-Ag與宮頸癌臨床病理特征的相關(guān)性及對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，37（5）：777-781.DOI：10.14188/j.1671-8852.2016.05.019.ZHAO D Y，ZHANG H，F(xiàn)ANG H Y，et al.Correlation between SCC-Ag and clinicopathological features of cervical cancer and its predictive value for retroperitoneal lymph node metastasis［J］.Medical Journal of Wuhan University，2016，37（5）：777-781.DOI：10.14188/j.1671-8852.2016.05.019.