甄朋超 王倩倩 劉 鋼 周俊杰 吳 冰

（1.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2北京市肛腸醫(yī)院，北京市二龍路醫(yī)院，北京 100120）

肩周炎是指發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，尤以粘連前期疼痛為著［1］，肩關(guān)節(jié)各個方向主動和被動活動度下降［2］。 中醫(yī)學稱之為“五十肩”“凍結(jié)肩”“肩凝癥”等［3］。 如何有效地改善粘連前期肩周炎的疼痛，是判定肩周炎療效的關(guān)鍵［4］。目前常用的治療方法包括按摩手法、針灸療法、局部封閉、物理治療等［5］，并且綜合療法的療效多高于單一療法［6］。筆者近年來分別采用吳氏手法配合中藥熱敷及功能鍛煉綜合療法與雙氯芬酸鈉緩釋片口服加雙氯芬酸二乙酰乳膠劑外用綜合療法治療肩周炎，觀察其療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：肩周炎的診斷參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］；肩周炎分期參考康復醫(yī)學教材［1］粘連前期標準。納入標準：綜合上述診斷標準；年齡45～65歲；手法治療前2周內(nèi)未接受任何治療者；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：手法操作部位附近有皮膚病或皮膚有破損；有嚴重心腦血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院骨科門診收治的肩周炎患者69例，分期均為粘連前期。按隨機數(shù)字表法分為A組與B組兩組。兩組患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 A組采用吳氏手法配合中藥熱敷及功能鍛煉。吳氏手法操作如下。1）推法：肩部行放松手法后，囑患者肘部屈曲約30°，術(shù)者一手持患者腕部，一手持患者肘部向前上方推動患肢36次，推力宜柔和，從小到大，頻率適中，推動過程中注意觀察患者表情，以患者無明顯痛苦為宜。2）立法：術(shù)者一手持患者腕部，一手持患者肘部，將患肢直立，感覺到患者抵抗時直立速度宜放緩，達到患者最大耐受程度時停止上舉，以患肢觸碰到耳朵為最佳，堅持3～5秒，重復此動作36次。3）盤法：立法結(jié)束時，囑患者曲肘，手放于腦后，術(shù)者一手向后推患肢肘部，同時另一手牽患肢腕部向前下方繞過頭部做盤狀動作，重復此動作36次。4）旋法：術(shù)者一手拇指、其余四指分別拿住患者肩部前后痛點，另一手牽拉患者腕部同時做側(cè)方順時針旋轉(zhuǎn)活動36次，再囑患肢后伸屈肘，牽拉患者腕部向健側(cè)，并做逆時針旋轉(zhuǎn)36次。上述4步手法依次順序完成，治療隔日1次，共7次。手法治療結(jié)束后，予以中藥熱敷，采用骨科熥藥［8-9］（主要成分：伸筋草、透骨草、川續(xù)斷、海螵蛸、補骨脂、木瓜、雞血藤、防風各15 g；乳香、杜仲、紅花、獨活、羌活、桂枝、牛膝、血竭各12 g）熱敷于肩部，隔日1次，共7次。功能鍛煉：指導患者掌握功能鍛煉方法。1）聳肩：患者站立位，患肢屈肘，健側(cè)手掌托住患側(cè)前臂，患肩有力上提，堅持3～5 s后復原，重復此動作36次。作揖：十指交叉互抱成拳，兩肘伸直做作揖狀，讓健手幫助患肢，一上一下，盡量使肩關(guān)節(jié)抬高。畫圈［10］：患者彎腰垂臂，甩動患臂，以肩為中心，做由內(nèi)向外順時針劃圈36次，再由外向內(nèi)逆時針劃圈36次，用臂的甩動帶動肩關(guān)節(jié)活動，動作幅度由小到大。按順序完成以上3個動作，每日早晚各做1次。B組給予雙氯芬酸鈉緩釋片 （北京諾華制藥有限公司，國藥準字H10980297）每次 1 片（75 mg）口服，每日 1 次；雙氯芬酸二乙酰乳膠劑 （北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291）外用，每日早晚各1次，癥狀消失可以停止治療，共計2周。

1.4 觀察項目 于治療前和治療第1，2，4，12周進行疼痛及壓痛的數(shù)據(jù)記錄。1）疼痛評定：采用視覺模擬評分法（VAS）［11］，無痛為 0 分，劇痛為 10 分。 2）壓痛的測量［12-13］：采用人體壓痛力學定量測試儀，壓痛程度分為4個等級。Ⅰ級：無壓痛。Ⅱ級：輕度壓痛，壓之述疼痛。Ⅲ級：中度壓痛，壓之述疼痛伴有痛苦表情（皺眉）。Ⅳ級：重度壓痛，壓之述疼痛伴關(guān)節(jié)退縮（躲閃）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進行統(tǒng)計描述。兩組治療前后的變化采用非參數(shù)檢驗。組間比較采用成組設(shè)計定量資料的t檢驗，性別等定性資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表2。治療前兩組肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組疼痛評分在治療后1周開始顯著改善（P＜0.05），B組疼痛評分在治療后第2周開始顯著改善（P＜0.05），組間比較在各訪視點兩組疼痛評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與B組治療后同時間比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組別 n 治療后2周 治療后4周 治療后12周A 組 35 0.86±0.49**△△ 1.23±0.38**△ 1.55±0.42**△B 組 34 2.51±0.63** 3.42±0.58* 3.66±0.39*治療前 治療后1周7.56±0.81 4.11±0.53*△7.49±0.77 6.83±0.81

2.2 兩組治療前后肩部壓痛比較 見表3。兩組治療后肩部壓痛均有改善（P＜0.05）；治療后2周、4周以及12周組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后肩部壓痛改變情況（n）

3 討 論

吳定寰教授師承清末上駟院綽班處御醫(yī)夏錫五先生，繼承和發(fā)揚了上駟院綽班處的正骨手法，提出了“知詳備細、心慈術(shù)狠”的指導思想，正骨手法特點［14］為“輕、柔、透、巧”。國外也有研究顯示通過軟組織按摩，患者的疼痛明顯減輕［15］。在本病的按摩手法治療過程中，肩關(guān)節(jié)的推、立、盤、旋需要依次順序完成，各步手法要準確掌握力度的大小和時間及動作的幅度，“筋喜柔惡剛”，按摩力量應(yīng)徐徐滲透于肩部，柔和深透，幅度要由小漸大，循序漸進，不剛不暴，嚴禁應(yīng)用暴力手法來恢復肩關(guān)節(jié)活動度，以免造成醫(yī)源性傷害［16］。治療時強調(diào)醫(yī)患配合，注意觀察患者的表情狀態(tài)，“法之所施，使患者不知其苦”，通過醫(yī)生精湛的技術(shù)，患者的配合，來達到治療的目的。

本病多發(fā)生于中老年，肝腎不足、氣血虧虛為其內(nèi)因，肝郁脾虛，痰濕內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)，日久則肩部經(jīng)絡(luò)中的氣血凝滯，筋脈拘急而疼痛［17］。骨科熥藥中杜仲、川斷、牛膝補肝腎、強筋骨；紅花、雞血藤、血竭、乳香、桂枝、補骨脂活血通經(jīng)、溫經(jīng)通脈、舒筋通絡(luò)可治其本；風寒濕邪外擾常為本病的外因，寒濕客于筋肉，寒主收引，濕性重濁，故見經(jīng)脈拘急，關(guān)節(jié)沉重，病痛難愈，骨科熥藥中以獨活、羌活、木瓜、透骨草、伸筋草、海螵蛸、防風祛風勝濕、通痹止痛可治其標。

在治療期間和治療后應(yīng)囑患者配合每天堅持做聳肩、作揖、畫圈肩關(guān)節(jié)功能訓練，可鍛煉肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋功能，以鞏固治療效果，起到解除組織粘連、肌肉痙攣，恢復關(guān)節(jié)活動度作用。

本研究數(shù)據(jù)表明采用吳氏推立盤旋手法配合中藥熱敷及功能鍛煉療法在改善肩周炎肩關(guān)節(jié)疼痛及壓痛方面均優(yōu)于雙氯芬酸鈉緩釋片口服加雙氯芬酸二乙酰乳膠劑外用，并且起效較快。由此可以看出吳氏推、立、盤旋手法配合中藥熱敷及功能鍛煉療法療效確切，是一種值得推廣應(yīng)用的療法。

［1］ 南登崑．康復醫(yī)學［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：279-280.

［2］ Lehmannl J，Schollmeyer A，Stoeve，et al.Biochmical analysis of the synovial fluid of the shoulder joint in patients with and vithout rotator cuff tears［J］.Orthop Unfall，2010，148（1）：90-94.

［3］ 任詠梅，張琲玨.中藥熏蒸療法配合氣壓彈道式?jīng)_擊波治療肩周炎 30 例［J］．陜西中醫(yī)，2017，38（4）：482-483.

［4］ 李偉，陸念祖，徐洪亮，等.無痛松解手法結(jié)合痛點封閉治療重癥肩周炎的臨床研究［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（11）： 14-17.

［5］ 高昆，朱喜春，岳立輝.體外沖擊波配合功能鍛煉治療肩周炎的療效觀察［J］．中國骨傷，2015，26（5）：401-403.

［6］ 劉磊，張茜.理筋手法聯(lián)合中頻電與練功活動治療肩周炎［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（6）：53-54.

［7］ 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準［M］．南京：南京大學出版社，1994：186-187．

［8］ 甄朋超，王倩倩.骨科熥藥配合經(jīng)皮激光汽化減壓治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（1）：38-42.

［9］ 甄朋超，劉鋼，胡勇文，等.骨科熥藥聯(lián)合骶管點藥治療腰椎間盤突出癥神經(jīng)根炎的臨床觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2014，23（11）：2102-2104.

［10］胡劍華，胡敏華，熊國榮.肩周炎功能鍛煉的強度和時長與療效關(guān)系的研究［J］．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7（3）：116.

［11］Woodforde JM，Merskey H．Some relationships between subjective measures of paine［J］．Journal of Psychosomatic Research，1972，16（3）：173-178．

［12］朱立國，于杰，高景華，等.頸肩部壓痛的測定及其在神經(jīng)根型頸椎病診療過程中的意義［J］．頸腰痛雜志，2008，29（1）：6-9.

［13］ Persson AL，Brogardh C，Sjlund BH.Tender or not tender：testretest repeatability of pressure pain thresholds in the trapezius and deltoid muscles of healthy women［J］.J Rehabil Med，2004，36：17-27.

［14］徐斌，吳冰，吳定寰.上駟院綽班處正骨手法之治療思想及特點［J］．中國骨傷，2009，22（1）：63-64.

［15］Wanden D，Dder PA，Roberts DL.A trial into the effectiveness of soft tissue massage in the trentment of shoulder pain ［J］.AustJ Physiother，2013，49（3）：183-188.

［16］徐斌.上駟院綽班處正骨手法治療肩周炎臨床觀察［J］．中國骨傷，2008，21（11）：871.

［17］祝豐奎，王弟紅，程鵬.溫針灸結(jié)合動態(tài)手法治療肩周炎療效觀察［J］．實用中醫(yī)藥雜志，2012，28（12）：1042-1043.