倪春林 陸愛清△ 施建東 李丹勇 張旭明 王志榮 莫 文

（1.江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200000）

腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，使得髓核組織突出或脫出，從而導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，引發(fā)一側下肢或雙下肢麻木、腰部疼痛等一系列臨床癥狀［1］。近年因該癥來就診的患者越來越多，而且呈年輕化的趨勢［2］。之前的文獻報道顯示，腰椎間盤突出癥的治療以單純骶管滴注或單純行牽引配合的松解手法等保守治療法為主，但是各方法的療效有限［3-4］。本研究采取骶管滴注聯(lián)合四步松解手法治療腰椎間盤突出癥，與單獨骶管滴注的療效進行對比，為腰椎間盤突出癥提出安全可行、效果顯著的治療手段，并為其綜合保守治療的優(yōu)化研究提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥的診斷標準［5］，將符合該標準、經腰椎CT或MRI檢查與臨床癥狀及體征吻合、過去3個月內沒有接受過任何藥物治療且現(xiàn)在愿意通過骶管滴注治療的患者納入本研究范圍；排除合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、心腦血管、神經系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、結核、椎體畸形、惡性腫瘤及精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2014年8月至2017年5月筆者所在醫(yī)院就診的腰椎間盤突出癥患者288例，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組各144例。對照組中男性73例，女性71例；年齡25～62歲，平均（43.9±7.7）歲；體質量 47～71 kg，平均（54.2±8.5）kg；病程 1～10 年，平均（3.92±3.15）年。 觀察組男性 72例，女性 72 例；平均（45.3±9.1）歲；體質量 44～69 kg，平均（53.1±9.3） kg；病程 1～11 年，平均（4.25±3.47）年。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者采用骶管滴注［6］，患者取俯臥位，下腹部稍墊高，先摸清骶裂孔的位置，然后消毒、鋪手術巾。以1%利多卡因做局部浸潤麻醉，同時普通7號針頭定位穿刺，在穿破骶裂孔的韌帶進入骶管時有阻力消失的感覺，回抽無血性液體后即可緩慢滴注入配置好的合劑；將2%鹽酸利多卡因5 mL、曲安奈德50 mg、甲鈷胺0.5 mg加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，充分混勻后緩慢注入患者體內。每周1次，2次為1個療程。觀察組患者采用骶管滴注聯(lián)合四步松解手法治療，骶管滴注法同對照組，在注射完觀察5 min，無特殊不適后即使用之前報道的四步松解手法治療［7］。第1步：使患者俯臥，護士按住患者足部，醫(yī)生兩手重疊按壓患者腰椎3～5次。第2步：使患者向右側臥，右腿伸直，左腿彎曲使左腳垂直壓于右大腿，右手向頭部彎曲于枕頭上，左手彎曲放于腰部，醫(yī)生則雙手緩慢搖動患者身體2～3次。然后使患者向左側臥，重復上述方法。第3步：使患者仰臥于床上，雙腿伸直緩慢抬起至最大限度維持5 s左右后緩慢放下，重復2～3次。第4步：醫(yī)生雙手握住患者雙足輕而快地小幅度上下抖動患者腰部。

1.4 觀察方法 在治療前、治療后第1周、2周、第12周時各記錄1次患者VAS、JOA腰椎疾患治療成績評分、ODI、患者滿意度。VAS評分滿分為10分，分值越高表示病情越嚴重；JOA評分滿分30分，分值越低病情越嚴重；ODI評分滿分50分，分值越高病情越嚴重［8-9］；滿意度的評估范圍包括對醫(yī)生手法的專業(yè)度、患者對手法的適應度、疼痛的恢復程度等客觀因素的評估，不包括個人主觀因素的影響。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關于腰椎間盤突出癥的療效標準［5］。治愈：臨床癥狀等不適感消失，可完全正常生活；好轉：臨床癥狀等不適感減弱，基本不影響正常生活；無效：臨床癥狀等不適感無變化或加重。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組不同治療周期臨床療效比較 見表1。觀察組不同治療周期臨床總有效率均高于對照組 （P＜0.05）。

表1 兩組不同治療周期臨床療效比較（n）

表2 兩組不同治療周期VAS評分、JOA評分、ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組不同治療周期VAS評分、JOA評分、ODI評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同時間比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時間 ODI觀察組 治療前 30.98±5.16（n=144） 治療 1 周 20.98±2.04*△治療 2 周 12.98±1.48*△0.91±0.11△ 29.21±1.80*△對照組 治療前 7.52±1.12 10.31±1.92 32.02±3.03（n=144） 治療 1 周 5.99±0.71* 15.41±1.50*26.02±2.27*治療 2 周 4.98±0.58* 18.80±1.33*19.02±1.50*治療 12 周 2.62±0.50* 22.13±1.72* 6.52±0.82*VAS JOA 7.71±1.51 10.93±1.71 5.08±0.80*△ 19.29±1.61*△4.01±0.70*△ 22.61±1.48*△治療 12 周 1.08±0.64*△

2.2 兩組不同治療周期VAS評分、JOA評分、ODI評分比較 見表2。與治療前比較，兩組在治療1、2、12周后VAS評分及ODI總評分在治療后均顯著下降，治療周期越長，下降幅度越大，且觀察組的下降幅度高于對照組；JOA評分在治療后顯著增加，治療周期越長，上升幅度越大，且觀察組的上升幅度高于對照組（P＜0.05）；治療后觀察組與對照組的VAS評分、JOA評分、ODI評分之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組不同治療周期患者滿意度比較 見表3。觀察組不同治療周期患者滿意度均高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組不同治療周期患者滿意度評價結果比較n（%）

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為腰椎間盤突出癥發(fā)病主要包括椎間盤退行性變、生物力學改變、炎癥因素、細菌感染［10-11］，臨床表現(xiàn)為腰部或下肢疼痛麻木等。因此，臨床上多采用骶管滴注西藥的方法，以利多卡因和曲安奈德激素類藥物等為主。利多卡因可減弱感覺神經對疼痛的敏感度［12］。另外，曲安奈德可減輕機體炎癥，并緩解其引發(fā)的水腫等不適癥狀［13］，因而該藥與利多卡因多在治療腰椎間盤突出癥時一般聯(lián)合使用。從中醫(yī)學角度來看，腰椎間盤突出癥發(fā)病機制的認識主要體現(xiàn)在臟腑、五行、運氣理論及經絡理論，《內徑·舉痛論》中記載“按之則熱氣至，熱氣至則痛止”；《黃帝內經》曰“不通則痛，不榮則痛”；《內經·素問》中記載“按摩可使筋節(jié)舒暢，血脈疏通”。而松解類手法的理論基礎便是經絡學說，通過對病變部位的穴位和經絡進行疏通，促使患者腰部氣血循行加快，使腰臀部及下肢肌肉痙攣解除，從而以中醫(yī)整體觀念來指導其疼痛緩解［14-15］。

本研究則基于現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)學對腰椎間盤突出癥的綜合認識，采取骶管滴注聯(lián)合四步松解手法的中西醫(yī)結合治療法來治療腰椎間盤突出癥，通過評價治療前后JOA評分、VAS評分及ODI總評分來評估療效，并與單獨骶管滴注的療效進行對比，為腰椎間盤突出癥提出安全可行、效果顯著的治療手段，并為其綜合保守治療的優(yōu)化研究提供臨床依據(jù)。本文中使用的四步松解手法是以推拿按摩為主，意在使患者腰部肌肉放松，病變部位溫度升高，使患者腰部氣血經絡通暢，引導骶管滴注藥液的加速吸收，最終使患者疼痛得以緩解。研究結果顯示，在治療1、2、12周后，VAS評分及ODI總評分均顯著下降，JOA評分顯著增加，觀察組的變化幅度均高于對照組，說明骶管滴注聯(lián)合四步松解手法可顯著改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，效果好于單獨骶管滴注的療法。在治療1、2、12周后，兩組總有效率之間比較均具有顯著差異（P＜0.05），說明治療周期越長，總有效率越高；同時也說明，與單獨骶管滴注相比，骶管滴注聯(lián)合四步松解手法可顯著提高腰椎間盤突出癥的治療有效率。另外，在治療1、2、12周后，兩組滿意度之間比較均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），更進一步說明骶管滴注聯(lián)合四步松解手法在治療腰椎間盤突出癥時更易于患者接受。但是為了更進一步提高治療效果并縮短治療周期，后期可進一步開展不同硬膜外置管深度、藥物濃度、藥物總量及松解手法的頻率對治療效果的影響的臨床研究。

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