秦靖婷 王禮

間歇導尿指在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。主要用于訓練和治療膀胱功能障礙患者的排尿功能。目前，間歇性導尿技術被國際尿控協(xié)會（International Continence Society）推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選治療方法[1]，該方法還能預防神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。所謂間歇，就是指時間規(guī)律，一般患者很難掌握好導間歇規(guī)律，導尿次數(shù)偏多不僅增加了導尿的次數(shù)，擾亂患者生理排尿規(guī)律，還增加泌尿道感染的發(fā)生率，甚至損害腎功能；而導尿頻次偏少會導致膀胱過度充盈，增加膀胱內(nèi)活動性感染的發(fā)生率，更能對逼尿肌造成肌源性損害[3]。脊髓損傷的大部分患者為體力勞動者，受教育程度參差不齊，部分患者對導尿的必要性尚不完全明確，依從性較差，加之部分患者中后期也會存在遺尿或漏尿的情況，很容易導致間歇導尿的失敗[4]?，F(xiàn)在臨床中通過制定詳細的飲水計劃及個性化導尿方案，取得患者最大程度配合和良好的效果，報道如下。

1 臨床資料

選取2015年7月—2017年6月入住利川市人民醫(yī)院康復科的脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者9例。其中男性7例，女性2例；平均年齡（38.67±17.45）歲；椎管腫瘤1例，外傷8例；學歷：高中﹑大專及以上2例，初中4例，小學及以下3例。納入標準：（1）脊髓損傷且休克期結(jié)束，診斷為神經(jīng)源性膀胱并留置導尿者；（2）簡易膀胱容量測定適合做間歇導尿者；（3）簽署知情同意書同意參與本研究的患者。排除標準[5-6]：（1）有泌尿系統(tǒng)原發(fā)疾病或者泌尿系生理結(jié)構(gòu)異常的患者；（2）基礎疾病如心﹑腎功能異常者；（3）依從性差者。判斷間歇導尿時間點是否掌握的標準[7]：（1）按照制定的排尿時間點進行間歇導尿；（2）排出的尿量每次≤自身膀胱的安全容量（安全容量是通過為患者做膀胱容量測定獲得的，一般為400～500 ml）[8]。

2 方法

入院明確診斷后首先配合醫(yī)生進行神經(jīng)源性膀胱方面健康教育，根據(jù)患者實際情況制定個體化飲水計劃及間歇導尿計劃，敦促患者及其家屬盡快掌握所制定的計劃內(nèi)容。為每位患者床頭張貼飲水計劃及導尿計劃時間表。護理人員督促患者按時飲水﹑進食﹑導尿。具體如下：

飲水計劃實施過程：間歇導尿前2～3 d以《神經(jīng)源性膀胱護理指南》為依據(jù)，結(jié)合患者生活習慣制定飲水計劃，飲水量控制在1 500～2 000 ml/天，三餐及前后30 min飲水500 ml（包括稀飯﹑湯等），入睡前3 h盡量避免飲水，由管床護士或責任組長進行監(jiān)督。留置導尿期間，記錄患者每天每小時尿量，通過描繪24小時尿量曲線方式觀察患者排尿規(guī)律，統(tǒng)計某個時間段（5 h左右）尿液產(chǎn)生量，分析尿液的產(chǎn)生與患者的飲食﹑飲水﹑康復鍛煉等活動之間的關系，對患者的飲水計劃和康復鍛煉進行微調(diào)。期間禁食茶﹑咖啡﹑西瓜﹑含酒精的飲料等利尿性的食物，禁食強烈刺激性食物。若飲水計劃期間患者因藥物等方面導致口渴，建議患者少量飲水濕潤口腔即可，密切觀察患者病情，預防脫水﹑意識不清等現(xiàn)象發(fā)生。

飲水計劃執(zhí)行良好后開始間歇導尿計劃，導尿前測定膀胱殘余尿量（患者自行排尿后立即導尿或B超下檢查測得的尿量）及安全容量確定導尿的次數(shù)（殘余尿量＞300 ml，導尿4～5次/d，原則上不超過6次/d；殘余尿量150～300 ml，導尿2～3次/d；殘余尿量100～150 ml，導尿1次/d，導尿時間為睡前；殘余尿量＜80 ml，不予導尿）[8]。一般22: 00（睡前）導尿1次到次日6:00～6: 30（晨起）再導尿，模擬常人夜間睡眠不排尿，若情況特殊可根據(jù)患者主觀感受在夜間增加1次導尿。責任護士根據(jù)排尿日志微調(diào)飲水的量或排尿的時間點。

3 結(jié)果

9例患者在實施間歇導尿的第4天﹑第5天﹑第7天﹑第14天能掌握導尿點的人數(shù)分別為2例（22.2%）﹑5例（55.6%）﹑1例（11.1%）﹑和1例（11.1%），即90%的患者在1周內(nèi)掌握了飲水計劃及間歇導尿的時間點，2周內(nèi)所有患者均掌握了相關知識并應用。

4 討論

4.1 飲水計劃

飲水計劃的最大優(yōu)勢是使患者尿液產(chǎn)生呈現(xiàn)相對穩(wěn)定的趨勢，規(guī)律性較容易掌握，通過有效預測兩個時間點之間尿液產(chǎn)生的規(guī)律，制定相對固定的治療方案，再根據(jù)康復治療過程中記錄尿液產(chǎn)生的變化規(guī)律調(diào)整飲水計劃及導尿的時間點，在患者的治療過程中，康復治療師及康復責任護士積極配合，制定個性化的間歇導尿及康復計劃，康復治療的時間及項目相對固定，可以避免因康復治療項目或體位的頻繁改變對患者尿液的生成產(chǎn)生影響[9]。我科曾出現(xiàn)過多例依從性較差的神經(jīng)源性膀胱患者，均因某個特殊時間段內(nèi)或24 h內(nèi)尿液生成量波動大而無法制定適合患者個體的導尿計劃，最終放棄了間歇導尿，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，患者的依從性或者說健康教育對于神經(jīng)源性膀胱患者的預后舉足輕重，而飲水計劃則貫穿于膀胱功能治療的整個過程。例如，某位男性患者膀胱安全容量為450 ml，早餐進餐時間為7: 30-8: 00，6: 30-8: 30尿量為130 ml，8: 30-10: 30尿量為190 ml，10:31-12: 30尿量為160 ml。根據(jù)尿量統(tǒng)計的結(jié)果，早餐后產(chǎn)生尿液相對餐前多，6: 30-10: 30（4 h）患者的尿量在320 ml左右，小于安全容量較多，10: 31-12:30（2 h）單小時尿量80～90 ml，所以在執(zhí)行飲水計劃和固定康復鍛煉的前提下可以將本階段導尿時間點安排在11: 30，尿量大概在400～410 ml，導尿安全有效。如某個時間點導出的尿量超出安全容量，則在次日將該時間段的飲水量減去100 ml或者將導尿時間提前半小時，若患者口渴可間斷少量飲水濕潤口腔。導尿前健康教育時應充分告知膀胱殘余尿量超過安全容量的全身表現(xiàn)如：腹脹﹑面紅﹑心率加快﹑煩躁﹑出冷汗等。間歇導尿過程中一旦出現(xiàn)上述情況應立即導尿。次日調(diào)整飲水及導尿時間。

4.2 心理護理

在多數(shù)45歲以下的患者（無論是男性還是女性），間歇導尿前期均無法接受陌生人進行導尿術，特別是年輕男性，因此，往往有部分年輕男性為了減少導尿次數(shù)，私自減少每次進水量；或者年輕女性患者在康復訓練過程中因反復漏尿影響患者形象而拒絕在公共場合進行康復訓練，對康復治療及間歇導尿均產(chǎn)生抵觸情緒。現(xiàn)配合醫(yī)技對患者進行全方位﹑多角度﹑視圖化﹑圖標式的溝通，幫助患者認識到人體的生理變化，認識到自我形象的維護需要正常的生理功能，認識自己最渴求的功能，重新確立康復目標，自覺提高了依從性及信心。因此，膀胱功能訓練的全過程更應該注重心理護理，及時了解患者心理變化，及時做出針對性的調(diào)整，注重引導患者家庭成員的支持，引導患者正視病情，最大限度維持患者正面形象，增加其康復的信心。

4.3 總結(jié)排尿規(guī)律

飲水計劃配合記錄每小時尿量是總結(jié)患者排尿規(guī)律的最佳途徑，而且具有快速﹑準確等優(yōu)勢。既能縮短患者治療的過程，還能更快的替患者建立自信，更能節(jié)省患者的人力和經(jīng)濟成本。通過督促患者及其家屬掌握飲水計劃及導尿時間點規(guī)律，能促使患者早期進入社區(qū)康復，早期回歸社會，提高生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

臨床中，總結(jié)脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者間歇性導尿時間規(guī)律，修正與完善飲水計劃及導尿時間點，不僅能提高患者膀胱功能康復訓練效果，降低尿路感染的發(fā)生率，還能提高患者滿意度及促進患者主動掌握關于膀胱功能康復訓練的知識，對膀胱功能的改善效果顯著。

[1] 鄧雪莉，李潔，張力． 對脊髓損傷患者實施間歇導尿綜合療法的臨床效果觀察[J]． 實用醫(yī)院臨床雜志，2015，41（1）：92-94．

[2] 藍佼暉，蘭柳華，梁聲，等． 間歇導尿和留置尿管發(fā)生尿路感染率的研究 [J]． 中國傷殘醫(yī)學，2014，22（3）：234-235．

[3] 劉靜，陳暉，劉艷雨，等．2例神經(jīng)源性膀胱患者行自我改良膀胱沖洗的護理 [J]． 護理學報，2014，21（13）：55-56．

[4] 吳萍，錢麗敏，茅麗珍． 間歇導尿配合中藥穴位貼敷治療神經(jīng)源性膀胱的效果觀察[J]． 護理學報，2015，22（13）：62-63．

[5] 李華，李彬，徐愛華，等． 間歇導尿?qū)顾钃p傷患者膀胱功能恢復的作用[J]． 中國醫(yī)科大學學報，2015，65（12）：1146-1148．

[6] 何曉慶，馬燕蘭，張鐵松，等． 脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱住院患者間歇導尿應用情況調(diào)查[J]． 解放軍醫(yī)學院學報，2016，37（6）：547-551．

[7] 王雪瓊，朱世瓊，艾艷，等． 延續(xù)護理對神經(jīng)源性膀胱患者間歇導尿依從性的影響[J]． 中國康復理論與實踐，2016，22（12）：1480-1484．

[8] 唐芳，艾艷，朱世瓊． 對脊髓損傷間歇導尿患者實施個性化飲水計劃的效果觀察[J]． 實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（2）：135-137．

[9] 樊帆． 脊髓損傷患者膀胱功能康復訓練方案的構(gòu)建及實證研究[D]． 上海：第二軍醫(yī)大學，2015：43-46．