蔡勇

在歐美發(fā)達國家，125I放射粒子植入技術(shù)已經(jīng)是一套成熟的治療癌癥的方案，125I放射粒子具有創(chuàng)傷小﹑輻射量小﹑治療位點精確﹑術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸成為臨床腫瘤治療的研究熱點[1]，目前有使用125I放射粒子治療肺癌﹑胃癌等的報道[2]，但應(yīng)用于乳腺癌患者的治療卻鮮有報道。本次研究以此為依據(jù)，篩選我院2016年1月—2017年1月收治的乳腺癌患者中實施保乳治療聯(lián)合放射粒子術(shù)的患者68例，探討治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月—2017年1月收治的乳腺癌患者，將其中實施保乳治療聯(lián)合放射粒子術(shù)的患者68例列為研究對象，所有患者均為女性，年齡32～45歲，平均年齡（36.15±6.33）歲；所有患者中有36例未絕經(jīng)，32例已絕經(jīng)；腫瘤位置分別為：外上28例﹑內(nèi)下20例﹑外下12例﹑內(nèi)上8例；腫瘤直徑1～3 cm，平均直徑（1.86±0.31）cm；TNM分期：T1N0M0期36例﹑T2N0M0期24例﹑TisN0M0期8例；所有患者中浸潤性導(dǎo)管癌患者48例﹑乳頭狀癌患者12例﹑導(dǎo)管原位癌8例。術(shù)前經(jīng)臨床檢查和彩超確認乳腺癌組織無擴散或浸潤現(xiàn)象，術(shù)前患者及家屬均明確表示需要進行保乳治療，經(jīng)與患者及家屬溝通后確定治療方案，患者及家屬均知情同意本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 設(shè)備和儀器

放射粒子治療系統(tǒng)為珠海和佳GR-3000型，CT為德國西門子螺旋CT系統(tǒng)，超聲診斷儀為美國GE系統(tǒng)，125I放射粒子及植入設(shè)備均為上海欣科公司生產(chǎn)。本次研究所使用的放射粒子為符合國標的標準放射粒子。

1.3 治療方法

所有患者在進行放射粒子植入前均進行治療部位的CT掃描，將螺旋CT掃描結(jié)果錄入放射粒子治療系統(tǒng)以生成治療計劃并得出所需粒子數(shù)量和治療周期。以計算機系統(tǒng)得出的治療計劃為參考，綜合考慮患者耐受情況﹑經(jīng)濟情況等方面后最終確定治療方案，之后嚴格按照方案執(zhí)行。植入放射粒子時需在超聲引導(dǎo)下進行，進針時注意避開大血管和周圍神經(jīng)組織，根據(jù)治療計劃按照坐標位置植入所有放射粒子后術(shù)畢。

1.4 術(shù)后驗證

在放射粒子植入完畢后即刻采用超聲或CT對植入部位進行掃描，驗證粒子植入位置，避免出現(xiàn)劑量冷點，如有必要則進行補種。

1.5 術(shù)后綜合治療

與手術(shù)同時對患者進行1個劑量的CMF化療治療，之后觀察患者的耐受情況，如患者對化療藥物耐受較好則在拆線前每周進行1次CMF標準劑量化療，如患者對化療耐受情況較差則每2周進行1次CMF標準劑量化療；總化療周期控制在6個周期內(nèi)，根據(jù)患者體內(nèi)激素水平選取他莫昔芬或福隆進行內(nèi)分泌治療。

1.6 療效評價及術(shù)后隨訪

所有患者均制定隨訪計劃，隨訪周期為5～24個月，如隨訪期間失訪則按死亡統(tǒng)計。評價標準參照WHO關(guān)于實體腫瘤的評價標準制定[3]，即完全緩解（CR）：病灶完全消失并在4周后復(fù)查時也無法找到新的病灶；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小50%以上，腫瘤周圍無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，持續(xù)4周以上；病情穩(wěn)定（SD）：腫瘤體積縮小但未超過50%或腫瘤體積增大但未超過25%；病情進展（PD）：腫瘤體積增大超過25%或在復(fù)查時發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶。以CR+PR判定為治療有效，以CR+PR+SD判定為疾病控制。根據(jù)美容評定標準對治療后患者的乳房美觀程度進行評定[4]，其中雙乳對稱﹑乳頭水平距離無視覺差異﹑患側(cè)乳房術(shù)后外觀與對側(cè)無差異﹑無變形或上提﹑皮膚正常且手感較好為優(yōu)秀；雙乳對稱﹑乳頭水平距離有輕微視覺差異﹑兩側(cè)乳房外觀基本一致﹑皮膚顏色變淺但手感較好為良好；雙乳不對稱﹑乳頭水平距離差異明顯﹑兩側(cè)乳房外觀不一致﹑患側(cè)乳房皮膚增厚且手感差為差。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果分析

所有患者均按照治療計劃順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～70 min，平均時間（42.15±5.20）min，術(shù)中出血量40～70 ml，平均出血量（53.39±6.75）ml，所有患者傷口均未感染，均達到1期愈合標準，患者術(shù)后住院8～14 d，平均住院天數(shù)（10±2）d。所有患者對化療的耐受均較好，均按照治療計劃進行6個周期的CMF標準劑量治療，治療后無化療不良反應(yīng)。所有入選患者均順利植入粒子，粒子植入后經(jīng)復(fù)查均符合治療計劃，無計量學(xué)冷點出現(xiàn)。所有患者植入粒子數(shù)量為12～30顆，平均植入（24±5）顆，植入后觀察3 d，患者均未出現(xiàn)不適情況。所有患者經(jīng)治療后CR56例﹑PR12例，總有效率為100%。美觀程度：達到優(yōu)秀程度的54例﹑良好程度的14例。

2.2 隨訪結(jié)果分析

經(jīng)隨訪5～24個月，所有患者中僅2例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者均為肺轉(zhuǎn)移，無遠端轉(zhuǎn)移現(xiàn)象發(fā)生，復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次放射粒子植入治療后均獲得PR療效。其余未復(fù)發(fā)患者肢體活動良好，無治療并發(fā)癥，生活質(zhì)量提高。

3 討論

放射粒子植入治療屬于微創(chuàng)介入治療的范疇，該療法具有創(chuàng)傷小﹑效果好的特點[5]，目前臨床常規(guī)采用的放射粒子為125I粒子，該粒子可持續(xù)釋放低能γ射線，而射線穿透力僅1.7 cm，因此使其具有靶區(qū)劑量高﹑較易適形放療的特點，同時由于其放射量較低，因此防護相對簡單，臨床應(yīng)用比較安全。放射粒子的治療機制主要是通過射線持續(xù)對腫瘤組織進行照射，從而破壞腫瘤細胞的DNA合成和腫瘤血管的生存，抑制腫瘤細胞的自身修復(fù)，增強腫瘤細胞對放療的敏感性，有效誘導(dǎo)腫瘤細胞發(fā)生凋亡。有研究顯示，通過放射粒子治療后與全乳放療比較患者的局部復(fù)發(fā)率及總生存率之間無差異，證明放射粒子治療能達到常規(guī)放療的治療效果，但相對于全乳放療而言，放射粒子植入更為簡單，并發(fā)癥更少[6-7]。

術(shù)后同時進行放療治療是確保保乳術(shù)療效的重要組成部分，通過放療聯(lián)合作用可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率并提高患者的生存率，但有學(xué)者對通過全乳放療讓患者承受大劑量的照射是否有必要提出了質(zhì)疑，而近年發(fā)展起來的放射粒子植入治療正好改變了這一治療方式，通過適形治療讓放射更為精確，縮短了總治療時間，通過不間斷的低劑量照射使腫瘤細胞凋亡，目前對放射粒子的應(yīng)用主要還在實體腫瘤的治療方面[8]。有研究者報道，通過放射粒子聯(lián)合化療對乳腺癌復(fù)發(fā)患者的有效率達到72.3%[9]，與本研究結(jié)果基本一致，提示在保證實體瘤邊緣光滑的前提下進行局部放射治療有助于縮小腫瘤體積，同時在粒子排布方面應(yīng)該遵循淋巴回流路線，在可能得淋巴轉(zhuǎn)移通路上合理布置放射粒子，在縮小病灶的同時減少了可能發(fā)生的腫瘤轉(zhuǎn)移，從而確保了保乳治療的療效。本次研究根據(jù)軟件建議的布源方式結(jié)合患者的實際情況進行了合理的調(diào)整，爭取使放射粒子在乳腺癌病灶周圍1.0～1.5 cm左右均勻分布，在容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的位置增加粒子數(shù)量，嚴控腫瘤轉(zhuǎn)移[10]。

綜上所述，本研究總體治療效果理想，僅2例在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)核查，發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者均為初次治療時因經(jīng)濟原因主動要求減少粒子植入的患者，后經(jīng)再次行放射粒子治療后均達到了PR評級，術(shù)后恢復(fù)較好，因此可以認為放射粒子植入療法在早期乳腺癌患者的治療中安全且療效確切。

[1] Gurleyik G，Karagulle H，Eris E，et al． Oncoplastic surgery; volume displacement techniques for breast conserving surgery in patients with breast cancer[J]． Acta Chir Belg，2017，117（3）：169-175．

[2] 陳亞，張強，劉鐵成． 保乳術(shù)——乳腺癌外科治療的發(fā)展方向[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（2）：246-249．

[3] 黃紫涵，王小虎，田金徽，等． 早期乳腺癌保乳術(shù)后單導(dǎo)管球囊近距離加速部分乳腺放療單組率的Meta分析[J]． 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（11）：1298-1305．

[4] 曹志宇，何建苗，楊波，等． 局部晚期乳腺癌新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)的臨床療效觀察:附81例報告[J]． 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，52（6）：488-491．

[5] 李偉，王冰濤，尚宏清，等． 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床療效比較[J]． 局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23（1）：79-81．

[6] 郝靜，林忠民，施勇，等． 早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)遠期臨床療效分析[J]． 中國婦幼保健，2013，28（31）：5147-5150．

[7] Nowicki A，Licznerska B，Rhone． Evaluation of the quality of life of women treated due to breast cancer using amputation or breast conserving surgery in the early postoperative period[J]． Pol Przegl Chir，2015，87（4）：174-180．

[8] 程顯斌． 超聲引導(dǎo)下組織間永久性植入～（125）I放射性粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移癌[D]． 長春：吉林大學(xué)，2016：36-39．

[9] 杜高娣，吳丹，方文巖，等． 放射性～（125）I粒子植入治療原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌1例[J]． 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，58（6）：636-638．

[10] 劉瓊，龐華，李文波，等．131I標記的抗甲狀腺髓樣癌人源單鏈抗體在荷瘤裸鼠的體內(nèi)分布和放射免疫顯像[J]． 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32（1）：3-7．