余美嬋 張小芳 李祖進(jìn)

在口腔臨床工作及查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，下頜第一磨牙在恒牙列中因齲喪失比例最多[1]，這會(huì)導(dǎo)致上頜相應(yīng)磨牙伸長(zhǎng)形成鎖結(jié)關(guān)系，對(duì)牙列后期修復(fù)有很大的影響。對(duì)此，傳統(tǒng)的治療方法有兩種，一種是截冠后修復(fù)，另一種是采用片段弓技術(shù)[2]。前者在修復(fù)前先對(duì)伸長(zhǎng)的上頜第一磨牙行進(jìn)行根管治療，并對(duì)部分牙冠進(jìn)行磨除。對(duì)牙體的破壞顯而易見。而后者的支抗由殘余牙列支撐，容易喪失，導(dǎo)致不利的牙齒移動(dòng)。隨著微螺釘種植支抗技術(shù)發(fā)展與運(yùn)用[2]，使得單純的壓低磨牙變得簡(jiǎn)單易行。近期對(duì)我科16例此類患者采用微螺釘種植體開辟間隙后進(jìn)行修復(fù)，均取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月—2017年6月在寧德市醫(yī)院口腔科就診的16例患者，均為下后磨牙缺失或缺損導(dǎo)致相應(yīng)上第一磨牙伸長(zhǎng)，共計(jì)16顆磨牙，患者要求行后期修復(fù)。男7例，女9例，年齡25～43歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）恒牙已建頜，下頜修復(fù)空間明顯不足。（2）需壓低的上頜磨牙牙周﹑牙體狀況良好。壓低量以鄰牙接觸點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，模型測(cè)量壓低量在3 mm以內(nèi)。（3）攝片明確需壓低磨牙牙根離上頜竇底高度足夠，無(wú)根吸收。（4）無(wú)全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 治療方法

所有患者在治療前﹑后均制取模型﹑攝全景片﹑頭顱定位側(cè)位片和CBCT，分析治療需要壓低的量，并簽署知情同意書。術(shù)前確定種植釘?shù)闹踩氩课?，預(yù)留足夠壓低空間以免損傷上頜竇[3]。臨床操作中選用普特的自攻型微螺釘種植體。具體的手術(shù)方法：口內(nèi)消毒，阿替卡局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)用尖刀片小范圍的分離粘骨膜。頰側(cè)種植釘與骨面垂直方向進(jìn)入骨皮質(zhì)后與牙長(zhǎng)軸呈現(xiàn)60°～90°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)植入，腭側(cè)選用彎?rùn)C(jī)頭口內(nèi)操作避免傷及腭大血管神經(jīng)叢。在需壓低磨牙的頰腭側(cè)各植入一枚支抗釘，使支抗釘頭部暴露黏膜外2～3 mm。3M鏈狀橡皮圈控制壓入力為100～200 g[4-5]。每4周復(fù)診。必要時(shí)提前在鄰牙放置分牙圈，使壓低磨牙與鄰牙間產(chǎn)生間隙，開辟壓入空間[6]。術(shù)后做好口腔衛(wèi)生。復(fù)診時(shí)觀察磨牙壓入量，每三個(gè)月攝片觀察根尖及牙槽骨有無(wú)吸收，必要時(shí)調(diào)整力值大小及方向。待壓入牙與鄰牙接觸點(diǎn)良好﹑臺(tái)階消失對(duì)頜修復(fù)空間足夠后完成下頜修復(fù)無(wú)需保持。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比治療前后的頭顱定位側(cè)位片，測(cè)量上頜第一磨牙近中頰溝點(diǎn)與翼上頜裂點(diǎn)在腭平面垂足間距（U6-Ptm）。對(duì)比治療前后的模型，測(cè)量上頜伸長(zhǎng)磨牙的壓低量并進(jìn)行對(duì)比。觀察治療過程中種植釘松動(dòng)及植體周圍炎情況。最后對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究16例患者都成功壓低，為后續(xù)的修復(fù)開辟了空間。療程差異較大，最短的5個(gè)月，最長(zhǎng)的15個(gè)月。上頜第一磨牙近中頰尖到腭面的垂直距離(U6-PP)治療前的X線測(cè)量值為（33.4±2.82）mm，治療后為（31.2±2.6）mm，壓低平均差值為（2.2±0.58）mm，治療前與治療后的數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3顆種植釘在復(fù)診中出現(xiàn)了種植體周圍炎情況，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生維護(hù)，并輔以口服消炎藥，1顆好轉(zhuǎn)至完成治療。2顆支抗釘后期出現(xiàn)松動(dòng)脫落，1個(gè)月后更換植入位置植入新的支抗釘完成治療。所有患者對(duì)治療結(jié)果均滿意。

3 討論

下頜磨牙缺失后未及時(shí)修復(fù)對(duì)咀嚼功能的影響較大。與傳統(tǒng)的截冠及片段弓對(duì)比，微螺釘種植體的局部應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)單﹑微創(chuàng)﹑不適性小且不影響磨牙本身等優(yōu)點(diǎn)。

此類病例治療成功與否的關(guān)鍵在于微種植釘?shù)姆€(wěn)定性。而穩(wěn)定性取決于患者頜骨的密度﹑植體周圍的軟組織和負(fù)載力的大小，以及支抗本身的設(shè)計(jì)和植入技術(shù)等[7]。本研究的2枚的種植體出現(xiàn)松動(dòng)后重新植入情況，都發(fā)生在低齡高角患者身上。進(jìn)一步驗(yàn)證了骨質(zhì)密度對(duì)植體穩(wěn)定性的影響。對(duì)于負(fù)載力的大小，遵循持續(xù)輕力的原則。有研究表明，超過50 g的力就可以使上頜前磨牙明顯壓低，而超過300 g的力會(huì)導(dǎo)致牙根吸收[8]。SNA的改變不明顯，說明正畸力依然以牙性改變?yōu)橹?，?duì)骨組織的改變是有限的[9]。本研究中每次的加力均使用測(cè)力計(jì)，確保在100～200 g，患者所有的加力后的不適均在1周內(nèi)消失，后期的X線片復(fù)查均未出現(xiàn)根尖及牙槽骨的吸收。本研究中各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比表明觀察組能更好的控制牙齒移動(dòng)，療效顯著。當(dāng)然，理想的支抗的設(shè)計(jì)及植入位置也是非常關(guān)鍵。角化的附著齦比非角化的游離齦更適合種植。在行植入手術(shù)前，常規(guī)拍攝X片，有條件盡量行CBCT，目的在于治療前對(duì)牙周骨質(zhì)密度﹑牙根的形態(tài)與位置﹑牙齒與周圍組織之間的關(guān)系有清楚的了解，避免在治療過程中損傷鄰牙牙根，種植釘誤入上頜竇等。植入后應(yīng)引導(dǎo)患者行積極口腔衛(wèi)生維護(hù)。除了機(jī)械清潔使用軟毛牙刷﹑沖牙器等還可以配合漱口水及消炎藥應(yīng)用。

本研究中所有患牙均獲得了明確的壓低，患者對(duì)矯治結(jié)果一致肯定。

[1] 董陳，錢智溢，李幼華． 使用微種植支抗壓低伸長(zhǎng)上頜磨牙在種植義齒修復(fù)中的應(yīng)用[J]． 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，22（27）：1488-1489．

[2] Laino A，Caceiafesta V，Martina R． Treatment of tooth impaction and transposition with a Segmented-Arch Technique．Clin Orthod[J]．J Clin Orthod，2001，35（2）：79-86．

[3] 謝躍伶，劉楚峰． 微種植支抗釘加鎳鈦拉簧壓低伸長(zhǎng)磨牙的臨床研究 [J]． 臨床研究，2017，25（4）：231-233．

[4] 郭劍虹，張風(fēng)華，韓壯，等． 微種植釘支抗技術(shù)在壓低上頜伸長(zhǎng)磨牙中的應(yīng)用研究[J]． 河北醫(yī)藥，2014，35（4）：508-509．

[5] 何翔，田立國(guó)，毛永靈，等． 局部正畸聯(lián)合微螺釘支抗在對(duì)頜牙伸長(zhǎng)鄰牙傾斜種植修復(fù)中的應(yīng)用[J]． 上?？谇会t(yī)學(xué)，2011，20（3）：321-323．

[6] 何麗明，郭強(qiáng)，何永文． 上頜第一磨牙使用微螺釘種植支抗壓低伸長(zhǎng)的療效[J]． 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（4）：49-51．

[7] 周斌，孟憲瑞．微種植釘配合固定矯治器矯治高角雙牙弓前突[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（36）：272-273．

[8] Ravipati RR，Sivakumar A，Sudhakar P，et al． An adjustment in NiTi closed coil spring for an extended range of activation[J]． Int J Orthod Milwaukee，2014，25（3）：21-22．

[9] 李剛． 微螺釘種植體支抗在Angle氏Ⅱ類牙頜畸形治療中的療效 [J]． 全科口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，2（4）：15-16．