任書信　廖曉南　付麗萍

[摘要]目的：探究手指末節(jié)遠段外傷患者的綜合修復(fù)臨床效果。方法：選取本院收治的60例手指末節(jié)遠端外傷患者，根據(jù)患者損傷狀況及特點分別采用清創(chuàng)縫合治療、指動脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)、V-Y推進皮瓣修復(fù)術(shù)及甲床擴大修復(fù)術(shù)進行治療、修復(fù)，對比分析其臨床效果。結(jié)果：本組共60例患者，治療后隨訪3個月，全部患者恢復(fù)良好，外觀圓潤，手指末端色澤自然，未見觸痛，新生甲板外觀平滑光潔，無畸形等并發(fā)癥，且治療后患者疼痛評分優(yōu)良率為75.00%，TAM評分優(yōu)良率為83.34%。結(jié)論：綜合修復(fù)手術(shù)治療手指末節(jié)遠端外傷效果較好，可緩解疼痛癥狀，改善手指末端活動度，提高美觀度，臨床意義重大。

[關(guān)鍵詞]手指末節(jié)遠段外傷；綜合修復(fù)手術(shù)；療效

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0019-03

雙手是日常工作與生活中常用的器官之一，大多數(shù)情況下沒有太多保護措施，又不斷地需要與物件和工具相接觸，而在發(fā)生撞擊或摔倒等外傷時，人體反射性的支撐或扶持，使手指成為機體最容易受傷的部位之一。近年來，臨床上手指末節(jié)遠段外傷患者發(fā)病人數(shù)逐年增多，如何為受傷患者進行手指修復(fù)，預(yù)防術(shù)后手指功能異常，提高術(shù)后美觀程度尤為重要。因此，本院為進一步研究手指末節(jié)遠段外傷患者的綜合修復(fù)手術(shù)療效，特選取60例患者資料回顧性分析研究，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選取2015年1月2016年12月本院收治的60例手指末節(jié)遠端外傷患者作為研究對象，其中女性患者31例，男性29例；年齡21～59歲，平均年齡（41.53±10.39）歲；致傷原因：剪切傷患者9例、擠壓傷患者21例、切割傷患者30例；受傷手指：小指傷3例、環(huán)指傷17例、中指傷10例、食指傷15例、拇指傷15例。本次研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本次研究目的和方法知情同意，自愿參與本次研究并主動簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)等手段明確診斷為手指末節(jié)遠端外傷，且臨床癥狀明顯的患者；②年齡21～59歲的患者；③具有手術(shù)指征，可以接受手術(shù)治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①以甲根為遠端標(biāo)記，近端手指損傷或手掌損傷的患者；②損傷程度小，無需手術(shù)治療的患者；③精神狀態(tài)異常，或患有嚴(yán)重精神方面疾病，無法自行配合完成研究的患者。

1.2方法：全部患者均在術(shù)前行X線片檢查，評估患者末節(jié)指骨及軟組織的損傷狀況，若患者同時發(fā)生指骨骨折時，需在指骨對接完好的狀態(tài)下，接受內(nèi)固定技術(shù)治療；當(dāng)患者損傷部位軟組織血液循環(huán)良好時，則為其行修復(fù)治療。對于甲床及軟組織未見損傷者，給予清創(chuàng)縫合治療；對于軟組織損傷患者，給予皮瓣修復(fù)手術(shù)進行治療，行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)、V-Y推進皮瓣修復(fù)術(shù)以及甲床擴大修復(fù)術(shù)。具體方法如下：島狀皮瓣修復(fù)術(shù)：清創(chuàng)后，利用縫線測量手指缺損面積，以設(shè)計皮瓣大??；在鋸齒狀切口下固定動脈走行路線，皮下分離組織，結(jié)扎對應(yīng)血管，掀起皮瓣筋膜及神經(jīng)血管蒂，形成島狀皮瓣，修復(fù)指端缺損，縫合創(chuàng)面，閉合傷口。V-Y推進皮瓣修復(fù)術(shù)：清創(chuàng)后，去除部分指骨端，使其較周圍軟組織短0.3～0.5cm；于指端兩側(cè)皮膚各作V形切開，并將兩側(cè)皮瓣向中線拉攏縫合，覆蓋指端創(chuàng)面；最后，將兩側(cè)殘留的V形皮膚缺損作Y形縫合。甲床擴大修復(fù)術(shù)：行常規(guī)麻醉清創(chuàng)，按照患者甲床缺損情況設(shè)計楔形甲床，分離甲床并向缺損區(qū)覆蓋縫合，予殘端整形，術(shù)后以凡士林紗布覆蓋甲床。術(shù)后1～2d，在無并發(fā)癥情況下，給予常規(guī)抗感染治療，根據(jù)患者情況給予抗生素，減輕疼痛和腫脹，促進組織愈合；術(shù)后3d～3周，限制患者手部大幅度活動，但要指導(dǎo)患者增加或維持關(guān)節(jié)及軟組織活動，已達到控制張力，減輕水腫的目的；術(shù)后3周～1年，瘢痕成熟或重建期，進一步訓(xùn)練手部力量、靈巧性及功能性使用，達到軟化瘢痕、增加軟組織及關(guān)節(jié)靈活性。術(shù)后均對患者進行3個月電話隨訪。

1.3觀察指標(biāo)：觀察患者治療前后的疼痛情況，VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：VAS評分0～2分，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；3～5分，鎮(zhèn)痛效果良；6～8分，效果一般；9～10分，鎮(zhèn)痛效果差。觀察患者治療前后手指活動度情況，TAM活動度評分標(biāo)準(zhǔn)：活動范圍正常為優(yōu)；TAM>健側(cè)75%為良；TAM>健側(cè)50%為可；TAM<健側(cè)50%為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪3個月，全部患者恢復(fù)良好，外觀圓潤，手指末端色澤自然，未見觸痛，新生甲板外觀平滑光潔，無畸形等并發(fā)癥。治療后患者的VAS疼痛評分優(yōu)25例（41.67%），良20例（33.33%），一般10例（16.67%），差5例（8.33%），優(yōu)良率為75.00%；治療后患者的TAM活動度評分優(yōu)31例（51.67%），良19例（31.67%），可6例（10.00%），差4例（6.66%），優(yōu)良率為83.34%。典型病

3討論

臨床上，手指末節(jié)遠端外傷是較常見創(chuàng)傷問題，由于末端手指體積較小，且解剖層次豐富，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由外至內(nèi)可一次穿越皮膚、甲床、血管、肌腱等多個組織，涉及各種解剖結(jié)構(gòu)。同時，手指末節(jié)遠端不僅能夠維持患者手部的正常生理功能，還具有較大的美觀價值，一旦對損傷處手指未能妥善處理，將導(dǎo)致手指功能不良，并影響手指美觀。

目前，手指末節(jié)遠端簡單復(fù)合傷采取的清創(chuàng)術(shù)及修整術(shù)，可以使手指末節(jié)傷口愈合速度加快，但患者生理及心理上仍有較大陰影，難以達到理想的預(yù)后效果。當(dāng)患者發(fā)生手部外傷時，需及時明確病情特點，首先需掌握損傷部位有無血液循環(huán)障礙，并準(zhǔn)確評估患者骨支架有無嚴(yán)重損傷，確定神經(jīng)及肌腱損傷情況，最后進行軟組織損傷及甲床等的修復(fù)。在評估患者手指損傷狀況時，其致傷原因具有重要參考價值，可根據(jù)患者手指損傷的原因，及時評估患者的損傷特點。本組60例患者治療后隨訪3個月，全部患者皮瓣成活，恢復(fù)良好，外觀圓潤，新生甲板外觀平滑光潔，患指外形及感覺良好，無畸形等并發(fā)癥，且治療后患者疼痛評分優(yōu)良率為75.00%，TAM評分優(yōu)良率為83.34%。該結(jié)果表明，綜合修復(fù)手術(shù)治療措施的應(yīng)用，使患者治療后疼痛評分明顯降低，且TAM評分增加，患者手指末端活動度提高，治療效果顯著。endprint

指骨末節(jié)支架修復(fù)是治療手指末節(jié)遠端外傷的基礎(chǔ)及前提，由于指骨末節(jié)的性質(zhì)，使其外形小，且承受強度小，一旦在暴力的作用下極易發(fā)生骨折，骨折后，末節(jié)指骨的骨塊體積更小，對復(fù)位治療造成困難。傳統(tǒng)治療方式中，主要是通過單根的注射器針頭或克氏針以垂直于骨折線的方式進行骨塊之間的內(nèi)固定，但因骨塊體積較小，往往影響固定效果，并對后期修復(fù)產(chǎn)生一定阻礙。本研究中，主要采用了加壓骨片釘?shù)姆绞綄钦鄄课贿M行復(fù)位治療，因螺紋之間不同的螺距，使骨塊間的縮緊與加壓效果更加明顯，術(shù)后隨訪過程中，經(jīng)x線檢查結(jié)果顯示，患者的指骨末端骨折線基本消失，證實患者均得到了有效治療，骨性愈合效果良好。

患者皮膚等軟組織損傷或缺失時，多采用皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。手指末節(jié)遠端的軟組織及皮膚相比于其他部位厚度較小，除在單純的銳器傷時可保留完整的皮下組織外，其余多數(shù)情況下，患者的軟組織損傷嚴(yán)重，部分患者甚至可暴露指骨，影響治療方案的選擇。常規(guī)治療措施中，經(jīng)創(chuàng)面換藥后，肉芽組織的生成及植皮等治療遠期效果不佳，手指感覺異常，功能受到嚴(yán)重損害，并影響手指美觀。皮瓣修復(fù)操作過程中，以0.5cm為界，針對不同的創(chuàng)面推進距離，選擇不同的皮瓣修復(fù)方式，并在術(shù)中盡可能修復(fù)損傷的指神經(jīng)，促進手指功能的恢復(fù)：創(chuàng)面推進距離<0.5am時，需行V-Y推進皮瓣術(shù)治療；而推進距離>0.5cm時，行單側(cè)指動脈順行術(shù)治療或指動脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療。

對于甲床損傷的患者，應(yīng)給予高度重視，指甲的形成主要依賴于甲床的基底細胞增殖分化產(chǎn)生甲板，并誘導(dǎo)甲床不斷向遠端生長，一旦甲床修復(fù)不佳時，極易誘發(fā)術(shù)后畸形。當(dāng)患者甲床出現(xiàn)缺損時，創(chuàng)面部位指骨外露，使傷口愈合速度慢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致指骨壞死，需盡早為患者行縫合治療；當(dāng)患者甲床缺損，創(chuàng)緣部位不能進行拉攏縫合時，可根據(jù)患者病情特點，選擇足趾斷層甲床移植或甲床瓣移植技術(shù)對手指骨折部位進行修復(fù)。手指末節(jié)遠端創(chuàng)面修復(fù)過程中，需嚴(yán)格避免甲床或指腹向牽拉側(cè)移動，避免術(shù)后形成鉤甲畸形、新生甲等并發(fā)癥。在修復(fù)完畢后，可利用自制人工硅膠等對損傷部位進行覆蓋，適當(dāng)加壓進行止血處理，有利于后期甲床的平整愈合，并促進新生甲板的塑形與生長，使之形成光潔平整的新生甲，提高手指末節(jié)遠端外傷修復(fù)后的效果達到最佳化。因此，在甲床損傷時，早期應(yīng)及時進行精細縫合，一旦無法縫合時，需進行甲床移植等技術(shù)治療，修復(fù)創(chuàng)面，提高治療預(yù)后。

綜上，手指末節(jié)遠端外傷患者采用綜合修復(fù)手術(shù)治療，其臨床效果顯著，有利于緩解患者的疼痛癥狀，明顯提高患者手指末端的活動度，增加手指美觀度，具有十分重要的臨床價值。endprint