王學(xué)清，陳新年

（1.甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

舒芬太尼和瑞芬太尼均屬于新型μ阿片受體激動(dòng)劑，舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)且維持時(shí)間久，循環(huán)穩(wěn)定性好；瑞芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短、無(wú)蓄積、麻醉深度易掌控等優(yōu)點(diǎn)[1]。研究表明，利用舒芬太尼及瑞芬太尼靜脈麻醉均可減輕兔內(nèi)毒素性急性肺損傷的發(fā)生發(fā)展[2，3]。在實(shí)際臨床麻醉中，二者聯(lián)合使用較多[4]。本研究通過觀察舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉對(duì)兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時(shí)呼吸、循環(huán)的影響，為臨床麻醉用藥選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇健康成年雄性新西蘭大白兔60只，體重2.2～2.8 kg，由蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。術(shù)前采用隨機(jī)數(shù)字表法將兔分為 5組（n=12）：對(duì)照組（C組）、急性肺損傷組（ALI組）、瑞芬太尼組（RF組）、舒芬太尼組（SF組）、瑞芬太尼+舒芬太尼組（M組）。

1.2 肺損傷模型制備

參照文獻(xiàn)[5]于模型制備前12 h禁食，自由飲水。稱量體重后，耳緣靜脈置入22 G靜脈留置針，用于輸液和給藥；靜脈注射20%烏拉坦5 ml/kg麻醉后仰臥位固定于兔臺(tái)；備皮，頸部常規(guī)消毒后,于頸部正中行氣管切開,插入內(nèi)徑3.5 mm氣管導(dǎo)管并固定；靜脈推注1 mg/kg羅庫(kù)溴銨（批號(hào)：150102，浙江仙居制藥股份有限公司）后連接HX-300S動(dòng)物呼吸機(jī)（成都泰盟電子有限公司）進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率 30次/min，吸呼比1∶1，吸入氧濃度 21%。游離頸部血管，暴露頸動(dòng)脈后穿刺置入22號(hào)靜脈留置針，固定后連接BL-410型監(jiān)測(cè)儀(成都泰盟電子有限公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓（MAP）和心率（HR），操作完成后靜待10 min。C組，30 min內(nèi)靜脈泵注生理鹽水10 ml；ALI組，30 min內(nèi)靜脈泵注大腸桿菌脂多糖（LPS）（批號(hào)：818E0310，北京索萊寶科技有限公司）0.7 mg/kg（用生理鹽水稀釋至10 ml）；RF組與SF組，先靜脈泵注LPS（方法同ALI組）再分別靜脈泵注瑞芬太尼（批號(hào)：6150618，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.80 μg/kg·min和舒芬太尼（批號(hào)：1150705，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.02 μg/kg·min；M組，靜脈泵注LPS（同ALI組）后緩慢靜脈推注舒芬太尼1.0 μg/kg，3 min 后靜脈泵注瑞芬太尼 0.80 μg/kg·min。各組于泵注LPS前（T0）時(shí)起經(jīng)耳緣靜脈泵入羅庫(kù)溴銨0.01 mg/kg·h維持麻醉，4 ml/kg·h生理鹽水維持輸液。實(shí)驗(yàn)過程中根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)MAP、HR的變化選擇使用血管活性藥物維持兔生命體征平穩(wěn)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法

于泵注 LPS 前（T0）、泵注結(jié)束即刻（T1）、泵注結(jié)束 1（T2）、3（T3）、6（T4）h 時(shí)記錄各組 MAP、HR 并抽血（抽取動(dòng)脈血 1 ml），采用GEM3500血?dú)夥治鰞x測(cè)定pH值和PaO2。于T4時(shí)段開胸取左側(cè)肺組織，以濾紙吸干組織表面的血水，稱量肺組織濕質(zhì)量（W），然后置入100℃電熱鼓風(fēng)干燥箱（上海一恒科學(xué)儀器有限公司）內(nèi)烘干24 h至恒重（間斷兩次稱重，數(shù)值不變），稱量肺組織干質(zhì)量（D），計(jì)算W/D值。取右肺下葉背段組織一份，以10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)5 μm切片（切片機(jī)為德國(guó)徠卡RM 2235）后HE染色，顯微鏡（OLYMPUS）B×51鏡下觀察肺組織結(jié)構(gòu)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)過程中除ALI組有兩只兔分別在T2～T3和T3～T4時(shí)間段內(nèi)死亡、RF組一只兔在T3～T4時(shí)間段內(nèi)死亡（均死于循環(huán)衰竭）外，其他組無(wú)死亡。除C組無(wú)用藥外，其他各組在實(shí)驗(yàn)后半程均有個(gè)別兔需要應(yīng)用血管活性藥物（麻黃堿、阿托品、腎上腺素）維持生命體征。

2.1 MAP、HR、PaO2比較（見表 1）

如表1所示，C組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR和PaO2組內(nèi)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；ALI組、RF 組、SF 組、M組的 MAP、HR和PaO2與C組在T0～T1時(shí)間段無(wú)顯著性差異（P＞0.05），在T2～T4時(shí)間段均明顯降低（P＜0.05），且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)下降幅度越來越大，個(gè)別動(dòng)物在實(shí)驗(yàn)后半程需應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，尤其是ALI組。RF組、SF組及M組的MAP、HR和PaO2在 T2～T4時(shí)間段的變化較 ALI組小（P＜0.05），3 組中 RF組變化最大，SF組次之，M組較平穩(wěn)，但組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表 1 5組不同時(shí)間點(diǎn) MAP、HR 及 PaO2比較（±s）

表 1 5組不同時(shí)間點(diǎn) MAP、HR 及 PaO2比較（±s）

注：與同期C組比較，*P＜0.05；與同期ALI組比較，#P＜0.05

組別C組A L I組R F組S F組M組C組A L I組R F組S F組M組C組A L I組R F組S F組M組指標(biāo)M A P（m m H g）H R（次 /分）P a O 2（m m H g）T 0 1 1 6.8 2±1 1.2 0 1 1 5.2 5±1 0.6 5 1 1 7.1 0±8.3 4 1 1 6.7 2±6.6 2 1 1 8.6 7±1 0.2 5 2 4 1.8 3±8.1 6 2 4 6.3 3±5.2 2 2 4 0.3 5±4 1.3 4 2 3 9.4 3±1 2.3 3 2 4 3.8 2±2.2 2 1 1 3±8 1 2 2±8 1 2 1±6 1 2 0±9 1 2 2±7 T 1 1 1 7.2 0±9.3 2 1 1 3.3 5±1 1.7 0 1 1 6.9 0±1 4.2 5 1 1 5.6 4±7.6 3 1 1 6.2 8±9.3 8 2 4 3.8 5±7.3 4 2 5 1.1 3±8.4 3 1 6 4.2 3±1 6.5 6 1 6 6.3 4±1 8.2 0 2 3 8.4 6±1 0.3 5 1 1 6±5 1 1 8±1 0 1 0 5±4 1 0 8±1 1 1 1 2±9 T 2 1 2 2.1 0±1 7.9 5 1 0 1.5 6±1 5.9 8*1 1 0.9 8±2.9 9*#1 1 0.9 8±2.9 6*#1 1 1.2 0±3.9 8*#2 6 9.9 8±2 8.6 8 2 5 2.9 8±5.2 2*2 3 5.2 2±2 8.7*#2 3 5.7 7±1 1.6 3*#2 3 7.9 8±2 4.9*#1 1 4±6.3 1 1 0±2.8*1 0 4±9.8*#1 0 6±6*#1 0 6±6.2*#T 3 1 1 2.9 5±2 0.3 3 9 2.2 3±1 0.2 2*9 9.9 8±3.9 6*#9 8.1 2±8.3 6*#9 8.5 3±6.5 6*#1 9 8.2 3±3 6.2 2 1 5 4.9 8±3 7.2 2*1 7 6.7 8±2.9 9*#1 7 6.9 8±3.9 8*#1 7 6.7 9±2.3 3*#9 6±2 8 6 4±2 4*7 8±3*#7 9±8*#7 9±6*#T 4 1 0 8.0 5±2 2.5 6 7 9.9 8±1 0.9 8*8 8.1 8±5.4 5*#8 9.8 7±1 2.9 8*#9 2.3 6±8.4 5*#1 9 6.7 8±3 6.7 9 1 2 6.4 7±4 0.2 2*1 6 4.9 8±3 8.9 8*#1 6 0.2 1±3 6.9 8*#1 6 5.9 8±3 2.2 3*#9 0±3 6 4 3±3 2*6 5±1 1*#6 6±1 2*#6 6±6*#

2.2 肺組織W/D值比較（見表2）

表 2 5組肺組織 W/D 值比較（±s，g）

表 2 5組肺組織 W/D 值比較（±s，g）

注：與 ALI組比較，*P＜0.05

C組 R F組5.6±2.4*A L I組4.1±1.5 7.6±2.2 S F組5.4±2.3*M組5.2±3.3*

與C組相比，其他組肺組織W/D值均明顯升高（P＜0.05）；與ALI組相比，RF組、SF組和M組肺組織W/D值增幅較小，但仍有顯著性差異（P＜0.05）；RF組、SF組和M組中，M組W/D值最低，但3組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.3 肺組織病理學(xué)比較

C組肺外觀呈粉紅色，無(wú)明顯水腫、瘀血點(diǎn)、瘀斑，顯微鏡下肺組織結(jié)構(gòu)基本正常。肉眼觀察ALI組、RF組、SF組和M組肺組織，見體積增大、水腫，表面有片狀暗紅色淤血和出血區(qū)，顯微鏡下可見ALI組肺泡間隔明顯增厚，肺泡高度水腫，肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞滲出，肺泡間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。與ALI組相比，RF組、SF組和M組肺組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肺間質(zhì)增厚、肺泡水腫程度均較輕，M組與RF組、SF組相比，改善不明顯（見圖1）。

圖1 5組肺組織顯微鏡下結(jié)構(gòu)

3 討論

3.1 動(dòng)物模型的制備

本實(shí)驗(yàn)選擇靜脈注射LPS 0.7 mg/kg的方法制備兔內(nèi)毒素性急性肺損傷模型。與C組相比，ALI組MAP、HR、PaO2降低，肺組織W/D值、肺組織病理學(xué)改變與杜成等[5，6]的研究結(jié)果相符，提示模型制備成功。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果：與C組相比，RF組、SF組、M組MAP、HR、PaO2降低，肺組織W/D值升高，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）；與ALI組比較，各指標(biāo)改善更明顯（P＜0.05）。提示舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉能提高兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時(shí)呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定性，減輕肺損傷程度。這一結(jié)果與張成明等[2，3]的研究相符。

3.2 研究背景及實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

內(nèi)毒素血癥誘發(fā)的急性肺損傷以肺組織過度炎性反應(yīng)和微血管通透性增加為主要特征[7]，是重癥患者死亡的主要原因之一[8]。在臨床麻醉工作中，面對(duì)病情復(fù)雜的患者，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定為重中之重。以往的研究多針對(duì)舒芬太尼和瑞芬太尼單獨(dú)使用對(duì)肺損傷的影響，但臨床工作中二者聯(lián)合使用較多。本研究發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合用藥與單獨(dú)用藥在維持兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時(shí)呼吸、循環(huán)穩(wěn)定性方面無(wú)顯著性差異，但M組生命體征較SF組和RF組穩(wěn)定。因此，能否通過調(diào)整用藥劑量或延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間等方法觀察單獨(dú)用藥和聯(lián)合用藥對(duì)兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時(shí)呼吸、循環(huán)的絕對(duì)差異以及聯(lián)合用藥是否在抑制炎性因子的表達(dá)方面比單獨(dú)用藥有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而在減輕肺損傷程度方面有顯著性差異，有待進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，瑞芬太尼、舒芬太尼靜脈麻醉能改善兔內(nèi)毒素性急性肺損傷時(shí)呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定性，減輕肺損傷程度，二者聯(lián)合使用與單獨(dú)使用效果無(wú)顯著性差異。

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