王 芳

(武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院，湖北 武漢 430050)

排卵障礙主要包括卵子發(fā)育障礙和卵子排出障礙兩類，其發(fā)生與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)關系密切，多因卵泡發(fā)育不良、卵泡閉鎖、未破裂卵泡黃素化綜合征及小卵泡排卵等而引起不孕[1]。流行病學報道證實，無排卵性不孕癥患者中合并多囊卵巢綜合征(PCOS)者占60%～70%，嚴重影響女性生活質量和家庭和睦[2]。目前西醫(yī)治療PCOS繼發(fā)排卵障礙患者多采用藥物或手術促排卵方案治療，盡管可在一定程度上刺激排卵恢復，但總體妊娠率較低[3]。相較于西醫(yī)，中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)和辨證論治特點雙重優(yōu)勢，而隨著近年來其調(diào)節(jié)PCOS繼發(fā)排卵障礙患者性激素水平，提高妊娠率方面效果亦獲得廣泛認可[4]。2014年2月—2016年9月筆者觀察了滋陰散結中藥+卵泡穿刺術治療PCOS繼發(fā)排卵障礙療效及對胰島素樣生長因子-1、瘦素水平的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治PCOS繼發(fā)排卵障礙患者130例，均符合《中華婦產(chǎn)科學》[5]西醫(yī)診斷標準和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中醫(yī)診斷標準，年齡20～40歲，未避孕6個月以上而未受孕，男性生殖功能正常，性生活正常；排除入組前1個月應用研究相關藥物者，其他原因導致排卵障礙者，精神系統(tǒng)疾病者，血液系統(tǒng)疾病者，重要臟器功能障礙者及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組65例，年齡25～40(31.42±4.90)歲；不孕病程2～6(3.62±0.81)年。觀察組65例，年齡26～38(31.25±4.86)歲；不孕病程2～5(3.56±0.78)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予卵泡穿刺術治療，即月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)行陰道超聲輔助，采用無菌穿刺針對卵巢內(nèi)小卵泡進行盡可能徹底抽吸，僅保留1～2個大卵泡。觀察組則在此基礎上加用滋陰散結中藥治療，組方：熟地黃30 g、枸杞子20 g、延胡索15 g、香附15 g、丹參15 g、當歸15 g、白芍15 g、桂枝10 g、川芎10 g、山茱萸10 g、陳皮10 g、杜仲10 g及菟絲子10 g，1劑/d，早晚分服，連用3個月。

1.3觀察指標 ①2組妊娠率、月經(jīng)恢復正常率及排卵恢復率。②中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對婚后不孕、月經(jīng)量少、腰膝酸痛、性欲減退、頭暈耳鳴及神疲乏力癥候進行計分，分值越高提示癥狀越嚴重。③性激素指標水平：采用ELISA法對T、E2、LH及PRL水平進行檢測。④子宮內(nèi)膜厚度：采用B超測量子宮內(nèi)膜厚度。⑤宮頸黏液分泌情況：采用Insler 宮頸評分法對宮頸黏液分泌情況進行評價。⑥胰島素樣生長因子-1和瘦素水平：采用ELISA法對胰島素樣生長因子-1和瘦素水平進行檢測。⑦臨床療效[7]。顯效：相關癥狀體征明顯緩解，中醫(yī)證候積分減分率超過70%；有效：相關癥狀體征有所緩解，中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%；無效：未達上述標準。

2 結 果

2.12組妊娠率、月經(jīng)恢復正常率及排卵恢復率比較 觀察組妊娠率、月經(jīng)恢復正常率及排卵恢復率顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組妊娠率、月經(jīng)恢復正常率及排卵恢復率比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后婚后不孕、月經(jīng)量少、腰膝酸痛、性欲減退、頭暈耳鳴及神疲乏力積分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后性激素指標水平比較 2組治療后T、LH及PRL水平均顯著降低(P均<0.05)，E2水平顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

組別n性欲減退治療前治療后頭暈耳鳴治療前治療后神疲乏力治療前治療后對照組653.89±0.841.45±0.34①3.86±0.821.53±0.36①3.61±0.811.40±0.40①觀察組653.94±0.810.77±0.16①②3.79±0.780.85±0.20①②3.68±0.840.88±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液評分比較 2組治療后子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液評分均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后性激素指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后胰島素樣生長因子-1和瘦素水平比較 觀察組治療后胰島素樣生長因子-1和瘦素水平顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.62組近期療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P>0.05)。見表6。

3 討 論

PCOS是一類臨床常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、難以根治及個體差異性大等特點，患者主要病理改變?yōu)橐葝u素抵抗和高雄激素血癥[8-9]。已有研究顯示，高胰島素血癥可抑制肝臟合成胰島素生長因子結合蛋白，導致游離胰島素樣生長因子-1水平升高；胰島素樣生長因子-1能夠與LH協(xié)同刺激雄激素水平上升，誘使非優(yōu)勢化卵泡提前閉鎖和促進卵泡內(nèi)膜細胞增殖，導致卵泡破裂難度增加[10-11]；瘦素則是一類脂肪因子，其可直接抑制卵巢顆粒細胞分泌E2，延緩顆粒細胞分化與卵細胞成熟進程，繼而阻斷優(yōu)勢卵泡選擇發(fā)育，最終導致排卵障礙發(fā)生[12]。

表5 2組治療前后胰島素樣生長因子-1和瘦素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表6 2組近期療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

卵泡穿刺術是目前PCOS繼發(fā)排卵障礙特別是耐促排卵藥患者主要治療手段之一，其通過抽吸卵泡液減滅小卵泡數(shù)目，促進卵巢體積縮小，破壞部分卵巢間質，引起卵巢內(nèi)雄激素和抑制素合成量下降，進而達到改善內(nèi)分泌狀態(tài)和促進排卵雙重作用；但單純卵泡穿刺術應用僅能在短時間內(nèi)改善患者內(nèi)分泌水平和排卵狀態(tài)，但遠期妊娠率較低[13]。

中醫(yī)將PCOS繼發(fā)排卵障礙歸于“月經(jīng)不調(diào)”范疇；古代醫(yī)家認為腎-天癸-沖任-胞宮軸功能協(xié)調(diào)是維持女性生殖功能的關鍵[14]；其中卵細胞正常發(fā)育及排出與腎精充盈、沖任氣血調(diào)暢密切相關；如腎氣虧虛，氣血不足，則易致月經(jīng)不調(diào)、不孕發(fā)生；而陰陽氣血失常，難溢沖任，血脈空虛，久之則胞宮瘀阻，痰濕內(nèi)生，卵子難排而發(fā)為本病[15]。故中醫(yī)治療PCOS繼發(fā)排卵障礙當以滋陰養(yǎng)血、散結通絡為主。本研究所用滋陰散結中藥組方中熟地黃滋陰補腎，枸杞子益肝填精，延胡索通經(jīng)活絡，香附調(diào)經(jīng)逐瘀，丹參活血散瘀，當歸養(yǎng)血活血，白芍益血養(yǎng)陰，桂枝溫陽通經(jīng)，川芎祛瘀通絡，山茱萸益腎填髓，陳皮化濁通絡，杜仲補腎助陽，而菟絲子益精滋腎，諸藥合用可共奏滋腎陰、散瘀結之功效。現(xiàn)代藥理學研究證實，桂枝提取物可對模型動物血糖、胰島素、性激素及脂聯(lián)素水平進行調(diào)節(jié)，降低胰島素抵抗程度，改善脂質代謝異常[16]；菟絲子提取物主要通過競爭性結合雌激素受體，誘發(fā)下丘腦內(nèi)源性雌激素負反饋效應，提高FSH 釋放量，進而加快卵泡發(fā)育成熟和排卵[17]；山茱萸則具有下調(diào)血清雌激素水平，縮短排卵所需時間等作用[18]。

本研究結果顯示，觀察組妊娠率、月經(jīng)恢復正常率及排卵恢復率顯著高于對照組；2組治療后婚后不孕、月經(jīng)量少、腰膝酸痛、性欲減退、頭暈耳鳴及神疲乏力積分均顯著低于治療前，且觀察組治療后各項積分均顯著低于對照組；2組治療后T、LH、PRL、胰島素樣生長因子-1及瘦素水平均顯著降低，E2、子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液評分水平顯著提高，且觀察組治療后各項指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組。提示滋陰散結中藥+卵泡穿刺術治療PCOS繼發(fā)排卵障礙可有效緩解提高妊娠率，促進排卵和月經(jīng)恢復，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善性激素水平，并有助于下調(diào)胰島素樣生長因子-1和瘦素水平。

[1] 莫有敏,楊菁. 二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征有效性的Meta分析[J]. 武漢大學學報:醫(yī)學版,2013,34(1):99-104

[2] 崔琳琳,陳子江. 多囊卵巢綜合征的臨床分型及意義[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(8):623-625

[3] 張靜蕾,徐楠,楊美春,等. 排卵障礙性不孕癥治療進展[J]. 中國性科學,2014,23(9):66-68

[4] 朱曉南,宗利麗,郝雙,等. 中西醫(yī)結合治療多囊卵巢綜合征性不孕癥32例[J]. 河南中醫(yī),2014,34(7):1355-1356

[5] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:590-591

[6] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導原則[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:74-77

[7] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[S]. 南京:南京大學出版社,2012:20-21

[8] 樂杰,謝幸,林仲秋,等. 婦產(chǎn)科學[M]. 7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:315

[9] 姜薇. 排卵障礙性不孕的發(fā)病機制及治療進展[J]. 光明中醫(yī),2014,29(12): 2686-2688

[10] 邢佳,傅萍. 多囊卵巢綜合征發(fā)病機制的研究進展[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志,2014,22(1):24；126-128

[11] Iwase A,Goto M,Harata T,et al. Insulin attenuates the insulin-like growth factor-I (IGF-I)-Akt pathway, not IGF-I-extra-cellularly regulated kinase pathway, in luteinized granulose cells with an increase in PTEN[J]. J Clin Endocrinol Metabolism,2009,94(6):2184-2191

[12] Restuccia DF,Hynx D,Hemmings BA. Loss of PKB /Akt2 predisposes mice to ovarian cyst formation and increases the severity of polycystic ovary formation in vivo[J]. Dis Model Mech,2012,5(3):403-411

[13] 陳子江,李媛,趙力新,等. 超聲下未成熟卵泡抽吸術治療多囊卵巢綜合征不孕的臨床研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(5):78

[14] 金炫廷,馬堃,單婧,等. 補腎活血中藥治療多囊卵巢綜合征導致排卵障礙性不孕的臨床研究[J]. 中國中藥雜志,2014,39(1):140-143

[15] 張宸銘,倪張俊. 羅頌平治療排卵障礙性不孕經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)雜志,2013,54(24):2142-2144

[16] 趙秋生,譚秀芬,王南蘇. 桂枝茯苓丸對多囊卵巢綜合征大鼠胰島素抵抗及脂聯(lián)素的影響[J]. 新中醫(yī),2012,44(1):116-117

[17] 朱曉南,宗利麗,張宸銘. 菟絲子及其主要成分黃酮對腎虛排卵障礙大鼠的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志,2014,20(8):169-172

[18] 馬紅霞,謝軍,賴毛華,等. 養(yǎng)精種玉湯對多囊卵巢綜合征大鼠模型卵巢顆粒細胞分泌功能的影響[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志,2012,32(1):54-57