石秀禎，劉金鳳

(1. 湖北省武漢市長江航運總醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2. 江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

慢性腎衰竭(CRF)是各種原因造成慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮引起的腎小球濾過率下降和腎臟其他功能損害，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降到20 mL/min以下，BUN水平高于17.9～21.4 mmol/L(50～60 mg/dL)，SCr升至442 μmol/L(5 mg/dL)以上，患者出現(xiàn)腎衰竭癥狀，表現(xiàn)為貧血、血磷水平上升、血鈣下降、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等；當(dāng)Ccr下降至10 mL/min以下、SCr升至707 μmol/L以上時，患者出現(xiàn)尿毒癥終末期癥狀，表現(xiàn)為酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷[2]。目前對終末期腎衰竭患者尚無特異性療法，血液透析(HD)是急慢性腎衰竭患者腎臟替代治療方式之一，能夠?qū)崿F(xiàn)血液體外凈化，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，從而改善患者臨床癥狀，延長患者生命。但長期血液透析可導(dǎo)致患者1，25-二羥維生素D31，25-(OH)2D3合成減少，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)等并發(fā)癥，臨床預(yù)防和治療并無特異性方法及藥物，多給予低鹽、低磷、低蛋白飲食并予以常規(guī)糾正鈣磷、酸堿平衡治療，臨床效果局限[3]。尿毒清顆?？山档图◆?、尿素氮水平，保護患者腎功能。2014年1月—2016年1月，筆者觀察了尿毒清顆粒對終末期腎衰竭維持性血液透析患者鈣磷代謝及甲狀旁腺激素(PTH)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在武漢市長航總醫(yī)院就診的終末期腎衰竭維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及鈣磷代謝紊亂患者118例，經(jīng)尿、血生化檢查符合慢性腎衰竭終末期的臨床診斷[4]；中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中脾虛濕濁證和脾虛血瘀證分型標(biāo)準(zhǔn)，脾虛濕濁證：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟，惡心嘔吐，肢體困重，脘腹脹滿，大便不實，口中粘膩，舌苔厚膩，脈沉細(xì)；脾虛血瘀證：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰痛，面色晦暗，肌膚甲錯，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細(xì)澀；年齡18～70歲；無透析嚴(yán)重不良反應(yīng)史；就診前3個月未進行磷結(jié)合劑、維生素D代謝及PTH相關(guān)藥物治療。排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者，嚴(yán)重心血管、肺、腦等原發(fā)疾病者，惡性腫瘤、過敏體質(zhì)、自身免疫系統(tǒng)疾病、對本研究用藥過敏者，精神異常者。將18例患者隨機分為2組：對照組59例，男36例，女23例；年齡43～69(55.39±3.17)歲；病程19～46(30.51±5.39)個月；連續(xù)性透析時間6～27(17.32±5.31)個月。研究組59例，男34例，女25例；年齡45～70(57.02±3.62)歲；病程20～50(32.28±5.63)個月；連續(xù)性透析時間7～30(18.49±5.27)個月。2組性別、年齡、病程、連續(xù)透析時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組治療期間均給予維持性血液透析治療，采用Fresenius Medical Care 4008B型血液透析機( 德國費森尤斯公司) 進行血液透析，透析器應(yīng)用聚砜膜，血流量保持200～250 mL/min，透析液流量穩(wěn)定在500 mL/min，鈣濃度保持1.5 mmol/L，透析頻率每周2～3次，每次4 h，最長不超過4.5 h。對照組在維持性血液透析治療基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)病，采用低鹽、低磷、低蛋白飲食，保證蛋白攝入≤0.6 g/(kg·d)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，改善貧血，應(yīng)用腎毒性小的藥物抗感染等常規(guī)治療，并加服包醛氧淀粉(天津太平洋制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021136，5 g/袋)，5 g/次，4次/d，分別于三餐前及睡前服用。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加服尿毒清顆粒[康臣藥業(yè)(內(nèi)蒙古)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20073256，5 g/袋]， 4次/d，3次為三餐前0.5 h服用，每次5 g，1次為睡前服用10 g。用藥前間密切觀察患者用藥后情況，以保持大便為糊狀為宜，如出現(xiàn)水樣便，根據(jù)患者實際情況適當(dāng)調(diào)整服用量，大便3～4次/d為宜。2組均以4周為1個療程，臨床治療6個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組治療前后血鈣、血磷及PTH水平變化情況。②觀察2組治療前后Ccr、SCr、BUN水平變化情況。③臨床療效。顯效：臨床癥狀及體征明顯減輕或消失，Ccr增加≥30%或SCr降低≥30%，中醫(yī)證候積分減少>60%；有效：臨床癥狀和體征減輕或消失，Ccr增加5%或SCr降低5%，中醫(yī)證候積分減少30%～60%；無效：臨床癥狀及體征無改善或加重。有效率=(顯效+有效)/單組總例數(shù)×100%。④統(tǒng)計2組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料處理采用百分比表示，采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后血鈣、血磷及PTH水平比較 2組治療前血鈣、血磷及PTH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后血鈣、血磷及PTH水平均顯著降低(P均<0.05)，且研究組各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血鈣、血磷及PTH水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后Ccr、SCr、BUN水平比較 2組治療前Ccr、SCr、BUN水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后Ccr、BUN水平均顯著改善(P均<0.05)，且研究組改善程度均優(yōu)于對照組(P均<0.05)；對照組治療后SCr無明顯變化(P>0.05)，研究組治療后SCr較治療前顯著改善(P<0.05)，且顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Ccr、SCr、BUN水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組臨床療效比較 研究組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較

注：①與對照前比較，P<0.05。

2.42組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組用藥后均無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅研究組3例出現(xiàn)輕度腹瀉情況，調(diào)整服藥劑量后好轉(zhuǎn)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，血液透析技術(shù)不斷進步,血液凈化治療終末期腎衰竭取得了長足發(fā)展, 但血液凈化仍不能完全替代正常人腎臟功能，并且在透析過程中容易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂及PTH水平異常，一般情況下PTH不能被代謝清除,而甲狀旁腺部分切除術(shù)對于終末期腎衰竭患者風(fēng)險較大，臨床主要以保守治療為主[6]。慢性腎衰時腎臟生成1，25-(OH)2D3減少，使腸道對鈣的吸收減少，靶器官對1，25-(OH)2D3產(chǎn)生抵抗，使腎小管重吸收鈣減少，此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升高，促使磷酸鈣鹽沉積，引起異位鈣化、血鈣降低。食物中含有豐富的磷，血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)，當(dāng)腎小球濾過率下降，尿磷排出減少時，血磷濃度逐漸升高，高血磷進一步抑制1，25-(OH)2D3的合成，加重低鈣血癥[7]。正常情況下PTH可通過3種方式影響腸對鈣、磷的吸收,從而達到升血鈣、降血磷的作用[8]：促進腎遠曲小管重吸收尿鈣,抑制近曲小管對磷和碳酸氫鹽的再吸收；促進骨鈣入血, 有快速效應(yīng)和延緩效應(yīng)兩個時相, 快速效應(yīng)發(fā)生在PTH 作用后數(shù)分鐘, 延緩效應(yīng)發(fā)生12～24 h內(nèi)；激活腎1α-羥化酶, 促進25-OH-D3轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘?, 25-(OH)2D3。慢性腎衰竭患者由于各種原因引起的長期低鈣血癥、高磷血癥及低1,25-羥維生素D血癥可刺激甲狀旁腺代償性增生,PTH分泌增多,出現(xiàn)SHPT，SHPT也是慢性腎衰竭患者常見的代謝紊亂之一, 易引起殘余腎功能的進一步減退, 導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼等受損，使終末期腎病患者病死率增加[9-10]。

CRF屬中醫(yī)“水腫痛閉”“關(guān)格”“虛秘”等范疇，其病因病機主要為本虛標(biāo)實：本虛在于腎之氣精陰陽虧虛；標(biāo)實在于濕濁瘀血壅塞，虛而生邪、因虛致實[11]。治療應(yīng)以扶正祛邪為原則，重點在于補腎化瘀，兼利水清熱。尿毒清顆粒主要成分包括大黃、黃芪、白術(shù)、茯苓、制何首烏、川芎、丹參、菊花、姜半夏和甘草，主要起通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀等作用，用于慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期、中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血瘀癥者[12]。尿毒清顆?？山档图◆?、尿素氮，穩(wěn)定腎功能，并對提高血鈣、降低血磷水平有一定的作用[13]。黃芪、黨參健脾益氣，制何首烏補腎益精，共奏健脾益腎之功；生大黃通腑泄?jié)?，使?jié)駶嶂皬拇蟊愣觯仔g(shù)健脾除濕，茯苓利尿除濕，姜半夏燥濕和中、降逆止嘔，共奏通腑降濁之功；川芎、丹參等活血化瘀[14]。此外黃芪具有增強免疫，提高IgG、IgM水平改善體液免疫之功效；白術(shù)具有增強細(xì)胞免疫的作用；茯苓其有效成分茯苓多糖具有抗病毒、增強機體體液免疫和細(xì)胞免疫功能[15-17]。諸藥合并，配伍精當(dāng)，即切中慢性腎功能衰竭之病機，又可有效預(yù)防感染，提高患者自身免疫力，臨床療效明顯。

本研究結(jié)果顯示，研究組血鈣、血磷、PTH、Ccr、SCr、BUN改善程度優(yōu)于對照組，臨床療效顯著高于對照組。表明尿毒清顆粒應(yīng)用于終末期腎衰竭維持性血液透析患者中可有效糾正鈣磷代謝紊亂，降低PTH水平，改善腎功能，臨床應(yīng)用安全有效，具有臨床推廣價值。

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