楊慶彪，張 婷，陸 燕，鄧學妹

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)手術后子宮切口的瘢痕位置，是異位妊娠中較為特殊的類型，也是剖宮產(chǎn)手術的遠期并發(fā)癥[1]，其發(fā)病率約為0.045%，但在剖宮產(chǎn)率居高不下的環(huán)境下，CSP的發(fā)病率也在不斷上升[2]。在CSP發(fā)生后通常無法繼續(xù)妊娠，基本的治療原則為盡早確診并終止妊娠，最大限度保留患者的生育功能[3]。臨床中主要的治療方法為保守藥物殺胚、宮腔鏡手術、腹腔鏡切除術、子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術等。在醫(yī)學診斷技術的不斷發(fā)展支持下，大多數(shù)CSP患者能夠在早期明確診斷，而通過保守治療可以有效避免術源性創(chuàng)傷，還能夠盡可能保留生育能力。2013年9月—2016年11月，筆者觀察了米非司酮、甲氨蝶呤與宮外孕2號保守治療CSP的有效性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院婦科住院治療的CSP患者60例，患者剖宮產(chǎn)切口均為子宮下段橫切口，均為1次剖宮產(chǎn)手術史，停經(jīng)時間40～60 d，超聲影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置的妊娠囊，膀胱與孕囊之間的肌層厚度>1 mm，孕囊徑線<60 mm，血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)<1萬IU/L，均未出現(xiàn)子宮破裂，不存在明顯的腹腔內(nèi)部出血及積液，生命體征較為平穩(wěn)。排除陰道大量出血以及妊娠破裂風險較大者，肝、腎等重要臟器存在功能性障礙者，合并心臟疾病者。患者均自愿選擇保守治療，并簽署知情同意書。將60例患者隨機分為2組：觀察組30例，年齡24～37(28.41±2.51)歲，停經(jīng)時間40～57(45.14±5.18)d，膀胱與孕囊間肌層厚度(5.51±2.17)mm，孕囊徑線(35.78±15.37)mm。對照組30例，年齡26～35(27.39±2.26)歲，停經(jīng)時間41～59(44.98±5.55)d，膀胱與孕囊間肌層厚度(5.45±2.29)mm，孕囊徑線(35.80±16.22)mm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有較好的均衡性。

1.2治療方法 2組均在入院后于孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H14022462)50 mg，在注射后第3天給予甲氨蝶呤50 mg/次肌內(nèi)注射，1次/d，共治療7 d，在治療過程中口服米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，為國藥準字H20083780)50 mg/d，每日2次。觀察組在上述治療基礎上給予宮外孕2號方加味治療，組方：赤芍15 g、丹參15 g、夏枯草20 g、桃仁15 g、天花粉20 g、敗醬草20 g、莪術10 g、三棱10 g、炙甘草10 g，每日1劑，以水煎至200 mL，分早晚2次服，連續(xù)7 d。

1.3觀察指標 ①在注射甲氨蝶呤之后的第3天開始，每2天測量1次血清β-HCG，每周檢查1次肝功能以及血常規(guī)，同時每周進行B型超聲檢查孕囊與胚胎狀態(tài)。治療有效為血清β-HCG 7 d內(nèi)下降超過20%，最終降至正常范圍，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段異常信號減少，不存在內(nèi)出血，臨床體征以及癥狀明顯改善。治療無效為血清β-HCG 7 d內(nèi)下降不足20%或者無明顯降低甚至升高，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊體積增加，能夠發(fā)現(xiàn)胎心或者胎芽，臨床癥狀沒有明顯改善，或者出現(xiàn)大出血或者子宮破裂需要手術治療。②統(tǒng)計2組患者血清β-HCG達標時間、陰道出血消失時間、B型超聲子宮下段信號消失時間、月經(jīng)恢復時間。③觀察2組不良反應發(fā)生情況，包括胃腸道反應、腹痛、肝功能異常、白細胞減少等。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療成功率與中轉(zhuǎn)手術率比較 觀察組中7 d治療有效23例(76.67%)；5例(16.67%)治療7 d后血清β-HCG水平無明顯改善，繼續(xù)中西藥聯(lián)合治療方案后有效；2例(6.67%)藥物治療7 d無效后選擇子宮動脈介入栓塞術，之后在B型超聲引導下完成清宮手術。對照組中7 d治療有效12例(40.00%);10例(33.33%)治療7 d后血清β-HCG水平無明顯改善，繼續(xù)治療后有效;8例(26.67%)藥物治療7 d無效后選擇子宮動脈介入栓塞術，之后在B型超聲引導下完成清宮手術。觀察組一次治療成功率明顯高于對照組(P<0.05)，中轉(zhuǎn)手術治療率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.22組治療后康復指標比較 觀察組血清β-HCG達標時間、陰道出血消失時間、B型超聲子宮下段信號消失時間、月經(jīng)恢復時間均比對照組明顯縮短(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療后康復指標比較

2.32組治療后不良反應發(fā)生情況比較 2組患者均未出現(xiàn)大出血等嚴重不良反應，2組胃腸道反應、腹痛、肝功能異常、白細胞減少發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

CSP是異位妊娠的特殊類型，也是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，發(fā)病機制與剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合狀況較差有密切關系[4]。因為子宮切口愈合情況較差時，在瘢痕位置可能出現(xiàn)較小的裂隙，在之后妊娠過程中受精卵容易在瘢痕附近著床，而胚胎發(fā)育的時候滋養(yǎng)細胞可能通過裂隙進入子宮肌層，之后持續(xù)生長[5]，如果沒有及時采取有效措施，絨毛可能穿透子宮肌層導致子宮破裂。另外在沒有明確影像學引導下對CSP患者進行清宮手術容易導致子宮破裂，而子宮瘢痕位置的收縮功能較差，血管開放后無法有效閉鎖，還可能引發(fā)大出血以及失血性休克，需要通過手術切除整個或者部分子宮組織才能夠有效完成止血，導致部分患者失去生育能力[6]。由于當前CSP的發(fā)病率并不高，而病情程度輕重不一，還沒有統(tǒng)一的臨床治療指南或者標準[7]。對于未破裂的CSP可以根據(jù)病情選擇藥物保守治療與手術治療，近年隨著醫(yī)學技術的發(fā)展及陰式B超的廣泛應用，CSP的早期診斷率明顯提高，使得CSP早期保守治療得到有效保證[8]。

CSP在中醫(yī)中屬于“胎動不安”“妊娠腹痛”“癥瘕”等范疇，其中醫(yī)致病機理是由于胞宮受到金刃的傷害，氣血不通，導致少腹瘀滯，久之影響沖任胞脈，導致胞絡不暢[9-10]。還有部分患者先天腎氣較差，在手術完成后胞脈損傷，脾氣受損，從而引發(fā)胎孕的位置不正常，陰血向外溢出并積留成為包塊，表現(xiàn)為少腹血瘀證[11]。而未破損的CSP屬于少腹血瘀的實證，停經(jīng)后存在早孕期的反應，孕卵在子宮瘢痕位置著床并發(fā)生妊娠，胞絡受阻[12]，氣血運行障礙，表現(xiàn)為癥瘕，子宮下段壓痛感較為明顯[13]。針對少腹血瘀實證的治療，主要方式為活血祛瘀。宮外孕2號方組方中的赤芍、丹參以及桃仁都可以有效祛瘀活血消癥，能夠有效促進局部血液循環(huán)，加快瘀血的吸收過程，同時還能夠有效避免局部組織出現(xiàn)粘連[14]；莪術和三棱能夠散結(jié)軟堅，加速包塊組織的吸收；方中加入夏枯草、天花粉、炙甘草以及敗醬草整合了消癥殺胚與祛瘀活血的雙重功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者一次治療成功率明顯高于對照組，中轉(zhuǎn)手術率明顯低于對照組，血清β-HCG達標、陰道出血消失、B超示子宮下段信號消失、月經(jīng)恢復時間均比對照組明顯縮短，2組不良反應發(fā)生率比較無明顯差異。提示宮外孕2號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療CSP可有效提高殺胚成功率，中藥宮外孕2號加味治療能夠有效祛瘀活血，促進局部血液循環(huán)，加速子宮包塊的吸收過程，且不存在嚴重的不良反應，臨床應用價值較高。

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