段海真，胡權，任達福，馬璇嵐，宋仁杰，喻安永

水飛薊賓是水飛薊果實中提取分離而得的一種黃酮類化合物，廣泛用于各種原因肝損害，近年來還發(fā)現(xiàn)水飛薊賓具有抗過敏作用［1-3］，即使較大劑量使用也罕見不良反應報道。本研究報告1例患者服用水飛薊賓后出現(xiàn)口唇皮膚改變?yōu)橹鞯牟涣挤磻?，以引起臨床醫(yī)生重視，為水飛薊賓臨床安全、合理使用提供依據(jù)。

1 病例報告

患者 男，43歲。主因口唇疼痛、糜爛伴咽喉異物感、進食困難4 d，于2015年10月19日就診于我院口腔科?；颊?個月前于我院診斷肺結核，目前正在抗結核化療中。4 d前突發(fā)上下唇腫脹、糜爛，咽喉部疼痛，伴咽部異物感、進食困難，未予任何治療，之后上述癥狀逐漸加重，遂就診于我院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏83次/min，呼吸14次/min，血壓（BP）110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神欠佳，口唇腫脹明顯，上下唇黏膜見廣泛糜爛，局部滲出，可見黃黑痂皮（圖1），咽部充血，雙側扁桃體不大。心肺未見異常。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。因患者自覺咽部異物感明顯，同日進一步就診于耳鼻喉科，行間接喉鏡檢查，結果顯示咽喉部未見明顯異常，建議進一步行喉部CT檢查（患者因經(jīng)濟原因未做）。于同日以“皰疹性口炎”收入院留觀。留觀后按“皰疹性口炎”口服阿昔洛韋200 mg/次，5次/d，同時補液對癥處理。留觀第2天仍訴口唇疼痛，咽喉異物感，進食困難，并出現(xiàn)精神萎靡，表情痛苦，持續(xù)用手卡壓頸部。追問病史，患者于就診4 d前曾于結核門診復查，查丙氨酸轉氨酶（ALT）102 U/L、天冬氨酸轉氨酶（AST）97 U/L，為預防結核化療所致肝功能進一步損害，加用水飛薊賓膠囊（70 mg，口服，3次/d）。因此，考慮水飛薊賓過敏可能，立即停用該藥，予10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈注射；鹽酸左西替利嗪5 mg，口服，1次/d；康復新液濕敷沖洗創(chuàng)面及補液等處理。留觀第3天（抗過敏治療次日）口唇腫痛減輕，滲出較前明顯減少，自覺咽喉部異物感明顯緩解，能進食少量流質。留觀第4天口唇腫痛、咽喉部異物感消失，口唇糜爛創(chuàng)面干燥，部分痂皮脫落，患者離院，院外繼續(xù)口服左西替利嗪治療。出院后5 d追訪患者，嘴唇痂皮脫落、糜爛創(chuàng)面愈合，正常進食。

Fig.1 Lip appearance after taking silibinin圖1 服用水飛薊賓后口唇外觀

2 討論

水飛薊是一種草本植物，原產(chǎn)于德國，為20世紀初德國工人在采菇時發(fā)現(xiàn)的可以解除毒菇中毒的草藥。水飛薊賓具有抗氧化、抗纖維化、抗炎及免疫調節(jié)作用，除廣泛用于各種原因肝損害，還有潛在的抗癌、控制血糖、逆轉胰島素抵抗、預防紫外線引起的皮膚光損害等作用［4-7］。在美國水飛薊一直作為保肝藥用于肝病患者，在德國水飛薊素在肝病治療中也應用非常廣泛。目前國內臨床也將水飛薊賓用于預防和治療結核藥物所致肝損害，證實其可以改善臨床癥狀、降低 ALT、AST、總膽紅素（TBIL）等指標水平。Loguercio等［8］回顧了近二十年的文獻，認為即使較大劑量使用水飛薊賓仍未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。近年來甚至有文獻報道水飛薊賓可抑制肥大細胞介導的過敏發(fā)應［9］。國內對于水飛薊賓膠囊的不良反應也鮮有報道，且多為一過性高膽紅素、胃腸道反應及輕微發(fā)熱［10-12］。本例為預防結核化療中肝功能進一步損害使用水飛薊賓，用藥1 d后出現(xiàn)口唇黏膜改變，而患者結核化療已持續(xù)3個月，且未調整抗癆治療方案，臨床高度懷疑為水飛薊賓過敏，抗病毒治療無效，抗過敏治療后迅速好轉進一步證實。

該患者被口腔科、耳鼻喉科及急診留觀首診醫(yī)生誤診為“皰疹性口炎”，還有以下2個原因：（1）口腔科、耳鼻喉科醫(yī)生對該病認識不足，急診留觀室值班醫(yī)生年資較低，過于迷信?？埔庖??！鞍捳钚钥谘住倍嘁娪?歲以下兒童，成人發(fā)生時以口唇皰疹常見，常繼發(fā)于感冒、腹瀉等抵抗力下降后，多在唇紅緣出現(xiàn)紅斑疹，繼而出現(xiàn)成簇的針尖大小水皰，有瘙癢感，水皰破潰繼發(fā)感染可并發(fā)疼痛［13］。口唇藥疹或過敏性口炎水皰發(fā)生在口唇部時，水皰破裂形成邊界清楚的糜爛創(chuàng)面，滲出較多可形成黑色血痂或黃膿痂，唇及上腭共同累及多見。該患者發(fā)病第4天才就診于我院，口唇皰疹不明顯，以糜爛滲出結痂為主，從局部臨床表現(xiàn)不易與皰疹性口炎鑒別，且口腔科醫(yī)生、急診留觀首診醫(yī)生對唇部糜爛、潰瘍性疾病缺乏系統(tǒng)的認識，故未認識到是藥物過敏全身情況的局部表現(xiàn)?；颊呖诜w薊賓膠囊1 d后出現(xiàn)口唇皰疹破潰，屬于Ⅳ型變態(tài)反應，也稱為遲發(fā)型變態(tài)反應，多發(fā)生在機體接觸抗原后24 h以上，其致病機制為：藥物變應原與主要組織相容復合物（MHC-Ⅱ）類分子形成的復合物被特異性T細胞識別后，T淋巴細胞致敏；相同抗原再次刺激致敏機體，24～72 h引起單核細胞、粒細胞等釋放細胞因子，導致炎癥、壞死。病情進展不一，病變常累及皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺和眼等部位，臨床表現(xiàn)為皮膚紅腫、滲出、瘙癢，感覺或運動減退，肌張力降低，球結膜充血、畏光、視力減退等。急診醫(yī)生對常見的Ⅰ型變態(tài)反應性疾病如過敏性休克、過敏性哮喘、特異性皮炎等經(jīng)驗相對較豐富，而對Ⅳ型變態(tài)反應性疾病的局部皮膚表現(xiàn)了解較少，最終導致誤診。（2）未詳細詢問病史?；颊咂鸩⊥蝗?，發(fā)病前沒有感冒、腹瀉等病史，口腔科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、急診留觀室首診醫(yī)生雖然了解患者處于結核化療階段，但一開始沒有采集到加用保肝藥物病史，僅試圖通過影像學檢查或專科物理檢查尋求病因。本例誤診也進一步說明詳細詢問采集病史對于疾病診斷和治療非常重要。

目前，水飛薊賓臨床應用日益廣泛，但說明書及既往文獻未提示存在過敏反應，甚至有文獻認為水飛薊賓可以作為抗過敏藥物使用。特此病例報告提醒臨床醫(yī)生水飛薊賓可能引起過敏反應，如果患者使用過程中出現(xiàn)口唇腫脹、糜爛等皮膚表現(xiàn)，應高度懷疑過敏。

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