孟麗 ，劉浩 ，沈軍 ，穆潔 ，向旭 ，張軍 ，彭歆 ，毛馳 ，嚴穎彬 △

舌是口腔癌最高發(fā)的部位。為獲得滿意的療效，晚期舌癌患者常需手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療。為改善生存質(zhì)量，舌癌切除后遺留的大型缺損常需要組織瓣修復，目前游離前臂皮瓣（free radial forearm flap，F(xiàn)RFF）和股前外側(cè)皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）是舌重建的主流皮瓣，但臨床醫(yī)師對兩種皮瓣的選擇具有個人傾向性，缺乏客觀依據(jù)。關(guān)于兩種皮瓣修復舌缺損后口腔功能的差異，目前的報道較多，但結(jié)論尚存在爭議［1-2］。游離皮瓣手術(shù)的受區(qū)結(jié)果和供區(qū)病態(tài)對患者術(shù)后的生存質(zhì)量均有重要影響，除了口腔功能，皮瓣切取后的供區(qū)病態(tài)也是影響皮瓣選擇的重要因素。有研究采用客觀評估法表明，與FRFF相比，采用ALTF重建的患者有較低的供區(qū)病態(tài)、更好的功能和美觀結(jié)果［3-6］。然而，少有研究比較患者對兩種皮瓣供區(qū)病態(tài)的主觀感受［7-8］。本研究旨在評估FRFF與ALTF修復舌癌術(shù)后缺損的供區(qū)滿意度，以期為臨床上舌重建時皮瓣的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 搜集2011年8月—2014年12月天津市口腔醫(yī)院和北京大學口腔醫(yī)院接受FRFF或ALTF重建的原發(fā)性舌鱗狀細胞癌（ICD-10，C02和C01.9）患者。排除因復發(fā)而手術(shù)、術(shù)前放療或醫(yī)療記錄不充分的病例，排除曾患其他部位惡性腫瘤或皮瓣壞死者。共計得到資料完整的患者121例。兩家醫(yī)院的倫理委員會批準了本次回顧性研究。

1.2 隨訪及供區(qū)滿意度評估 2016年10月—2017年1月由1位訓練有素的醫(yī)生采用自制的供區(qū)病態(tài)特異性問卷對患者進行電話隨訪。醫(yī)生將問卷讀給患者聽并根據(jù)他們的語言反應來完成問卷。該問卷詢問患者最近7 d對曾接受手術(shù)的前臂或大腿區(qū)域的主觀感受，分為5個條目，其中4個為疾病特異性問題，包括感覺、運動障礙、外觀和社交活動；1個為一般性問題，考察供區(qū)病態(tài)對患者生存質(zhì)量的總體影響。該5個條目為：（1）您是否抱怨過因手術(shù)導致的前臂區(qū)（或大腿）麻木或感覺異常？（2）您是否因手術(shù)導致的前臂區(qū)（或大腿）運動障礙影響日?；顒佣г?？（3）前臂（或大腿）手術(shù)區(qū)的外觀是否讓您煩惱？（4）前臂（或大腿）手術(shù)區(qū)的病態(tài)在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居及社會團體的正常社交活動？（5）總的來講，前臂（或大腿）手術(shù)區(qū)的病態(tài)在多大程度上影響了您的生存質(zhì)量？每個條目包括5個答案選項：根本沒有、很少有、有時、比較常有、總是。各條目得分采用Likert 5點計分法，從0分（“總是”）到100分（“根本沒有”）。量表總分為各條目得分的平均分，分值范圍從0分到100分，分數(shù)越高，生存質(zhì)量越好。

121例中有34例因腫瘤或其他疾病死亡，2例因皮瓣重建術(shù)后復發(fā)而被剔除，11例失聯(lián)，共有74例（61.2%）完成問卷。根據(jù)74例患者的測量結(jié)果，該量表的內(nèi)部一致性信度（Cronbach’s α）為 0.716，分半信度為 0.817。關(guān)于量表的結(jié)構(gòu)效度，因子分析的結(jié)果顯示，量表的5個條目可分為2個領(lǐng)域，領(lǐng)域1包括外觀和社交活動，領(lǐng)域2包括感覺、運動障礙和一般性問題。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用兩樣本 Kolmogorov–Smirnov 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料特征 74例患者中，男38例，女36例；平均年齡（52.4±10.9）歲。25例（33.8%）僅手術(shù)治療，49例（66.2%）為手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療。39例采用FRFF修復，35例采用ALTF修復。2組患者的性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計學意義，但ALTF組修復次全舌缺損的比例和皮瓣切取面積均大于FRFF組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between FRFF group and ALTF group表1 前臂皮瓣組與股前外側(cè)皮瓣組的社會人口學特點和臨床特點比較

2.2 2組供區(qū)病態(tài)比較 ALTF組在感覺、外觀、一般性問題和量表總分幾個方面得分高于FRFF組（P＜0.05），在社交活動和運動障礙方面2組得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of scores of the donor site morbidity questionnaire between two groups of patients表2 前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復舌癌術(shù)后缺損的供區(qū)病態(tài)滿意度比較 ［分，M（P25，P75）］

3 討論

ALTF的最大優(yōu)勢可能在于供區(qū)病態(tài)。ALTF的供區(qū)缺損可直接縫合，而切取FRFF后遺留的較大缺損常需要植皮。本研究結(jié)果顯示，采用ALTF重建的患者有更優(yōu)的供區(qū)感覺、外觀及對總體生存質(zhì)量的不良影響更小，這與先前的研究結(jié)果一致［4，7-9］。FRFF 的切取會導致由前臂皮神經(jīng)支配的感覺減退，感覺異常的發(fā)生率為 26%～80%［4，7，10］。而切取ALTF時，由于損傷或犧牲股外側(cè)皮神經(jīng)導致大腿外側(cè)感覺異常的發(fā)生率為24%［11］。因此，切取ALTF發(fā)生感覺異常的風險低于FRFF，相應地，患者的主觀感受也有差異。FRFF供皮區(qū)通常需要斷層或全厚皮片移植，盡管缺損面積小于6 cm×4 cm時可通過尺側(cè)皮筋膜皮瓣V-Y型轉(zhuǎn)移而直接縫合［3］，但兩種方法均會導致前臂區(qū)疤痕明顯，可能會困擾患者。相反，除非切取寬度大于8 cm，大多數(shù)ALTF的供區(qū)可直接縫合。盡管ALTF供區(qū)遺留的瘢痕也很明顯，但由于部位隱蔽，對外觀損害更小，患者相對容易接受。

前臂運動障礙是FRFF移植的另一個重要的并發(fā)癥。有研究通過客觀評估發(fā)現(xiàn)FRFF切取后腕關(guān)節(jié)活動度及力量降低或手的靈活性減低［4，8，10］。另有研究則表明FRFF切取后很少或無運動障礙［7，12］。本研究中2組供區(qū)的運動障礙評分差異無統(tǒng)計學意義，這與 Huang等［7］的報道結(jié)果相近，他們發(fā)現(xiàn)FRFF或ALTF沒有人抱怨供區(qū)對日?；顒佑杏绊?。相反，Cigna等［8］發(fā)現(xiàn)33.3%的FRFF患者術(shù)側(cè)手的靈活性差于非手術(shù)側(cè)，而ALTF患者膝關(guān)節(jié)功能在供區(qū)和非供區(qū)是相同的。然而，由于切取FRFF通常是非優(yōu)勢手臂，所以手靈活性的差異可能是使用慣用手的結(jié)果［8］。另外，對運動障礙的主客觀評估的差異值得關(guān)注，可客觀測量到的手功能變化可能僅會導致患者能察覺到的有限變化或無變化［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)ALTF組傾向于有更好的社交活動，但差異無統(tǒng)計學意義。Cigna等［8］研究表明ALTF有更好的社會功能。Huang等［7］發(fā)現(xiàn)10%的FRFF患者認為供區(qū)病態(tài)是對生存質(zhì)量有負面影響的社會恥辱，而ALTF患者無這種感覺。Li等［9］采用SF-36量表評估發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RFF重建的患者在社會功能方面比ALTF得分低，表明供區(qū)疤痕可能會影響患者的日?；顒?。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不一致的重要原因，一方面來自文化的差異，另一方面對社交活動的測量標準是不同的。本研究使用的是供區(qū)病態(tài)特異性問卷，僅測量供區(qū)病態(tài)對社交活動的影響。而 Li等［9］和 Huang 等［7］的研究未區(qū)分受區(qū)和供區(qū)，測量的是兩者對社交活動的總體影響。

綜上所述，本研究顯示ALTF患者較FRFF有更好的供區(qū)病態(tài)，主觀滿意度較好。這一結(jié)果對外科醫(yī)生選擇適宜的皮瓣進行舌重建提供了有用的信息。

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