張曙霞

嚴(yán)格的醫(yī)生準(zhǔn)入機(jī)制、線上醫(yī)療行為的重點(diǎn)監(jiān)控、電子處方和藥品回扣的監(jiān)管，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療三大監(jiān)管重點(diǎn)。

針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的嚴(yán)監(jiān)管即將來臨。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管政策正在起草，很快發(fā)布，其中一條重要原則是必須以實(shí)體醫(yī)院為依托，線上線下統(tǒng)一監(jiān)管，純線上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是禁止的?！眹倚l(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者。

據(jù)焦雅輝透露，出臺(tái)的政策文件旨在促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用，規(guī)范網(wǎng)上診療行為，可能是國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合多部門發(fā)布，也可能由國務(wù)院辦公廳發(fā)布。

焦雅輝說，未來網(wǎng)上看病開藥等醫(yī)療核心業(yè)務(wù)肯定要嚴(yán)格規(guī)范，而互聯(lián)網(wǎng)在掛號(hào)、咨詢、智慧醫(yī)院建設(shè)等方面的努力要加以鼓勵(lì)。

隨著監(jiān)管趨嚴(yán)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)或?qū)⒂瓉硪粓?chǎng)大洗牌。

監(jiān)管從嚴(yán)

對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管，主管部門早在大半年前即有草案。

在多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地銀川一兩個(gè)月后，2017年4月，國家衛(wèi)計(jì)委內(nèi)部下發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》和《關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見（征求意見稿）》（以下合稱“征求意見稿”），在業(yè)內(nèi)引起不小的震動(dòng)，特別是前者。

按照征求意見稿，允許開展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的慢病簽約服務(wù)。這一規(guī)定將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的可行邊界圈定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。

按照焦雅輝所透露的信息來看，“依托實(shí)體”的硬門檻并未松動(dòng)，可以預(yù)見，正式文件將延續(xù)“嚴(yán)管”立場(chǎng)。

有業(yè)內(nèi)人士分析，主管部門之所以堅(jiān)持線上線下結(jié)合，是要借此明確責(zé)任主體，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦發(fā)生醫(yī)療事故，一般由院長作為法人主體承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，但線上醫(yī)生個(gè)個(gè)都是主體，不便監(jiān)管。

據(jù)了解，征求意見稿為業(yè)內(nèi)所知后，不少線上平臺(tái)紛紛布局線下，完善實(shí)體醫(yī)院、診所的建設(shè)或合作。丁香園、平安萬家、杏仁醫(yī)生、微醫(yī)集團(tuán)等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)都開出了線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，在微醫(yī)集團(tuán)的鏈條中，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是線下實(shí)體，所有的醫(yī)療資源由此進(jìn)駐并發(fā)散到全國各地。

此前一直堅(jiān)持做線上獨(dú)立第三方平臺(tái)的好大夫在線也開始延伸線下。王航介紹，為方便好大夫互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的患者進(jìn)行后續(xù)治療、減小醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，好大夫在線已經(jīng)與銀川市第一人民醫(yī)院簽約，后者成為其線下基地醫(yī)院。

此外，一大波已備案運(yùn)營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將面臨更名問題。

征求意見稿提出，互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，且不得使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、云醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等名稱，應(yīng)使用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》名稱。而對(duì)于沒有線下實(shí)體醫(yī)院的純線上機(jī)構(gòu)，要求注銷重新注冊(cè)。這意味著，辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都得有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還必須以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名。

焦雅輝對(duì)《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者表示，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、云醫(yī)院可以作為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第二名稱?！?/p>

在國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)上，《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者發(fā)現(xiàn)，共有99家以“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”命名的企業(yè)，“云醫(yī)院”22家，“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”22家，其中包括阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。

實(shí)體線上之爭

對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否必須依托實(shí)體，業(yè)內(nèi)看法不一。

“一定要依托實(shí)體，除非患者的病不需要用到CT、MR等檢驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備，也不需要線下觀察或指導(dǎo)用藥、手術(shù)、住院等。”醫(yī)聯(lián)、企鵝醫(yī)生創(chuàng)始人兼CEO王仕銳告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，目前線上問診范圍、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范流程沒有確定，線上支付、藥品供給尚未打通，保險(xiǎn)沒有匹配，要做純線上的問診平臺(tái)不現(xiàn)實(shí)。

但他也表示，不能一棍子打死，地方試點(diǎn)應(yīng)該繼續(xù)，主管部門做好風(fēng)險(xiǎn)控制。

春雨醫(yī)生CMO、合伙人萬靜波認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和實(shí)體醫(yī)院應(yīng)該是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行合理的分工。以春雨醫(yī)生為例，平臺(tái)通過問診和分診體系，幫助醫(yī)院做前置“篩選器”，把醫(yī)院最想要的患者篩選出來；同時(shí)，通過對(duì)院內(nèi)信息化系統(tǒng)的改造，實(shí)現(xiàn)患者到院內(nèi)的全流程線上化以及醫(yī)患交流常態(tài)化。

健康160 CEO羅寧政認(rèn)為，未來10年內(nèi)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和實(shí)體醫(yī)院之間更多還是輔助關(guān)系，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要擔(dān)任工具角色。但對(duì)于部分復(fù)診患者和線上能夠診斷的病種，從方便患者的角度，應(yīng)該予以放開，并制定具體的清單、流程和規(guī)范。

好大夫在線創(chuàng)始人王航持不同看法。他認(rèn)為，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)展，應(yīng)將其視為獨(dú)立于實(shí)體醫(yī)院的第三方平臺(tái)。其優(yōu)勢(shì)在于，一是一站式將醫(yī)生放在平臺(tái)上，破解了實(shí)體醫(yī)院存在的區(qū)域條塊分割問題，有利于患者高效選擇醫(yī)生；二是平臺(tái)具有中立性，既能站在患者角度也不與任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭，有利于產(chǎn)出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；三是平臺(tái)具有規(guī)模優(yōu)勢(shì)，能通過統(tǒng)一的技術(shù)、使用流程、客戶獲取流程等獲得成本優(yōu)勢(shì)，緩解看病貴問題。

“捆綁互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和實(shí)體醫(yī)院，套用實(shí)體醫(yī)院監(jiān)管辦法，對(duì)線上診療行為可能反倒是一種放任?！蓖鹾秸f，所謂第三方平臺(tái)，就不該做線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而應(yīng)與線下實(shí)體形成雙贏合作關(guān)系，同時(shí)對(duì)平臺(tái)的責(zé)任、權(quán)利做好界定。

他認(rèn)為，從業(yè)務(wù)上看，大部分首診不應(yīng)該在線上開展，但不依賴于面診、能夠輔助使用可穿戴設(shè)備的疾病，比如血液科疾病、腎病、放射診斷等，即便到實(shí)體醫(yī)院也就是看片子、看化驗(yàn)單，應(yīng)該放開線上問診試點(diǎn)。此外，還有一部分工作更適合線上平臺(tái)來做，一是會(huì)診，涉及醫(yī)生資源分配，互聯(lián)網(wǎng)有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該給予發(fā)揮的空間；二是復(fù)診，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。國家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)每年70多億人次的門診量中，將近60%為復(fù)診，根據(jù)業(yè)內(nèi)專家的觀點(diǎn)，2/3以上的復(fù)診可以在線完成。

質(zhì)量安全底線

“中國醫(yī)改需要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展必須確保醫(yī)療質(zhì)量，遵循醫(yī)療過程中共同的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。”北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任霍勇表示。

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，加強(qiáng)核心業(yè)務(wù)活動(dòng)的管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，是當(dāng)下必須解決的問題。嚴(yán)格的醫(yī)生準(zhǔn)入機(jī)制、線上醫(yī)療行為的重點(diǎn)監(jiān)控、電子處方和藥品回扣的監(jiān)管，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療三大監(jiān)管重點(diǎn)。endprint

依托實(shí)體，是基于醫(yī)療人命關(guān)天、保障安全的考量。但在一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療人士看來，線上未必就比線下“不安全”。而線上監(jiān)管，也并非無章可循。

“從春雨的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，線上平臺(tái)出現(xiàn)誤診占比實(shí)際上遠(yuǎn)比線下低?！比f靜波告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者，醫(yī)生在線診斷，基于確定的證據(jù)才會(huì)給出判斷，如果沒有相應(yīng)的檢查結(jié)果，醫(yī)生在線上只會(huì)給出診療建議；而部分癥狀明確、診治方案成熟的病癥，在線的方式顯然比線下更高效經(jīng)濟(jì)。同時(shí)，在線平臺(tái)用戶可以在同一時(shí)間問多個(gè)醫(yī)生，以獲取更全面的參考，降低誤診率。

在醫(yī)生身份合規(guī)性方面，在線平臺(tái)也有對(duì)策。據(jù)了解，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)大多實(shí)行“三證一卡”注冊(cè)認(rèn)證和日常隨機(jī)抽查確認(rèn)制度?！叭C一卡”，指入駐醫(yī)生必須提供醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證書和身份證進(jìn)行身份和醫(yī)師資格認(rèn)定，同時(shí)提供銀行卡信息，平臺(tái)工作人員還會(huì)打科室電話進(jìn)行確認(rèn)，確保醫(yī)生信息真實(shí)性。此外，平臺(tái)會(huì)對(duì)活躍醫(yī)生進(jìn)行日常隨機(jī)抽查，抽查內(nèi)容包括問診質(zhì)量、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、用戶差評(píng)原因等。

“即便如此，平臺(tái)還是會(huì)有患者不滿意的情況。這時(shí)候在線平臺(tái)全程可追溯的優(yōu)勢(shì)更體現(xiàn)出來了。”萬靜波說。

也有平臺(tái)推出醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)網(wǎng)上診療風(fēng)險(xiǎn)。例如，微醫(yī)集團(tuán)聯(lián)合眾安保險(xiǎn)推出一款名為“行醫(yī)無憂”的遠(yuǎn)程醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，投保人可以是醫(yī)生也可以是平臺(tái)，保險(xiǎn)期限為自提供服務(wù)之日起6個(gè)月，責(zé)任限額為每一責(zé)任事故保額50萬元，一旦出現(xiàn)事故糾紛，保險(xiǎn)公司可介入處理，從而保障醫(yī)生安心行醫(yī)。

在監(jiān)管方面，地方政府走在前面。2016年底，銀川市率先出臺(tái)《銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理工作制度（試行）》、《銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度（試行）》和《銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》，填補(bǔ)了國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的監(jiān)管空白。2017年3月，銀川市再次出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入及評(píng)級(jí)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法實(shí)施細(xì)則等相關(guān)政策。具體做法上，要求醫(yī)生必須擁有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、具備主治醫(yī)師職稱。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)器必須存放在銀川大數(shù)據(jù)中心，對(duì)監(jiān)管部門開放端口，利用網(wǎng)上留痕的特征，對(duì)診療行為進(jìn)行全過程、不間斷監(jiān)管。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員曹健認(rèn)為，可以借鑒國外對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管辦法，比如美國要求醫(yī)師開具處方前，必須親自或通過遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行至少一次醫(yī)療評(píng)估；部分地區(qū)規(guī)定，醫(yī)師在線開具處方之前，必須親自對(duì)病人進(jìn)行物理檢查；在開具處方后，要由官方機(jī)構(gòu)的藥師對(duì)在線處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，審核通過后才能獲得藥品。

“對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管，不能落入傳統(tǒng)窠臼?！辈芙≌f，對(duì)目前一些做法合理且取得一定社會(huì)效益的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)，要通過限定線上疾病診斷范圍、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)流程路徑等監(jiān)管舉措，支持其通過互聯(lián)網(wǎng)為患者進(jìn)行部分疾病的診斷。endprint