張曙霞

全國已有24省實施或正在試點按病種付費，改革范圍迅速擴展。

進入2018年，各地以控費為靶點，打響醫(yī)改“第一槍”。

近日，四川、貴州、寧夏、江蘇、黑龍江等省份密集出臺實施意見，啟動以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。據(jù)《財經(jīng)國家周刊》記者統(tǒng)計，目前全國已有24省份已經(jīng)實施或正在試點按病種付費。

2017年6月，國辦印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，要求從2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

“按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費方式，原則是‘結(jié)余留用、超支合理分擔，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動控費，實現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非說。

福建省醫(yī)保辦主任詹積富告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，按病種付費，將推動醫(yī)務(wù)人員回歸以治病為中心，讓患者明明白白看病，但它不是醫(yī)保支付方式改革的終點，下一步還是要探索以健康為中心的綜合改革。

“包”治百病

所謂按病種付費，即從患者入院起，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達到臨床療效標準后出院，整個過程中發(fā)生的診斷、檢驗、治療、手術(shù)、護理等各項費用，都一次性打包，醫(yī)院按此標準收費，醫(yī)保基金和參?；颊甙匆?guī)定比例付費。

從各地發(fā)布的實施意見看，推出的看病“打包”套餐涵蓋百余個病種，多為臨床路徑規(guī)范、診斷方案明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、費用水平可考量的常見病。

例如，廣西衛(wèi)計委等多個部門聯(lián)合試行按病種收費，把127個病種檢查、治療等全部費用分別打包，實行最高限價，在二、三級公立醫(yī)療機構(gòu)實施。以三級公立醫(yī)療機構(gòu)收費標準為例，腰椎間盤突出癥進行腰椎間盤摘除術(shù)治療，最高限價15000元；結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療最高限價13680元；二級公立醫(yī)療機構(gòu)則以此為基準下浮5%。

四川在省管公立醫(yī)院推廣101個病種“打包”收費。例如，三甲醫(yī)院甲狀腺全切術(shù)最高限價10380元，急性化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)手術(shù)費最高限價6480元。

江蘇省則要求，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍。

除了按病種付費，在各地實施意見中，還提出要完善按人頭付費、按床日付費等多元復合式醫(yī)保支付方式。

顧雪非認為，通過改革支付方式，實施按床日、按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費方式，原則是“結(jié)余留用，超支合理分擔”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動控費，實現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

據(jù)了解，長期以來，我國醫(yī)療收費按照服務(wù)項目進行管理，也就是把診斷、治療、檢查等費用細化到單個項目上，醫(yī)院按項目收費，國家按項目監(jiān)管。在這種收費方式下，一些醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益，將醫(yī)生個人收入與科室效益掛鉤，導致大處方、大檢查等現(xiàn)象。且按項目付費采取“后付制”，醫(yī)?；鸪эL險大。

詹積富介紹，按病種付費屬于“預(yù)付制”，在這種打包收付費方式下，患者使用的藥品、耗材和檢查檢驗轉(zhuǎn)變成醫(yī)院成本項，而非收益。并且，由于事先知道支付標準，醫(yī)院將關(guān)注成本問題，會主動減少不必要的檢查檢驗和藥品耗材費用，從而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，最終達到控費的目的。對于患者而言，將降低看病費用，同時有助于改變醫(yī)患信息嚴重不對稱的現(xiàn)狀，明明白白看病。

由此看來，隨著按病種付費的推廣，藥品和耗材將首當其沖成為醫(yī)院開刀的對象，尤其是作為大處方首選的輔助用藥、高價的進口藥以及高值耗材等都將受到?jīng)_擊。

聯(lián)動改革

按病種付費最大的問題是，可能造成醫(yī)療服務(wù)不足、醫(yī)療質(zhì)量下降。

專家認為，由于總額硬杠桿的存在，如果醫(yī)療機構(gòu)過度控制成本，可能會出現(xiàn)推諉重癥患者、篩選病人的情況，還可能因耗材問題停止某些手術(shù)。

還有專家認為，同樣的疾病，病人自身情況有差異，而按病種收費傾向于“一刀切”，沒有考慮疾病的嚴重程度及疾病的合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)操作方式、患者年齡等因素，不夠科學。

國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝表示，實行按病種付費，病種選擇是關(guān)鍵。據(jù)了解，國家衛(wèi)計委目前已優(yōu)選320個“臨床治療規(guī)范”完善、成熟且可選擇用藥充分的病種，重點推進按病種付費改革。各地在具體推行按病種付費時，可在這320個病種范圍內(nèi)選擇開展，也可根據(jù)當?shù)貙嶋H自行確定具體病種，從而減少醫(yī)療不足的現(xiàn)象。

“應(yīng)在按病種付費、分級診療的基礎(chǔ)上，進一步推出引入按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費?！鳖櫻┓墙ㄗh。

業(yè)內(nèi)普遍認為，DRGs是按病種付費的升級模式，是按照患者疾病嚴重程度、治療方法復雜程度及資源消耗程度分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標準進行支付。也就是說，同為以病例（種）為基礎(chǔ)的付費方式，與單病種付費相比，DRGs考慮到了疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度和治療成本三個方面，更加科學、符合臨床實際。

國內(nèi)已經(jīng)有地區(qū)在試點這一升級版方案。去年6月2日，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費改革試點在深圳啟動，廣東深圳、福建三明、新疆克拉瑪依列入試點。

以三明市為例，當?shù)蒯t(yī)保局、衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于試行住院費用按疾病診斷相關(guān)分組收付費的通知》，推出788個治療疾病組，按同級別醫(yī)院“同病、同治、同價”的原則，分二級、三級醫(yī)院兩檔確定收付費標準。例如，惡性腫瘤，按照治療方案（化療、放療、綜合治療、其他治療）、住院天數(shù)兩個維度被細分為20個組，實行差異定價。

顧雪非還表示，在推進按病種付費的同時，開展醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革也非常重要，因為醫(yī)院具備自主分配權(quán)是支付制度改革的必要條件。他解釋，過去按項目付費，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)干得越多，回報越多，很大程度上造成醫(yī)療資源浪費。而在按病種付費的情況下，醫(yī)院主動控制成本，醫(yī)生不再開大檢查、大處方，相當于破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但醫(yī)生的勞務(wù)價值需要得到尊重，這亟待配套的薪酬分配制度。

在詹積富看來，目前各地大范圍推廣按病種付費，最終能否切實落地，還要看醫(yī)藥耗材流通環(huán)節(jié)的改革是否到位。他認為，按病種付費最大的阻力來自于龐大的醫(yī)藥代表利益群體，他們通過回扣機制“綁架”了醫(yī)務(wù)人員，造成后者沒有動力落實按病種付費。

此外，詹積富表示，按病種付費不是醫(yī)保支付方式改革的終點，因為從根本上說，按病種付費只是減少大檢查、大處方，規(guī)范醫(yī)療行為，讓醫(yī)療機構(gòu)回歸以治病為中心、讓患者明明白白看病，最終還是要探索以健康為中心的綜合改革。endprint