孫攀博　毛武建　楊玉萍

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生　南昌　330006；2江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　南昌330006）

慢性咳嗽[1]臨床常表現(xiàn)為頻繁劇烈的咳嗽，患者對(duì)外界刺激敏感，油煙味、冷空氣刺激均易引發(fā)咳嗽。慢性咳嗽患者在呼吸內(nèi)科專家門診中比例占到了近10%，多數(shù)患者被簡單地診斷為急/慢性支氣管炎，采用抗生素及止咳化痰治療，療效欠佳，咳嗽得不到有效緩解，嚴(yán)重影響患者的正常工作生活。目前，西醫(yī)治療慢性咳嗽的流程主要為先采用診斷性檢查，如胸部X線或CT排除胸腔肺部疾病、鼻竇X線或CT檢查排除慢性鼻炎或鼻竇炎、支氣管激發(fā)試驗(yàn)排除哮喘、誘導(dǎo)痰檢查排除嗜酸性支氣管炎和24 h食管下端pH值檢測排除胃食道反流等，通過病史及診斷性檢查結(jié)果確定導(dǎo)致頑固咳嗽的病因。這樣雖然對(duì)慢性咳嗽規(guī)范診治起到了重要的指導(dǎo)作用，但是診治過程過度依賴診斷性檢查，花費(fèi)高，時(shí)間長，而各地區(qū)醫(yī)療條件參差不齊，一些檢查在許多醫(yī)院無法開展。中醫(yī)藥對(duì)慢性咳嗽的治療有一定的優(yōu)勢(shì)，本文就近年來中醫(yī)治療慢性咳嗽的文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述。現(xiàn)報(bào)告如下：

1　中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)

自古就有“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”的說法，這是因?yàn)榭人圆∫虮姸?，關(guān)乎五臟六腑，治療也不僅局限于肺。《素問·咳論》早已指出，咳嗽初起可因腎、肝、脾、心、胃、中上焦起病，治療應(yīng)注重辨證，明確病因。近代基本遵循張景岳的辨證思路，主要將咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩類，臨床治療首先辨外感與內(nèi)傷。慢性咳嗽在中醫(yī)學(xué)中無對(duì)應(yīng)病名，一般稱之為“久咳”或“頑咳”，該病病程久，病因多而復(fù)雜，若單純從肺論治療效并不理想。部分醫(yī)家認(rèn)為慢性咳嗽在中醫(yī)中屬“燥咳”范疇，治以清燥潤肺滋陰之品，然療效也不佳。洪廣祥[2]認(rèn)為慢性咳嗽病程長，可歸屬于內(nèi)傷咳嗽范疇，但咳嗽病因病機(jī)復(fù)雜，僅以外感和內(nèi)傷分類來界定咳嗽的全部癥候是不夠的。

2　中醫(yī)治療慢性咳嗽

2.1辨證分型論治晁恩祥[3]認(rèn)為慢性咳嗽如咳嗽變異型哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）和感冒后咳嗽長期不停者均有風(fēng)咳之表現(xiàn)，如陣發(fā)型嗆咳、突發(fā)急咳、咽癢等。這類咳嗽具有風(fēng)癥的特點(diǎn)，符合風(fēng)性善行數(shù)變和風(fēng)性攣急等理論。對(duì)于此類咳嗽，晁恩祥選擇疏風(fēng)宣肺止咳之法，用藥多以麻黃、蘇葉、蘇子、荊芥、蟬蛻、五味子等為主。他還研發(fā)了治療CVA的新藥—蘇黃止咳膠囊，Ⅱ期臨床試驗(yàn)試驗(yàn)組臨床顯效率為47.7%，總有效率達(dá)86.2%；對(duì)照組總有效率為71.6%。Ⅲ期臨床試驗(yàn)試驗(yàn)組臨床顯效率達(dá)61.2%，總有效率90.3%；對(duì)照組總有效率72.5%。洪廣祥[4]認(rèn)為慢性咳嗽病因病機(jī)復(fù)雜，臨床治療存在一定的難度，起病不僅涉及呼吸系統(tǒng)，還涉及鼻、咽喉及消化系統(tǒng)。洪老認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是慢性咳嗽發(fā)生的重要因素，主要與肺、胃、肝三者氣機(jī)失調(diào)相關(guān)。三臟氣機(jī)失調(diào)可由外感六淫、情志等因素誘發(fā)。他通過多年的探究，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因分析，采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，將慢性咳嗽分為痰滯咽喉證、胃逆侮肺證、寒邪客肺證和濕熱郁肺證。洪老認(rèn)為因鼻咽部疾病出現(xiàn)鼻后、咽喉分泌物增多而導(dǎo)致的咳嗽可歸屬為痰滯咽喉證，這類咳嗽主要見發(fā)作性持續(xù)性咳嗽、咽癢和咽部異物梗阻感，治當(dāng)以調(diào)氣機(jī)、利咽竅、止咳。自擬經(jīng)驗(yàn)方清咽利竅湯：荊芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、蘇葉、桃仁、百部、射干、辛夷花、蒼耳子、生甘草。洪老將胃食管反流病導(dǎo)致的咳嗽歸屬為胃逆侮肺證，這類咳嗽主要與進(jìn)食相關(guān)，臨床可見胃食管反流疾病相關(guān)表現(xiàn)。治以和胃降逆、調(diào)暢氣機(jī)，主方為旋覆代赭湯。寒邪客肺證類似咳嗽變異型哮喘而致的慢性咳嗽，此類患者多為氣陽不足體質(zhì)，衛(wèi)外功能下降，易受外感和外界因素刺激而致咳嗽，遇寒冷或刺激性氣味多誘發(fā)加重咳嗽，治療應(yīng)堅(jiān)持標(biāo)本同治。治以溫肺散寒、宣肺止咳。用經(jīng)驗(yàn)方溫肺煎：生麻黃、細(xì)辛、生姜、紫苑、款冬花、矮地茶、天漿殼。待病情基本緩解可服用補(bǔ)中益氣湯以提高免疫力，減少發(fā)作。確診為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎者，臨床多為濕熱郁肺證，多見咳嗽伴少許黏痰，可有胸悶，咽喉呼吸道作癢，易見口黏膩，大便軟或不爽，舌苔黃白厚膩，治以清濕熱、宣肺氣為主。吳銀根[5]治療初診慢性咳嗽主要以痰為辨治要點(diǎn)，筆者認(rèn)為水飲聚而為痰，主要以燥濕化痰為法，選藥多用化痰健脾燥濕之品。如見黃痰、綠痰則選用蒲公英、黃芩、魚腥草、梔子、紫草、水牛角等清熱藥。他認(rèn)為慢性咳嗽久咳久病易致機(jī)體邪實(shí)正虛，在祛邪的過程中應(yīng)注重扶益正氣，無痰者補(bǔ)肺腎之陰，有痰者補(bǔ)肺脾之氣，使水飲不聚為痰。臨證時(shí)應(yīng)重視患者舌脈，面色。面色淡白無華者應(yīng)注重補(bǔ)益脾氣，面色泛紅虛熱者應(yīng)重視養(yǎng)肺陰；病久氣短者應(yīng)重視補(bǔ)腎陽、腎氣。他認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出慢性咳嗽的病因如鼻炎、鼻竇炎、過敏、哮喘、胃食管反流等與《內(nèi)經(jīng)》提出的的咳嗽病因“非獨(dú)肺也”有異曲同工之妙。吳銀根在治療病因明確的慢性咳嗽時(shí)，如以鼻炎后滴漏為主要病因的，常選用宣通鼻竅之藥，如蒼耳子、辛夷等；如流清涕者，則常加用溫陽藥如附片、桂枝等；流黃涕者加用黃芩、黃連等清熱藥；在治療慢性咽炎導(dǎo)致的慢性咳嗽時(shí)，常用養(yǎng)陰利咽劑進(jìn)行治療，效果甚佳；他認(rèn)為胃食管反流導(dǎo)致的頑固性咳嗽可辨證為肺胃之氣上逆，常用旋覆代赭湯、溫膽湯、半夏泄心湯等方再加肅肺化痰之藥治療，總的原則為順氣和胃。左鳳華[6]通過對(duì)慢性咳嗽患者長期的中醫(yī)辨證治療，將慢性咳嗽分為邪滯鼻竅型、胃氣上逆型、外寒內(nèi)飲型、痰濁壅盛型和痰濕犯肺型。他認(rèn)為慢性咳嗽不單要治肺，更應(yīng)注重他臟與肺的生理病理聯(lián)系，整體治療。他采用中醫(yī)辨證的方法治療了86例慢性咳嗽患者，有效率為97.67%。周淼等[7]認(rèn)為痰濕咳嗽是久咳中最常見的臨床證型?；颊弑憩F(xiàn)為咳嗽伴白黏痰，見苔膩脈滑，治療應(yīng)注重健脾除濕祛痰，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯。風(fēng)燥咳嗽患者主要表現(xiàn)為干咳少痰，口鼻咽腔干癢，可見舌紅苔薄黃，治療采用桑杏湯加減。慢性咳嗽表現(xiàn)為痰熱證，見咳黃黏痰，口干苦，咽痛，舌苔黃膩，方用麻杏石甘湯合二陳湯，重在清肺化痰。肺陰虧虛證慢性咳嗽多見老年人，可能有既往肺系疾病，治療重在養(yǎng)肺陰，方用沙參麥冬湯加減。張百靈[8]統(tǒng)計(jì)分析了237例慢性咳嗽患者的辨證分型及治療情況。其中，肝火犯肺是最常見中醫(yī)證型，其次為風(fēng)盛攣急、痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺和肺陰虧虛型。肝火犯肺型咳嗽臨床癥狀多較重，可見咳嗽劇烈，咳嗽久而不停，而痰濕蘊(yùn)肺型患者咳嗽程度多較輕。張策等[9]觀察采用中醫(yī)辨證論治方法將41例住院老年慢性咳嗽患者分別辨證分型為痰濕蘊(yùn)肺、痰熱蘊(yùn)肺、胃氣上逆、肝火犯肺和肺陰虧虛型。實(shí)驗(yàn)組治療主方分別采用二陳湯合三子養(yǎng)親湯，清金化痰丸湯、旋覆代赭湯、瀉白散合小柴胡湯和沙參麥冬湯。對(duì)照組40例選用咳必清與氨溴索治療。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組。盧保強(qiáng)等[10]認(rèn)為肺喜潤惡燥，風(fēng)邪侵襲人體，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，風(fēng)邪易燥化傷肺傷津，久病風(fēng)邪入肺絡(luò)致久咳不愈。在臨床上治療慢性咳嗽應(yīng)從風(fēng)立法，創(chuàng)立了祛風(fēng)潤肺通絡(luò)止咳法，該研究以90例慢性咳嗽患者作為研究對(duì)象，治療組45例治以祛風(fēng)潤肺通絡(luò)止咳方，對(duì)照組45例治以百合合固金丸。治療組的總有效率達(dá)90.6%高于對(duì)照組的80.0%。

2.2從臟腑氣血津液論治王寶玉[11]認(rèn)為肺脾生理病理關(guān)系密切，肺為脾子，久病易子病及母，咳久后易致肺脾兩虛。此類患者多見氣短怕風(fēng)、易感冒，治療應(yīng)重視補(bǔ)肺脾氣陰。肺為水之上源，肺腎同主呼吸納氣，肺病易及腎，致肺腎兩虛，腎不納氣，水泛為痰，治療應(yīng)注重調(diào)肺腎。陳勇毅[12]認(rèn)為咳嗽的治療歸根結(jié)底不離于肺。他認(rèn)為久咳的根本原因在于肺臟功能失調(diào)，治療應(yīng)降肺氣，潤肺陰，重在補(bǔ)、潤二法。久咳肺脾之氣必虛，多用補(bǔ)肺健脾之法，藥多用黨參、太子參、茯苓等補(bǔ)益之品。肺喜潤惡燥，邪易化燥傷肺，陳老根據(jù)涼燥和溫燥的不同，常分以止嗽散和桑杏湯作為基礎(chǔ)方治療患者。徐志瑛[13]擅治慢性咳嗽，認(rèn)為慢性咳嗽病位在臟腑，將慢性咳嗽分為肺咳、肝膽咳和脾胃咳?？人砸娞叼るy咳，氣急咳劇，口干聲啞多為肺陰虧耗之癥，若見痰黃、苔黃膩等熱象多有肺熱；肝膽咳臨床多有咳而引痛，口苦目眩，常伴咽癢痰少，咳甚者可有嘔吐膽汁；脾胃咳多見痰量多，飲食無味，渴而拒飲，大便溏。認(rèn)為治療慢性咳嗽不應(yīng)見咳止咳，應(yīng)注重調(diào)理臟腑。路志正[14]認(rèn)為情志精神因素在咳嗽的發(fā)生中不容忽視，部分既往有氣機(jī)郁滯的患者出現(xiàn)咳嗽可見咳則胸脅隱痛、太息、煩躁易怒、情緒低落、咽部異物阻塞，可歸為肝咳。肝肺生理密切相關(guān)，臨床若因生活壓力和情志因素暴怒、煩躁等，易導(dǎo)致肝氣郁滯或肝火過旺，則會(huì)影響肝對(duì)氣機(jī)的調(diào)攝，造成肝氣升降的失常，引發(fā)肺對(duì)氣的宣發(fā)肅降失調(diào)，如氣機(jī)失調(diào)，氣逆于上，則可見頑固性咳嗽。治療應(yīng)肝肺同治，肝郁得解，氣機(jī)方可升降相宜，肺的宣降功能恢復(fù)，則氣機(jī)通暢，咳嗽方可消失。王洪[15]認(rèn)為肝肺氣機(jī)密切相關(guān)，肝氣郁結(jié)、肝失疏泄都會(huì)導(dǎo)致肝升太過，導(dǎo)致肺氣失宣，脾胃氣機(jī)升降不利。此類患者多表現(xiàn)為肝咳癥狀，常規(guī)宣肺疏風(fēng)治療取效甚微。他自擬調(diào)肝和肺湯治療40例肝咳患者，總有效率顯著高于對(duì)照組。張迪等[16]認(rèn)為“胃咳”是慢性咳嗽的重要病因，胃咳主要分為胃虛冷咳和胃熱咳嗽。前者多見咳嗽咳吐痰涎，平素畏寒怕冷，喜熱食熱飲，舌可見淡胖苔白，方用溫肺化飲，治以健脾益氣為法；后者多見咳黃痰，伴見口干口苦，反酸，噯氣，舌紅苔黃，此類咳嗽病機(jī)多為肝胃不和，多以疏肝和胃順氣為法。湯冬亮[17]基于痰瘀同源的理論，治療慢性咳嗽常痰瘀并治。筆者認(rèn)為痰瘀互相影響，若久病生痰，痰阻氣機(jī)，氣機(jī)郁滯可致血行不暢成瘀。瘀血又可阻礙氣機(jī)，致津液輸布不利形成痰濕，久而痰瘀互結(jié)不散。若久咳傷肺，肺絡(luò)受損，則見氣血凝滯致瘀，痰瘀阻塞氣道則會(huì)導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降失常，久咳不止。治療注重活血化瘀，常用半夏厚樸湯、桂枝茯苓湯等行氣活血化瘀之方。楊勝利等[18]認(rèn)為咳久必有內(nèi)瘀?；蛞虿【脷馓撗觯蛞蛱禎褡杞j(luò)致瘀，也可能氣滯致血脈瘀阻致瘀。筆者等創(chuàng)立了活血利咽方治療慢性咳嗽，在宣肺止咳化痰的同時(shí)活血化瘀，該研究選取了120例慢性咳嗽患者作為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組60例給予活血利咽方，對(duì)照組60例服用復(fù)方福爾可定糖漿。結(jié)果顯示，治療組的總有效率達(dá)93.33%高于對(duì)照組的85.00%。

3　討論

綜上所述，中醫(yī)藥在慢性咳嗽的治療上有一定的優(yōu)勢(shì)，各醫(yī)家分別從臟腑津液氣血各方面探討了本病的治療，即使在西醫(yī)病因未確定的情況下，采用中醫(yī)辨證論治，也可取得較好的療效。但目前慢性咳嗽尚未有統(tǒng)一的辨證分型，各醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也各不相同，尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)，臨床指導(dǎo)作用有限。今后應(yīng)明確相對(duì)統(tǒng)一的病因病機(jī)，形成統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，以加快慢性咳嗽的規(guī)范有效化診治。

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