王龍　蘭智慧

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生　南昌　330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科　南昌　330006）

肺間質(zhì)纖維化為西醫(yī)病名，中醫(yī)沒(méi)有與之完全對(duì)應(yīng)的名稱，中醫(yī)根據(jù)該病病機(jī)、癥狀的不同將其歸屬于“肺痹、肺痿、喘證、肺脹、短氣”的范疇，其中“肺痹”與“肺痿”最為常見(jiàn)[1]。該疾病早期當(dāng)屬肺痹為主，晚期當(dāng)以肺痿為主。各醫(yī)家目前治療肺間質(zhì)纖維化多以益氣活血化瘀通絡(luò)為主，有一定的療效，然而在臨床實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛與肺間質(zhì)纖維化關(guān)系密切，在肺間質(zhì)纖維化病情演變的多個(gè)階段均可出現(xiàn)陽(yáng)虛證候。為此，在治療肺間質(zhì)纖維化方面，溫陽(yáng)法不失為可以著重探討的治療方法。

1　肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)特點(diǎn)

1.1陽(yáng)虛為本在中醫(yī)理論中，肺，五行屬金。取金之象，比肺之類，可以形象地說(shuō)明肺性涼、藏的生理屬性。因肺為華蓋，又為嬌臟，最先受外邪侵襲且不耐邪擾，認(rèn)識(shí)到肺的這一生理特點(diǎn)，便可推及其易虛這一病機(jī)特點(diǎn)。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中提出運(yùn)用甘草干姜湯治療虛寒肺痿[2]，可證明溫陽(yáng)法治療肺間質(zhì)纖維化早有論述。唐代孫思邈《千金要方·肺痿》則本《金匱》，將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷二類，認(rèn)為“肺痿雖有寒熱之分，從無(wú)實(shí)熱之例[3]”，指出肺間質(zhì)纖維化病機(jī)始終存在陽(yáng)虛之證，可見(jiàn)先賢已經(jīng)認(rèn)識(shí)到該病病機(jī)關(guān)鍵之一為陽(yáng)虛。

1.2痰和瘀兩大病理因素在肺間質(zhì)纖維化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，痰和瘀既是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是肺間質(zhì)纖維化病情加重的致病因素。肺纖維化的主要病機(jī)為陽(yáng)虛無(wú)力溫化，出現(xiàn)氣不布津，聚而成痰，日久痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，肺失宣降，虛、痰、瘀貫穿于肺間質(zhì)纖維化病情演變的整個(gè)病理過(guò)程。因此，治療肺間質(zhì)纖維化不應(yīng)單以化痰行瘀為法，根據(jù)“痰飲非溫不化”、“血得溫則行”的原理，同時(shí)運(yùn)用溫陽(yáng)治法扶正祛邪、溫化痰飲、活血化瘀，則痰瘀自消，這為運(yùn)用溫陽(yáng)法治療該病提供了理論支持。

2　溫陽(yáng)法治療肺間質(zhì)纖維化

值得指出的是，溫陽(yáng)法治療肺間質(zhì)纖維化不僅僅是單純運(yùn)用溫陽(yáng)法治療，也結(jié)合其他治療方法，并且溫陽(yáng)法不單單溫肺陽(yáng)，還有溫補(bǔ)脾腎等，溫陽(yáng)法不只為溫補(bǔ)，亦治療外感實(shí)證，即不僅補(bǔ)陽(yáng)還振奮陽(yáng)氣，驅(qū)外邪。

2.1內(nèi)治法治療肺痿，歷代醫(yī)家均以溫肺益氣和滋陰潤(rùn)肺為法。在1993年前后，國(guó)醫(yī)大師洪廣祥提出了“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[4]，蘭智慧等[5]繼承了洪教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化證候的基本特征是虛實(shí)夾雜，陽(yáng)虛寒凝為本，痰滯血瘀為標(biāo)，明確提出全程溫肺法治療本病?；谌虦胤卫碚?，劉良徛教授創(chuàng)制具有溫陽(yáng)散寒、化痰行瘀之功的“溫肺化纖湯”以治療肺間質(zhì)纖維化[6]，獲得較好療效。

申春悌教授認(rèn)為本病后期，陽(yáng)氣虛損，以致出現(xiàn)血凝、痰瘀互結(jié)等證型[7]，故常以活血溫肺為法，著重溫肺，并輔以健脾溫腎，常運(yùn)用肉桂、紫河車、淫羊藿、干姜等具有溫陽(yáng)作用的中藥。曹世宏認(rèn)為纖維化期的病機(jī)為肺脾腎虧虛，痰濁血瘀凝結(jié)于肺，故治療宜補(bǔ)肺健脾益腎、化痰祛瘀通絡(luò)并用[8]。張海明等[9]認(rèn)為肺纖維化病機(jī)為肺陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)生，痹阻肺絡(luò)，治宜溫陽(yáng)祛寒通絡(luò)為法，溫陽(yáng)可用干姜、細(xì)辛、薤白、桂枝等，可獲滿意療效。趙陽(yáng)[10]通過(guò)總結(jié)前人的辨治經(jīng)驗(yàn)得出：治療肺間質(zhì)纖維化的陽(yáng)虛水泛血瘀證患者，常以溫陽(yáng)利水，活血化瘀為法，方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加味；若出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛證，治當(dāng)回陽(yáng)救陰，益氣復(fù)脈，方用參附湯合生脈散加味。袁成波等[11]指出寒飲瘀阻的形成與肺陽(yáng)虛有直接的因果關(guān)系，將溫肺化飲作為肺間質(zhì)纖維化的治療法則，常用小青龍湯加減治療該病。

2.2外治法周慶偉等[12]認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化以本虛為主，選用溫腎助陽(yáng)之肉桂、活血行氣之川芎等藥物制成督灸粉，艾灸督脈脊柱上的穴位，達(dá)到扶正祛邪的作用，收效滿意。艾健等[13]運(yùn)用麝香、細(xì)辛、吳茱萸等溫?zé)嵝运幬?，用黃酒調(diào)成糊狀，貼敷涌泉穴治療肺間質(zhì)纖維化，使得腎、肺陽(yáng)氣旺盛，津液得以輸布，則痰喘自消。

3　臨床研究觀察

李喜云[14]對(duì)納入研究的90例病例分為1組治療組，2組對(duì)照組，3組對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)在持續(xù)氧療的基礎(chǔ)上運(yùn)用溫陽(yáng)益氣活血法（加味麻辛附子湯）治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化能改善患者的癥狀、體征、肺功能相關(guān)指標(biāo)及動(dòng)脈血氧分壓，且療效均優(yōu)于兩對(duì)照組。王慶軍[15]將80例陽(yáng)虛血瘀型特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化受試者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組口服乙酰半胱氨酸片0.6 g，3次/d；試驗(yàn)組在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上服用溫陽(yáng)化瘀方日1劑。兩組患者均以治療1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療結(jié)束后，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組6 min步行試驗(yàn)評(píng)分及血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)、生活質(zhì)量方面均有明顯改善。楊西強(qiáng)等[16]對(duì)35例肺間質(zhì)纖維化病人分為中藥（麻黃附子細(xì)辛湯加減）治療組18例，西藥（腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用）對(duì)照組17例，兩組各治療2個(gè)月后，通過(guò)相應(yīng)檢查對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療組治愈12例，好轉(zhuǎn)4例，未愈2例，有效率為88.9%；對(duì)照組治愈6例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效7例，有效率為58.8%。

4　實(shí)驗(yàn)研究

4.1單味藥機(jī)理研究對(duì)具有溫陽(yáng)作用的單味中藥進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，不僅可以提高我們對(duì)單味中藥的認(rèn)識(shí)，而且為溫陽(yáng)法治療肺間質(zhì)纖維化提供了科學(xué)依據(jù)。姜黃、黃芪、冬蟲夏草為溫陽(yáng)代表中藥。楊禮騰[17]指出，中晚期肺纖維化患者中，腎陽(yáng)虛使得肺膠原代謝水平低下，溫陽(yáng)中藥通過(guò)溫腎陽(yáng)，最終改善代謝率、重新調(diào)控此階段患者肺膠原代謝而延緩或逆轉(zhuǎn)肺纖維化患者的病程。姜黃，辛苦，性溫，入心、肺二經(jīng)。高蔚等[18]發(fā)現(xiàn)姜黃素在體外對(duì)肺成纖維細(xì)胞具有抑制增殖、誘導(dǎo)凋亡的作用，從而起抗肺纖維化的作用。黃芪，味甘，性微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，《本草求真》云：“黃芪性溫能補(bǔ)肺陽(yáng)”。劉永琦等[19]研究發(fā)現(xiàn)黃芪水提物、黃芪皂苷通過(guò)對(duì)TNF-α含量及Th1/Th2型細(xì)胞因子平衡的調(diào)節(jié)，肺纖維化大鼠肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的保護(hù)，可能阻止肺纖維化形成。冬蟲夏草具有補(bǔ)腎益肺、補(bǔ)虛損作用，許惠娟等[20]通過(guò)研究首次發(fā)現(xiàn)人工冬蟲夏草在肺纖維化早期肺泡炎階段，有明顯的抗氧化作用。

4.2復(fù)方機(jī)理研究朱偉等[21]收集溫肺化纖湯（該方由古方陽(yáng)和湯加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成）已經(jīng)確定的788個(gè)小分子化學(xué)成分，采用Discovery Studio（2.5）軟件計(jì)算小分子化學(xué)成分的物理化學(xué)性質(zhì)，并進(jìn)行深入分析。運(yùn)用分子對(duì)接和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù)研究溫肺化纖湯所含化學(xué)成分和靶標(biāo)之間的相互作用。結(jié)果：溫肺化纖湯的化學(xué)成分具有良好的多樣性，提示它可能具有多向藥理活性，并篩選得到溫肺化纖湯中9種關(guān)鍵化學(xué)成分和6種關(guān)鍵靶標(biāo)。朱際平等[22]研究以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、納氣平喘、潤(rùn)肺生津、活血行氣為整體功效的溫潤(rùn)養(yǎng)血顆粒治療肺間質(zhì)纖維化的效果，表明溫潤(rùn)養(yǎng)血顆?？梢杂行б种朴杉毙苑螕p傷引起的肺纖維化，其機(jī)制在于該顆?？捎行б种品卫w維化形成過(guò)程中的膠原纖維含量的增加。鄭潔等[23]認(rèn)為氣虛血瘀為肺痿病機(jī)之所在，擬定了由古方補(bǔ)中益氣湯合桂枝茯苓丸加味組成的益氣化纖湯，通過(guò)研究表明益氣化纖湯可能抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，從而起到治療肺纖維化的作用。趙雷等[24]選用溫陽(yáng)補(bǔ)氣的保元湯（組成：黃芪、人參、甘草、肉桂），把實(shí)驗(yàn)小鼠分為四組，預(yù)防組在造模前7 d每天灌以保元湯湯劑2 ml，造模后繼續(xù)灌以保元湯湯劑；治療組于造模后灌以保元湯湯劑2 ml；模型組和空白組（手術(shù)但不注射博來(lái)霉素）灌以2 ml生理鹽水。結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防組在肺組織外觀、肺系數(shù)、羥脯氨酸、丙二醛含量等方面差異均優(yōu)于治療組、模型組，說(shuō)明保元湯對(duì)肺纖維化具有降低炎癥反應(yīng)的作用，對(duì)它的形成有一定干預(yù)作用。

5　不足與展望

回顧近年來(lái)中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，我們發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：（1）各醫(yī)家在闡述肺間質(zhì)纖維化病機(jī)時(shí)，難以用單一病機(jī)來(lái)闡釋，對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)也是各有著重，故在辨證分型上也不統(tǒng)一，亦然也有個(gè)體化和地域因素的存在，但如何規(guī)范溫陽(yáng)法的運(yùn)用，總結(jié)溫陽(yáng)法實(shí)際運(yùn)用的不足和優(yōu)勢(shì)，使溫陽(yáng)法在診療肺間質(zhì)纖維化療效最大化，是目前需要解決的問(wèn)題。（2）小樣本研究，缺少重復(fù)驗(yàn)證結(jié)果是目前中醫(yī)治療研究的通病。進(jìn)行大樣本采集并分析，以取得更加客觀充足證據(jù)，使得溫陽(yáng)法能夠被更多醫(yī)家接受而得以傳播推廣運(yùn)用，更好地為肺間質(zhì)纖維化疾病患者解除病痛，是我們下一步要開展的工作。

[1]崔紅生,王琦.肺間質(zhì)纖維化辨治四要素[J].新中醫(yī),2004,36(10):3-4

[2]張仲景,何任,何若萍整理.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.26

[3]（唐）孫思邈.千金要方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1956.315

[4]趙鳳達(dá),蔡燦林.洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”在慢性咳喘病中的運(yùn)用[J].江西中醫(yī)藥,1993,24(2):3-4

[5]蘭智慧,張?jiān)?朱偉,等.全程溫法治療肺間質(zhì)纖維化的臨床體會(huì)[J].中醫(yī)藥通報(bào),2012,11(5):38-40

[6]蘭智慧,張?jiān)?朱偉,等.劉良徛教授運(yùn)用溫肺化纖湯治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(10):3141-3143

[7]陸煒青.申春悌從痰瘀論治特發(fā)性肺纖維化[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(11):1518-1519

[8]李素云.曹世宏教授治療肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2003,35(9):10-11

[9]張海明,丁浩,陳瑞.溫陽(yáng)祛寒通絡(luò)法治療肺纖維化體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2015,22(4):100-101

[10]趙陽(yáng).肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)辨證分型[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2010,25(2):376-377

[11]袁成波,王檀,仕麗.小青龍湯加減治療肺間質(zhì)纖維化[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,30(4):640-641,644

[12]周慶偉,楊秦梅.督灸療法治療肺纖維化肺腎陽(yáng)（氣）虛證50例[J].中醫(yī)研究,2010,23(8):72-73

[13]艾健,徐艷玲.中藥貼敷涌泉穴治療肺間質(zhì)纖維化機(jī)理的探討[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(3):44-45

[14]李喜云.運(yùn)用溫陽(yáng)益氣活血法治療特發(fā)性肺纖維化的臨床研究[D].昆明:云南中醫(yī)學(xué)院,2015.12

[15]王慶軍.溫陽(yáng)化瘀法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(5):129-132,136

[16]楊西強(qiáng),郭海濤.麻黃附子細(xì)辛湯治療彌漫性肺間質(zhì)纖維化18例[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(14):87-88

[17]楊禮騰.溫陽(yáng)中藥調(diào)控肺間質(zhì)纖維化大鼠肺膠原代謝失衡的作用及其機(jī)制[D].成都:四川大學(xué),2006.19

[18]高蔚,張德平,陳碧.姜黃素對(duì)肺纖維化大鼠肺成纖維細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)作用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(1):37-41

[19]劉永琦,李金田,李娟.黃芪對(duì)肺纖維化大鼠血清細(xì)胞因子及肺超微結(jié)構(gòu)的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2008,24(11):980-983

[20]許惠娟,李時(shí)悅,林云恩,等.人工冬蟲夏草菌液對(duì)大鼠肺纖維化早期抗氧化作用的研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(13):1653-1656

[21]朱偉,張?jiān)?蘭智慧.溫肺化纖湯的計(jì)算機(jī)藥理學(xué)研究[J]中華中醫(yī)藥雜志[J].2014,29(6):2043-2046

[22]朱際平,朱海青,孫子凱,等.溫潤(rùn)養(yǎng)血顆粒治療肺纖維化模型大鼠的病理研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,30(12):1030-1031

[23]鄭潔,劉良倚,姜瑞姣.益氣化纖湯對(duì)博來(lái)霉素A5誘導(dǎo)的大鼠肺纖維化的影響[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,20(3):72-74

[24]趙雷,劉真如,蘇鑫.保元湯對(duì)博來(lái)霉素所致大鼠肺纖維化形成的干預(yù)作用[J].吉林中醫(yī)藥,2016,36(11):1151-1153