熊鑫 梁啟軍

（1江西省修水縣上奉鎮(zhèn)衛(wèi)生院 修水332411；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肺部陰影多是炎性滲出灶或機(jī)化灶、結(jié)核性結(jié)節(jié)、風(fēng)濕性結(jié)節(jié)、惡性腫瘤等。對(duì)于已經(jīng)確診是結(jié)核性、風(fēng)濕性或惡性腫瘤的肺部陰影要進(jìn)行針對(duì)性的治療，對(duì)于經(jīng)影像學(xué)、血液生化、病原學(xué)等檢查一時(shí)無法確診而患者又不愿意或者難以進(jìn)行纖支鏡、穿刺等進(jìn)一步確診性檢查的，可以按炎性陰影進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合診斷性治療。本文總結(jié)了既往6年內(nèi)治療的57例性質(zhì)不明肺部陰影患者的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 57例患者中女性35例，男性22例；年齡25～83歲，平均年齡53歲。主訴多有咳嗽、咳痰，亦有胸痛、咳血，無發(fā)熱和四肢關(guān)節(jié)疼痛。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)陰影，無典型毛刺及分葉，無胸腔積液；結(jié)核菌涂片、血沉、痰找脫落細(xì)胞和腫瘤標(biāo)志物均為陰性；未做支氣管鏡檢查或經(jīng)皮穿刺檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 西醫(yī)治療 第一組藥物：生理鹽水（或5%葡萄糖）250 ml+阿奇霉素0.5 g，靜脈注射，1次/d。第二組藥物：生理鹽水100 ml+磺芐西林鈉4.0 g，靜脈注射，每12小時(shí)注射1次；或生理鹽水100 ml+頭孢他啶2.0 g，靜脈注射，每8～12小時(shí)注射1次；或其它青霉素類、頭孢類、喹諾酮等殺菌類抗生素。第三組藥物：生理鹽水100 ml+血塞通400～600 mg，靜脈注射，1次/d。第一組藥物必須使用，作用有三：（1）突破生物被膜；（2）廣譜抑菌；（3）針對(duì)性地抑制支原體、衣原體；第二組藥物使用時(shí)可變化，根據(jù)既往用藥史和過敏史，一般選用一類殺菌類抗生素即可，如果伴發(fā)真菌感染，可再加用抗真菌的大扶康等針劑或口服藥；第三組藥物酌情使用，有咳血、血小板減少或其它使用禁忌癥時(shí)不用，其它情況均可使用。

1.2.2 中醫(yī)治療 中藥基礎(chǔ)方：金蕎麥20 g、桔梗10 g、紫菀 10 g、款冬 15 g、法半夏 10 g、紫金牛 10 g、百部 10 g、絡(luò)石藤 10 g、貓爪草 10 g、甘草 6 g、炒白術(shù)20 g、黨參20 g、茯苓10 g、炒枳殼10 g、炒雞內(nèi)金10 g、大棗3個(gè)。藥物劑量可以根據(jù)個(gè)人體質(zhì)和體重適當(dāng)調(diào)整：舌苔黃膩者加黃芩10g、魚腥草20 g；舌苔白膩者加白豆蔻15g；服藥后腹痛或腹瀉者去紫金牛?；局委煏r(shí)間為14 d，病灶面積比較大或密度比較高者，治療時(shí)間可以適度延長，治療14 d或更長時(shí)間后復(fù)查胸部CT；如果陰影縮小超過二分之一，表明是炎性病灶，按炎性病灶繼續(xù)治療；如果陰影沒有縮小，最好進(jìn)行穿刺或其它檢查，也可以根據(jù)具體情況治療或觀察。

1.3 治療結(jié)果 57例患者中，51例在經(jīng)14 d或稍長時(shí)間治療后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)陰影縮小超過二分之一，余下的6例患者中，2例經(jīng)穿刺確診為肺癌，3例確診為炎性結(jié)節(jié)，1例失訪。初始復(fù)查51例陰影縮小的患者和隨后確診的3例炎性結(jié)節(jié)患者，隨后繼續(xù)使用上述中藥復(fù)方加減治療，治療總時(shí)間至90 d時(shí)，再復(fù)查CT均顯示陰影消除。

2 典型病例

2.1 病例1 朱某，女，52歲，家庭主婦，江西南昌市居民。主訴：咳嗽、咳痰伴痰中帶血18 d。已經(jīng)在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行抗感染治療1周，癥狀未緩解。外院胸部CT顯示：左下肺后基底段有片狀密實(shí)影。入院后檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染、真菌感染和肺癌依據(jù)；患者3年前因心臟停搏已植入心臟起搏器，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，未進(jìn)行支氣管鏡和經(jīng)皮穿刺檢查。給予診斷性治療：給予西藥5%葡萄糖250 ml+阿奇霉素0.5 g，靜脈注射，1次/d；生理鹽水100 ml+拉氧頭孢2.0 g，靜脈注射，每12小時(shí)注射1次；中藥給予基礎(chǔ)方，連續(xù)用藥14 d，復(fù)查胸部CT，肺部陰影幾乎全部吸收。出院時(shí)囑其繼續(xù)門診治療，服用中藥1個(gè)月，患者遵醫(yī)囑。

2.2 病例2 萬某，女，69歲，農(nóng)民，江西進(jìn)賢縣居民。因咳嗽、咳痰10余年，伴氣喘1年余入院。入院時(shí)胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺有類圓形陰影，密度中等，腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)，結(jié)核菌涂片和結(jié)核抗體陰性?？紤]患者身體比較虛弱，未做纖支鏡和經(jīng)皮穿刺檢查。給予診斷性治療：給予西藥生理鹽水250 ml+阿奇霉素0.5 g，靜脈注射，1次/d；生理鹽水100 ml+磺芐西林鈉4.0 g，靜脈注射，每12小時(shí)注射1次；中藥給予基礎(chǔ)方加用炙黃芪20 g煎服，15 d后復(fù)查胸部CT，陰影吸收超過1/2，余下部分密度也有所降低。出院后繼續(xù)服用中藥，并囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，3個(gè)月后，患者諸癥均明顯減輕，胸部CT顯示肺部陰影完全消失。

2.3 病例3 孫某，女，64歲，江西南昌市居民?；颊邿o不適，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺有陰影，入院時(shí)胸部CT顯示右肺下葉中間處有一類圓形陰影，結(jié)核抗體弱陽性，其它理化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)?；颊呔芙^纖支鏡和經(jīng)皮穿刺檢查。給予診斷性治療：給予西藥生理鹽水250 ml+阿奇霉素0.5 g，靜脈注射，1次/d；生理鹽水100 ml+頭孢他啶2.0 g，靜脈注射，每12小時(shí)注射1次和100 ml生理鹽水+血塞通600 mg，靜脈注射，1次/d；中藥給予基礎(chǔ)方加重樓10 g煎服，因恰逢春節(jié)，用藥第12天時(shí)復(fù)查胸部CT，陰影略有縮小，但未達(dá)1/2，出院后繼續(xù)服用中藥，2個(gè)月后復(fù)查胸部CT顯示陰影大部分消除。

3 討論

肺部惡性腫瘤、結(jié)核球、真菌球和風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般都有比較多的伴發(fā)癥狀、影像特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)支持診斷，性質(zhì)不明的肺部陰影多是細(xì)菌感染和繼發(fā)的慢性炎性病變狀態(tài)。細(xì)菌形成的生物被膜[1]是形成這種狀態(tài)、耐藥性和療效差的一個(gè)關(guān)鍵因素，阿奇霉素可以穿透這種被膜[2]，但阿奇霉素是一種抑菌抗生素，單用效果不佳，配用青霉素類或頭孢類殺菌性抗生素，效果會(huì)更佳，也可以根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)用其它抗生素[3]。血塞通可以活血化瘀促進(jìn)陰影消散，還能促進(jìn)抗生素更好地進(jìn)入病灶。中藥復(fù)方中金蕎麥、桔梗宣肺導(dǎo)邪外出；紫菀、款冬、法半夏、紫金牛、百部、絡(luò)石藤、貓爪草化痰散結(jié)止咳，其中紫金牛、百部、絡(luò)石藤、貓爪草組合有良好的抗結(jié)核作用[4～5]；肺部形成陰影又沒有急性感染癥狀的人大多氣虛，所以給予甘草、茯苓、炒枳殼、炒雞內(nèi)金、大棗、炒白術(shù)和黨參健脾益氣、祛濕；舌苔黃膩是濕熱的表現(xiàn)，所以加黃芩、魚腥草以祛濕熱；紫金?？赡芤鹉c胃刺激癥狀，所以服藥后出現(xiàn)腹痛或腹瀉者去之。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合診斷性治療可以治療絕大部分肺部不明陰影患者，且花費(fèi)少、痛苦小、療效佳。

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