裘銀妙，邵華芳

(杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州 311251)

華法林是香豆素類抗凝劑的一種，可抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成而發(fā)揮抗凝作用，主要用于防治血栓栓塞性疾病[1]。因華法林對(duì)血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無抵抗作用，而不能作為體外抗凝藥使用。服用過量華法林易引起口腔黏膜、鼻腔、皮下、消化道等部位出血，出血過多后血漿蛋白減少、膠體滲透壓降低、全身性水腫而致低蛋白血癥。本文報(bào)告1例華法林致凝血功能障礙伴低蛋白血癥患者的護(hù)理體會(huì)。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者男性，82歲，主因“發(fā)熱、食欲減退1天”于2017年10月02日入院。患者既往有冠心病、房顫及多次腦梗塞病史，長期服用華法林抗凝治療。入院前6個(gè)月未按時(shí)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。入院診斷：1．肺部感染，2．華法林過量，3．低蛋白血癥，4．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；心房纖維顫動(dòng)；心功能Ⅳ級(jí)。查體：體溫37.9 ℃，心率135次min，呼吸25次min，血壓126/73 mmHg，血氧飽和度95%，四肢及軀干皮膚多處大片淤斑，四肢及身體下垂部位重度水腫，右側(cè)偏癱，生活自理能力(Barthel指數(shù))評(píng)分0分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板181×109/L，凝血酶原時(shí)間82.7 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值7.01，白蛋白18.60 g/L。

1.2 臨床處理 入院后予停用華法林、維生素K1拮抗、輸白蛋白、控制感染、強(qiáng)心、靜脈營養(yǎng)等對(duì)癥治療，做好心理干預(yù)、安全管理、皮膚管理等?；颊哽o脈通路建立困難，組織多學(xué)科病例討論和靜脈小組成員會(huì)診后建議經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters, PICC)置管。經(jīng)維生素K1拮抗治療3天后患者凝血酶原時(shí)間下降至22.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.24。患者家屬簽署知情同意書后嚴(yán)格無菌操作，B超引導(dǎo)下經(jīng)左上肢貴要靜脈行PICC置管。針對(duì)疾病的特殊性制訂護(hù)理方案。

1.3 預(yù)后 患者PICC置管后使用正常，留置時(shí)間長，未出現(xiàn)導(dǎo)管堵管、壓瘡、PICC導(dǎo)管相關(guān)的感染等并發(fā)癥。患者治療49天后出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 穿刺點(diǎn)反復(fù)出血增加了患者及家屬緊張、無助等不良情緒。首先，對(duì)患者及家屬進(jìn)行安撫，取得患者及家屬的信任，使其能配合治療及護(hù)理；其次，通過簡(jiǎn)單易懂的語言對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，增加其對(duì)滲血原因的了解和對(duì)治療的信心。

2.2 PICC護(hù)理 患者在B超引導(dǎo)下經(jīng)左上肢貴要靜脈行PICC置管，置管后PICC穿刺點(diǎn)處滲血明顯。在穿刺點(diǎn)處常規(guī)覆蓋4 cm×4 cm的無菌紗布、將飛機(jī)翼放置在無菌紗布上，粘貼10 cm×12 cm無菌透明敷料[2]時(shí)將無菌紗布全部覆蓋。按壓止血30 min并抬高左上肢、減少左上肢活動(dòng)30 min后，無菌透明敷料內(nèi)的無菌紗布成紅色，提示穿刺點(diǎn)出血，常規(guī)方法不能止血。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，更換PICC敷料[3]，遵醫(yī)囑在無菌操作下使用血凝酶1 kU加注射用水2 mL稀釋后將藥液滴在4 cm×4 cm的無菌紗布處，直至紗布濕潤。將此無菌紗布覆蓋在穿刺點(diǎn)處，粘貼10 cm×12 cm無菌透明敷料，再次按壓止血30 min，同時(shí)抬高左上肢、盡量減少左上肢活動(dòng)。按壓期間無菌紗布顏色未變，提示穿刺點(diǎn)無明顯出血。停止按壓10 min后紗布漸成淡粉色，提示穿刺點(diǎn)繼續(xù)出血，再次請(qǐng)求靜脈小組成員會(huì)診。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：凝血酶原時(shí)間上升至59.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值5.12。靜脈小組成員會(huì)診建議繼續(xù)補(bǔ)充維生素K1；更換PICC敷料、使用血凝酶浸潤的4 cm×4 cm無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)、粘貼10 cm×12 cm無菌透明敷料，延長按壓止血時(shí)間至1h，停止按壓后纏繞10 cm寬的彈力繃帶5圈增加壓力以減少出血機(jī)會(huì)[4]，繃帶不宜過緊，注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色、溫度，每小時(shí)放松彈力繃帶5 min，放松彈力繃帶期間按壓穿刺點(diǎn)。遵醫(yī)囑使用此法約6 h后血凝酶紗布成淡粉色，繼續(xù)重復(fù)上述步驟更換PICC敷料3次，覆蓋在PICC穿刺點(diǎn)的血凝酶紗布變淡粉色的時(shí)間沒有延長，提示穿刺點(diǎn)滲血的速度沒有減慢。在前面操作的基礎(chǔ)上，在10 cm×12 cm無菌透明敷料外、穿刺點(diǎn)的上方放置16層5 cm×7 cm無菌紗布再纏繞10 cm寬的彈力繃帶5圈，每1 h放松彈力繃帶5 min，放松期間按壓穿刺點(diǎn)。使用此法24 h后更換無菌PICC敷料，覆蓋在PICC穿刺點(diǎn)處的血凝酶紗布顏色未發(fā)生改變，提示穿刺點(diǎn)出血停止。此法持續(xù)3天，每天常規(guī)更換無菌PICC敷料，第4天開始，穿刺點(diǎn)處不再覆蓋無菌紗布，常規(guī)更換無菌PICC敷料后纏繞10 cm寬的彈力繃帶5圈，未再發(fā)生穿刺點(diǎn)出血。

2.3 皮膚護(hù)理 密切觀察PICC連接器飛機(jī)翼受壓處、心電監(jiān)護(hù)電極片處、血壓計(jì)袖帶處、鼻腔、耳廓上方吸氧管壓迫處皮膚和其他受壓處皮膚。指導(dǎo)患者使用海棉棒刷牙，禁用牙簽剔牙，選擇軟食，避免粗糙刺激性食物，保持大便通暢。盡量避免不必要的肌肉注射和皮下注射，注射完畢拔針后按壓穿刺點(diǎn)20 min。嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次更換PICC敷料時(shí)重新調(diào)整導(dǎo)管的放置位置，飛機(jī)翼不能放在同一位置以防發(fā)生壓瘡。每小時(shí)放松彈力繃帶時(shí)不僅要觀察穿刺點(diǎn)滲血情況，還要觀察左上肢皮膚顏色、溫度、疼痛等情況。全身皮膚管理按規(guī)范落實(shí)護(hù)理措施。

2.4 安全護(hù)理 患者需臥床休息，所有日常生活護(hù)理均在床上進(jìn)行。告知患者及家屬改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，所有操作需動(dòng)作輕柔、避免磕碰以防皮膚粘膜出血加重。

2.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)告知PICC敷料換藥時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系電話；進(jìn)行穿刺點(diǎn)周圍皮膚觀察要點(diǎn)培訓(xùn)；告知洗澡注意事項(xiàng)及方法；講解帶管期間活動(dòng)、睡眠、穿衣等注意事項(xiàng)及突發(fā)情況處理方法；告知患者需注意休息，保證充足睡眠，注意保暖，防止感冒，保持大便通暢，進(jìn)行積極有效的鍛煉，避免疲勞；告知患者多吃富含蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚、蛋、牛奶等；告知患者需遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林服用量，不得隨意增減藥量，不得漏服或不服；告知患者如出現(xiàn)紫癜、淤斑、刷牙易出血等情況，應(yīng)及時(shí)就診。

3 體會(huì)

PICC置管技術(shù)因其操作方便，導(dǎo)管柔軟不易損傷血管，便于病人活動(dòng)且易于固定，可減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[5]。PICC置管技術(shù)適用于長期輸液而外周血管條件較差的病人。本文中的老年患者不僅凝血功能障礙且伴嚴(yán)重低蛋白血癥，患者四肢重度水腫、皮下組織疏松、組織液多、包裹性差，PICC穿刺后穿刺點(diǎn)出血多，不及時(shí)正確處理可加重病情。該患者在治療過程中，予以心理支持與溝通、穿刺點(diǎn)局部處理及觀察、皮膚護(hù)理、安全護(hù)理和出院宣教，獲得較好的治療護(hù)理效果。