趙偉鋒

（河南省洛陽市伊川縣人民醫(yī)院骨科　伊川　471300）

后交叉韌帶（Posterior Cruciate Ligament，PCL）因其解剖結(jié)構(gòu)相對較粗大，故臨床上PCL斷裂相對較少，而其脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折則十分常見。保守治療骨折塊大多難以解剖復(fù)位，有可能發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合，進(jìn)而會引起PCL松弛、膝關(guān)節(jié)退變等。目前一致認(rèn)為，對移位的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折均需手術(shù)治療，以恢復(fù)PCL張力及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因傳統(tǒng)腘窩S形切口正中入路創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，易致血管、神經(jīng)損傷及關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，微創(chuàng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣入路越來越受到臨床上的認(rèn)可[1～2]。本研究采用不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折16例，均獲得滿意效果。現(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年6月～2016年6月在我院行不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療術(shù)后交叉、韌帶止點(diǎn)撕脫骨患者16例，男11例，女5例，平均年齡為 27.8（19～42）歲；左側(cè) 7 例，右側(cè) 9例，均為單側(cè)受傷；致傷原因：運(yùn)動損傷9例，交通事故傷4例，高處墜落傷3例；均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)平均時間為5（2～11）d；術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT、MRI等檢查均提示PCL止點(diǎn)撕脫骨折且伴骨折塊明顯移位。查體見后抽屜試驗(yàn)、反Lachman試驗(yàn)均呈陽性，術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[3]平均24.1分。

1.2手術(shù)方法腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者取俯臥位，患肢常規(guī)消毒、鋪巾，膝關(guān)節(jié)屈曲30～60°，自腘橫紋上3 cm，沿半腱肌外緣向下作一長約6 cm倒“L”形切口，切開皮膚、皮下和腘筋膜，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間隙鈍性分離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及腘窩的血管神經(jīng)束一并向外側(cè)牽開，必要時適當(dāng)松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起始部，暴露后側(cè)膝關(guān)節(jié)囊，觸摸脛骨后方骨折端，于骨折間隙向近端縱向切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折塊及后交叉韌帶，清理骨折斷端瘀血塊后，將不可吸收縫線（Arthrex）對折后穿入硬膜外穿刺針，線頭露出在針頭側(cè)約2 cm，從骨折塊上方（即腱骨結(jié)合處）中央偏后側(cè)穿入，沿撕脫骨折塊左右緣分別向膝關(guān)節(jié)前側(cè)穿入一過線器，由脛骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出將兩條7號絲線帶入后交叉韌帶止點(diǎn)，將不可吸收縫線兩端交叉分別以兩條絲線引出至膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，使不可吸收線在骨折塊前上方繞過后交叉韌帶基底部，呈“8”字形壓住骨折塊，復(fù)位骨折塊，在Lachman試驗(yàn)位置于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)將不可吸收線拉緊并打結(jié)固定，行后抽屜試驗(yàn)證實(shí)固定可靠后，沖洗關(guān)節(jié)腔，閉合術(shù)口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后予以膝關(guān)節(jié)屈曲20～30°位行支具外固定，麻醉過后即開始進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌等長肌力訓(xùn)練及踝泵練習(xí)等，6周后可開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行0～90°內(nèi)屈膝功能練習(xí)，在疼痛允許的情況下可開始部分或完全負(fù)重，8周屈伸應(yīng)基本正常，術(shù)后3個月基本恢復(fù)傷前水平。術(shù)后第1天、6周、3個月定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片，術(shù)前及末次隨訪時分別進(jìn)行后抽屜試驗(yàn)及反Lachman試驗(yàn)檢查，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動度，采用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時間平均為31.7（20～58）min，期間均無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。平均隨訪時間為12.1（3～25）個月，16例患者骨折均獲得愈合，末次訪問時Lysholm評分平均為94.3分，較術(shù)前平均24.1分明顯提高。X線片復(fù)查均顯示：骨折愈合良好，無移位發(fā)生。術(shù)后3個月，所有患者膝關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)至傷前水平。末次隨訪時后抽屜及反Lachman試驗(yàn)均為陰性，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有骨折塊繼發(fā)移位、膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)伸直活動受限等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

由于腘窩處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且PCL脛骨附著點(diǎn)位置較深，顯露較困難，目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)入路供選擇。傳統(tǒng)多采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)S形切口正中入路，此入路手術(shù)切口較長，創(chuàng)傷較大，且需要解剖血管神經(jīng)束，不僅加大了手術(shù)風(fēng)險，且易導(dǎo)致后方組織攣縮致膝關(guān)節(jié)伸直受限，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)入路[1～2]，即腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間隙入路，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及腘窩的血管神經(jīng)束一并向外側(cè)牽開，該入路不僅大大縮短了切口的長度，而且由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護(hù)，明顯減少了對腘窩血管神經(jīng)束的損傷。必要時適當(dāng)松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起始部，可以獲得充分的術(shù)野暴露，降低了手術(shù)并發(fā)癥的可能性。本組患者均采用此入路進(jìn)行手術(shù)治療，均獲得了滿意效果，且術(shù)中無一例發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。

臨床上PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的固定方式多種多樣，比較常用的固定物有：空心螺釘、可吸收螺釘、鋼絲、錨釘以及不可吸收縫線等，但均有不同方面的缺點(diǎn)[4～5]。空心螺釘固定適合于骨折塊較大的患者，但易造成骨折塊碎裂，使內(nèi)固定失敗?？晌章葆敿夹g(shù)操作要求較高，且容易出現(xiàn)斷釘或固定不牢固等。鋼絲固定需二期行內(nèi)固定取出，錨釘固定易致錨釘拔出等。有研究表明，在周期性負(fù)荷條件下，縫線固定后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折較螺釘具有更強(qiáng)的抗拉能力，然因傳統(tǒng)絲線強(qiáng)度欠佳，易導(dǎo)致固定失敗，而錨釘縫合線在強(qiáng)度上已得到大大提高，故不失為理想的固定材料。在本組病例中，我們選用不可吸收縫線作為固定材料，其不僅能有效固定骨折塊，還能免于二次手術(shù)。

不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折有很多優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復(fù)快，無需暴露血管神經(jīng)束，能有效減少相關(guān)并發(fā)癥。（2）無論骨折塊大小、粉碎與否，均可使其達(dá)到有效固定。（3）無需二次手術(shù)取出。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)盡量由腱骨結(jié)合處穿入不可吸收縫線，再以“8”字形交叉固定，以提高固定強(qiáng)度；（2）術(shù)中膝關(guān)節(jié)處于曲屈位有助于擴(kuò)大手術(shù)視野，應(yīng)盡量避免過度向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以防損傷血管神經(jīng)束；（3）脛骨近端兩隧道出口骨橋間距應(yīng)不小于1.0 cm，以防骨皮質(zhì)斷裂或縫線切割致固定失敗。

雖然本組病例均取得了良好的臨床療效，但該研究仍存在一些不足：（1）樣本量偏小，隨訪時間較短；（2）未設(shè)置對照組，因此尚需要前瞻性的、大樣本的隨機(jī)對照研究對該技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的評價。綜上所述，不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折不僅可以獲得良好的復(fù)位及固定效果，而且創(chuàng)傷小、安全，可有效避免血管神經(jīng)損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

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