劉華平

（北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144）

患者安全是全球性的公共衛(wèi)生問題，美國每年至少有21萬的住院患者死于可預防的醫(yī)療差錯［1］；在中國，每年則有約33.2萬例醫(yī)療不良事件發(fā)生，而其中約有40%是可以預防的［2］。目前，患者安全問題已受到各國醫(yī)療管理機構的廣泛重視，2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布成立“患者安全世界聯(lián)盟”，指出“安全”是質量管理的基本要素［3］；中國醫(yī)院協(xié)會也自2006年起每年發(fā)布《患者安全目標》，為本年度安全管理工作指引方向。

近年來，隨著前瞻性質量管理及事前防范風險管理理念在患者安全中的普及，接近失誤的重要性日益凸顯。接近失誤（near-miss）是指由于不經(jīng)意或及時的介入行動，使得原本可能導致意外、傷害及疾病的事件或情況并未真正發(fā)生［4］。研究顯示，接近失誤發(fā)生率約為不良事件的3～300倍［5］，且與不良事件有相同的致因路徑，能夠在患者傷害發(fā)生前對工作系統(tǒng)漏洞進行預警［4，6-7］，在改善質量和安全方面有更重要的價值。2004年WHO患者安全聯(lián)盟發(fā)動“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動，將接近失誤作為組織改善的重要學習資源，我國衛(wèi)生與計劃生育委員會也將主動報告接近失誤（近似錯誤）納入患者安全十大目標［8］。由此可見，針對接近失誤的管理已日益成為患者安全領域的重要議題。

隨著目前所倡導的“防患于未然”的前瞻性安全管理理念及醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)的興起，有必要對發(fā)生率高且未造成傷害的接近失誤進行有效管理，但目前國內外在接近失誤領域尚處于探索階段，接近失誤管理面臨諸多挑戰(zhàn)，本文將就接近失誤管理在患者安全中的作用及所面臨的挑戰(zhàn)進行思考，以期為患者安全管理提供參考資料。

1 接近失誤管理的重要性及管理模式

長期以來，患者安全領域的研究及管理重點往往集中在對患者造成傷害的不良事件，但風險管理領域的研究顯示，在事故或傷害發(fā)生前往往存在著一系列預警事件，這些事件雖未對患者造成任何傷害，但其揭示了工作中存在的問題和漏洞，若能得到及時解決，將會避免進一步事故或傷害的真正發(fā)生，這些預警事件即為接近失誤［7］。與不良事件相比，接近失誤在患者安全中有更為特殊的作用和價值，主要表現(xiàn)在3個方面：①發(fā)生率更高，更有助于數(shù)據(jù)的收集和量化分析。安全金字塔模型顯示，在造成1例嚴重傷害之前，大約會發(fā)生10例微小傷害和600例接近失誤，即嚴重傷害與接近失誤的發(fā)生比例約為1∶600［9］；國內學者石貞仙等［10］對醫(yī)院2006—2010年的患者安全數(shù)據(jù)進行分析，結果發(fā)現(xiàn)了7 347例接近失誤，約為不良事件的73.7倍。②與不良事件有相同的致因路徑，能夠在傷害發(fā)生前對漏洞進行預警。日本一項針對5所教學醫(yī)院的1 860名護士的研究顯示，當開展原因分析時，無論是以接近失誤還是不良事件為分析基礎，其原因分析結果差異并無統(tǒng)計學意義［6］。Alamgir等［11］對 3所醫(yī)療機構的9 489例安全事件進行原因分析和對比也發(fā)現(xiàn)，對于同類安全事件，接近失誤的發(fā)生原因與輕微傷害和嚴重傷害類似。由此可見，管理者之所以要關注差錯事件，并非是要單純地統(tǒng)計數(shù)量，而是為了識別并消除其發(fā)生的根本原因，通過對接近失誤的分析，能夠在傷害發(fā)生前修復工作系統(tǒng)中的漏洞，真正做到事前控制。③接近失誤的無傷害性大大降低了事件上報及管理壓力，減輕了員工的恐懼及羞愧感，有助于提高一線員工參與質量和安全管理的積極性。因此，將患者安全管理的重點從范圍相對較小的不良事件轉向數(shù)量更為龐大且未造成傷害的接近失誤有更為實際的意義。

目前國內外尚缺乏針對接近失誤管理的規(guī)范化統(tǒng)一模式。美國賓夕法尼亞大學沃頓商學院風險管理和決策控制中心于2003年提出的接近失誤管理模式系統(tǒng)闡述了如何對接近失誤進行有效管理，以從中學習來改進工作質量，從而預防未來事故的發(fā)生［12］，目前已被廣泛應用于化工、航空、地鐵、核工業(yè)等領域中，醫(yī)療領域也在近年來開始引入該模式對接近失誤進行管理。該模式指出，在接近失誤發(fā)生后，只有通過一系列系統(tǒng)化的管理流程對事件進行識別、分享、分析和實踐，才能充分發(fā)揮接近失誤在提升質量和安全中的作用，具體包括7個環(huán)節(jié)，①事件識別（identification）：即在明確事件定義的基礎上及時識別接近失誤的發(fā)生，這是開展接近失誤管理的基礎；②事件報告（disclosure）：即將接近失誤上報給那些有能力分析原因及實施改進措施的人員或組織，上報質量和數(shù)量對之后的管理環(huán)節(jié)至關重要；③優(yōu)先處理并傳達事件信息（distribution）：即將接近失誤的發(fā)生信息傳遞給更多人員，從而避免類似事件在組織的其他地方再次發(fā)生。需注意的是，為了提高事件管理的針對性，在此過程中有必要對接近失誤的風險進行分級，有針對性地分配人力及物力；④原因分析（direct and root-causes analysis）：即對接近失誤發(fā)生的直接原因、間接原因和根本原因進行分析，并在此基礎上確定可能的改進方案；⑤確定解決方案（solution determination）：即通過對比各種方案的優(yōu)劣性，確定最佳方案來消除接近失誤發(fā)生的原因；⑥宣傳（dissemination）：即將接近失誤從發(fā)生到解決方案的制定等所有重要信息與相關人員、團隊、部門進行分享；⑦問題解決（resolution）：即對解決方案進行實施，并對效果進行評價和反饋。但需要注意的是，由于接近失誤的發(fā)生往往源于系統(tǒng)問題，涉及到多個工作環(huán)節(jié)和部門，尤其是在原因分析及后期工作改進中，需要多部門參與合作。因此，在接近失誤管理中，只有充分納入多學科的管理體系，做到多部門、多學科、多系統(tǒng)、多流程的有機結合，才有可能充分挖掘事件背后真正的原因，從系統(tǒng)和流程上進行質量改善。

由此可見，將接近失誤管理納入風險管理系統(tǒng)是患者安全管理的發(fā)展趨勢，因為前者可以通過提供更加完整的安全數(shù)據(jù)來進一步完善現(xiàn)有的風險評價結果和安全管理效果。Oktem等［13］指出，若風險管理系統(tǒng)中缺乏接近失誤數(shù)據(jù)，則會導致風險評價結果的偏倚，而納入數(shù)量更為龐大的接近失誤數(shù)據(jù)則有助于發(fā)展一個更好、更合理、更能預測傷害發(fā)生的模型，從而使系統(tǒng)更加健全。

2 臨床護士在接近失誤管理中的作用

接近失誤管理的最終目的是從事件中進行有效學習，即在識別接近失誤發(fā)生的基礎上，通過信息分享、原因分析、工作改進等一系列措施完善組織系統(tǒng)，提高安全。然而現(xiàn)有研究顯示，目前醫(yī)療組織從接近失誤等差錯事件中學習的效果并不理想，主要是由于組織難以及時獲取事件發(fā)生的完整信息，從而限制了采取進一步行動的可能［14-15］。尤其是針對接近失誤，因其未對患者造成任何傷害，隱蔽性較強，更增大了組織及時獲取有用信息以從中學習的障礙，組織在很大程度上更加依賴一線員工對接近失誤信息的上報和分享。

在醫(yī)療組織中，臨床護士作為保護患者免受傷害的最后一道防線，在識別和糾正工作失誤中起到關鍵作用，其具有豐富的接近失誤經(jīng)歷，是掌握接近失誤信息的核心群體。Hurley等［16］對心臟監(jiān)護病房的護理工作進行了累計約150 h的觀察，結果發(fā)現(xiàn)，有142起接近失誤在到達患者前被護士識別并修復，其中有26例可能導致嚴重的患者傷害。因此，臨床護士在接近失誤管理中起到重要作用，其在保障患者安全中的角色和工作內容也得以擴展。護士不再僅僅是謹慎工作以避免差錯發(fā)生，同時還要及時有效地識別錯誤、使其在到達患者前被糾正，更重要的是承擔起溝通接近失誤發(fā)生信息并積極主動地參與到基于接近失誤的質量改進工作中的角色。目前，國外已有研究開始探討臨床護士在接近失誤管理中的作用，例如 Jeffs［17］對24名臨床醫(yī)護人員及管理者進行訪談，結果顯示護士在面對接近失誤時的行為主要包括三種：快速修復；報告接近失誤但不尋求反饋；尋找原因，彌補漏洞。然而由于接近失誤管理是一個相對復雜的過程，對護士自身的專業(yè)素質、安全素養(yǎng)、工作責任心等有更高的要求，需要有充分的知識儲備和工作經(jīng)驗來及時識別接近失誤，理解接近失誤的重要性，經(jīng)過系統(tǒng)的安全管理知識和技能培訓，以及出色的溝通能力和較強的事件上報抗壓能力等。

3 接近失誤管理面臨的挑戰(zhàn)

3.1 缺乏統(tǒng)一的事件定義對接近失誤管理帶來的挑戰(zhàn) 要想深入理解患者安全事件在改善質量和安全中的作用，并促進不同組織機構間的數(shù)據(jù)共享和對比，清晰的事件定義是重要前提。然而目前國際上針對接近失誤的定義尚缺乏共識，這使得接近失誤的數(shù)據(jù)收集面臨諸多困難，也成為接近失誤管理面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

盡管早在1994年就出現(xiàn)了醫(yī)療領域的接近失誤研究，但由于當時患者安全尚未得到廣泛關注，因此，直到2004年，美國醫(yī)學會發(fā)布了名為“患者安全：獲取全新的照護標準”（Patient safety：Achieving a New Standard for Care）的質量報告，接近失誤才開始被醫(yī)療行業(yè)真正接納［5］。目前，針對接近失誤的定義，不同行業(yè)均有各自不同的標準。在醫(yī)療領域，不同研究者及機構對接近失誤的定義亦不相同。例如WHO將接近失誤定義為可能對患者造成傷害的、但最終并未真正到達患者的異常事件或情境［18］；Aspden等［5］認為接近失誤是一種疏忽行為，可能對患者造成傷害，但由于意外、預防或緩和使得嚴重傷害并未真正發(fā)生；國內學者石貞仙等［10］在研究中將護理接近失誤定義為護理行為與護理工作常規(guī)、技術規(guī)范不相符，但未給患者造成不良影響的事件。就現(xiàn)有的接近失誤定義而言，以失誤是否到達患者及是否造成患者傷害可分為三類：一是以WHO和美國安全給藥實踐協(xié)會（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）為代表，認為接近失誤是指那些未到達患者的失誤［18-19］；二是以美國衛(wèi)生保健研究和質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）為代表，認為接近失誤是指那些未造成患者傷害的失誤，而不論其是否到達患者［20］；第三類是以Aspden等［5］研究者為代表，將那些給患者造成輕微傷害的失誤亦納入接近失誤的范疇。至于哪種接近失誤定義更為恰當，Kessels-Habraken等［21］認為，應取決于具體的組織背景和臨床實踐環(huán)境，在患者安全文化尚未完全建立的組織中，第一類定義更為合適，即沒有到達患者的失誤，因其可減輕員工的恐懼和羞愧心理，便于數(shù)據(jù)收集；而對于一個有良好安全文化的組織，接近失誤更適合被界定為所有未對患者造成傷害的事件，而不論其是否到達患者，因為該定義可以獲得更豐富的接近失誤數(shù)據(jù)以供分析和學習。

清晰合理的接近失誤定義是開展接近失誤管理工作的基礎。因此，管理者應在充分考量本機構的患者安全文化現(xiàn)狀、數(shù)據(jù)收集的目的及可行性的基礎上對接近失誤的定義進行清晰闡述，以便于數(shù)據(jù)的上報和分析。但這也為建立全國性的接近失誤數(shù)據(jù)庫以及不同機構間的數(shù)據(jù)共享提出了難題，如何在統(tǒng)一定義和實際管理之間尋求平衡需要管理者和研究者做進一步探討。

3.2 事件本身的無傷害性對接近失誤管理帶來的挑戰(zhàn) 接近失誤區(qū)別于其他患者安全事件的重要特征是其未到達患者造成傷害，這種無傷害性一方面有助于降低員工在上報及溝通事件信息時的恐懼和羞愧感，從而促進數(shù)據(jù)的收集和分析；但另一方面，這種無傷害性也大大降低了員工和管理者對事件的重視程度，阻礙了事件上報及后續(xù)管理活動的開展，從而給接近失誤管理帶來一定阻礙。例如Jeffs［17］對24名臨床醫(yī)護人員及管理者進行訪談，探討其在經(jīng)歷接近失誤后的應對行為及影響因素，結果發(fā)現(xiàn)，由于接近失誤被認為是無傷害事件，鮮有醫(yī)護人員針對接近失誤展開后續(xù)的管理措施，如原因分析、工作改進等。該結果也在接近失誤上報的相關研究中得以證實，由于多數(shù)護士認為接近失誤沒有造成任何不良結局，無論是對臨床實踐還是管理工作，其重要性遠低于不良事件，從而導致臨床護士對接近失誤的上報率平均只有5%［22］。長期以來，安全管理的焦點往往是基于傷害事件，而忽視了未造成傷害的接近失誤，許多醫(yī)療機構甚至將接近失誤看作是防御成功和系統(tǒng)完善的標志，從而掩蓋了持續(xù)改進和減少風險的機會［23］。

由此可見，如何提高管理者和醫(yī)護人員對接近失誤的警覺和重視程度，將接近失誤的無傷害性轉化為促進事件管理的動力是目前接近失誤管理面臨的一大挑戰(zhàn)。這首先要求管理者自身必須能夠區(qū)分過程安全以及結局安全的不同，不能僅僅依靠傷害發(fā)生數(shù)量來判斷工作系統(tǒng)的安全性，需要意識到傷害發(fā)生前的一系列接近失誤在警示系統(tǒng)漏洞方面的重要性。當然，目前各醫(yī)療組織安全管理資源相對有限，難以對所有的接近失誤事件進行管理。Spall［23］指出管理者需要從實際出發(fā)，將風險管理優(yōu)先性的理念納入到接近失誤管理中，例如建立危害等級評分來確定安全警戒線，重點關注那些可能造成患者嚴重傷害的接近失誤，對其采取強制上報措施，而對那些潛在危害性較小的接近失誤則采用自愿上報制度。此外，管理者還需要加強對臨床護士的培訓，使其能有意識地關注接近失誤在工作中的發(fā)生頻率及可能對患者造成的傷害，提高其對接近失誤的重視程度。

3.3 安全文化建設對接近失誤管理帶來的挑戰(zhàn) 近年來，隨著患者安全文化建設的廣泛開展，接近失誤管理被推向了新的高度。患者安全文化是一種以共同信仰和價值為基礎，不斷努力將服務過程中可能造成的患者傷害降至最低的一種個人或機構行為的整體模式，涉及安全領域的多個文化側面。其中，在差錯管理方面，良好的患者安全文化強調要從差錯事件中進行有效學習［24］。然而有研究者指出，目前各醫(yī)療組織從包括接近失誤在內的差錯事件中學習的效果并不理想［14-15］，接近失誤管理在患者安全文化建設中的作用和價值尚未充分體現(xiàn)。

懲罰性的接近失誤管理方式、尚未建立對接近失誤的正確認識、臨床護士缺乏足夠的工作自主性和安全管理授權等因素在一定程度上阻礙了組織從接近失誤中學習。這就使得管理者在患者安全管理中的角色有了新的拓展，其不僅僅是工作制度的制定者和監(jiān)督者，同時還要扮演接近失誤知識的提供者、學習型團隊的建設者、臨床護士參與安全管理的授權者以及各部門間溝通的協(xié)調者等。其中，在建設接近失誤學習型團隊及授權臨床護士參與接近失誤管理方面，管理者的作用尤為重要。就建設學習型團隊而言，由于從接近失誤中學習的前提是對事件發(fā)生信息進行上報和溝通，而接近失誤的本質是差錯事件具有較大的隱蔽性，事件暴露勢必會造成自我形象受損和人際關系的緊張，護士往往需要承受更多來自管理者和團隊其他成員的不理解。Vrbnjak等［25］對護士上報給藥錯誤和接近失誤的影響因素進行系統(tǒng)綜述，結果顯示，懲罰性的管理模式及護士的恐懼感是影響其上報接近失誤的重要因素。因此，這就需要管理者不斷強調接近失誤在患者安全中獨特的預警作用，對護士暴露出的接近失誤或針對接近失誤提出的工作改進建議持開放態(tài)度并給予正性反饋，從而降低其在上報和分享接近失誤時的心理壓力；同時，管理者應充分表達自身對接近失誤的關注和重視，通過榜樣作用帶動團隊內的接近失誤學習氛圍。就工作授權而言，從接近失誤中學習的重要標志是對工作系統(tǒng)進行改進和完善，而心理感受到被授權的護士更認可自己在工作中的作用，也更愿意主動參與到工作改進活動中，尤其是針對接近失誤，因其未對患者造成傷害，護士針對接近失誤采取的積極行動往往不與其工作績效或報酬相關聯(lián)，行動與否在很大程度上取決于護士自身動機。因此，管理者應在工作中進一步強調接近失誤的價值以及臨床護士在安全和質量改善中的作用，合理增強護士工作主觀能動性，使其對任務內容有適當?shù)臎Q策權，并通過權力授予進一步強化臨床護士在保障安全和改善質量中的主人翁意識，從而激發(fā)其主動參與接近失誤管理的積極性。當然，管理者承擔這些角色的前提是自身首先要對接近失誤有清晰的認識，充分理解接近失誤在彌補工作系統(tǒng)漏洞中的作用，并將對接近失誤的重視貫穿在臨床工作的各個方面。

4 小結

隨著現(xiàn)代安全管理模式的更新以及前瞻性質量管理理念的倡導，加之醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展，接近失誤管理正逐步被納入到患者安全管理體系中，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)。臨床護士作為掌握接近失誤關鍵信息的主要群體，應主動增強自身的安全管理意識及相關技能，提高對接近失誤的認識及重視程度，充分利用管理者提供的平臺積極參與到接近失誤的上報、原因分析及工作改進過程中。此外，管理者應建立一套針對性的接近失誤管理體系，從定義、上報流程、原因分析方法、工作改進方案到如何激發(fā)臨床護士參與積極性等方面進行發(fā)展和完善，從而充分發(fā)揮接近失誤在提高患者安全中的作用，真正做到防患于未然。

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2018年上海市護理學會第十三屆“上海市護理科技獎”評選活動已啟動

［本刊訊］ 為鼓勵上海市護理科技工作者奮發(fā)進取，促進護理學科向縱深發(fā)展，2018年上海市護理學會第十三屆“上海市護理科技獎”評選活動已于即日啟動。上海市護理學會團體會員單位的臨床護理、教學和科研人員均可參加。申報截止日期為2018年9月30日。具體內容可關注上海市護理學會官方微信（shshlxh）查詢。聯(lián)系電話：021-62580348。