張心怡，李志梅，張道龍

(1.北京怡寧醫(yī)院，北京　100195；2.邯鄲市第一醫(yī)院，河北　邯鄲　056000；3.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥　IL　60612

1　精神科訪談

1.1　咨客情況簡(jiǎn)介

一名39歲女性，研究生學(xué)歷，未婚未育，公務(wù)員。父親工作認(rèn)真，追求完美，先為編輯，后升為某電視臺(tái)領(lǐng)導(dǎo)。母親易緊張、焦慮。咨客自幼勤奮好學(xué)，做事、學(xué)習(xí)認(rèn)真仔細(xì)，老師布置的任務(wù)不折不扣地執(zhí)行，工作中講究秩序，如果有人打破秩序就會(huì)感覺不舒服，領(lǐng)導(dǎo)交給的任務(wù)總是一肩挑，從不打折扣。這既是咨客在學(xué)業(yè)和事業(yè)上前進(jìn)的動(dòng)力，也是咨客積攢壓力的來源。咨客在大學(xué)和研究生期間都沒交過男友，直到32歲才開始談對(duì)象。咨客在10年前發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，5年前發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤但未確診，于2年前確診，但未處理，3年前體檢查出子宮肌瘤。1年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺癌，部分切除，病理檢查為小管癌一期，未轉(zhuǎn)移。咨客在發(fā)現(xiàn)乳腺癌之前認(rèn)識(shí)現(xiàn)任男友，該男友性格平和穩(wěn)定，情感無大起大落，在咨客病后仍對(duì)其不離不棄，起到了一個(gè)支持療愈的作用。近期咨客面臨復(fù)查乳腺，擔(dān)心會(huì)復(fù)發(fā)，此次因感覺出汗多、眼皮跳，乳腺癌術(shù)后擔(dān)憂結(jié)婚、生育、房子以及自己的身體而前來求助。

1.2　訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，我是張醫(yī)生。講講你的困擾吧？

咨客：我身體上的內(nèi)分泌系統(tǒng)一直有一些問題，最開始的表現(xiàn)是眼睛有眼悸痙攣，然后是出汗，之后又有了甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤，卵巢也有一個(gè)畸胎瘤。再然后是乳腺癌，乳腺開始有結(jié)節(jié)，去年確診是乳腺癌。在這期間，我一直處于治療狀態(tài)，大概有半年了。半年之后，因?yàn)轳R上又要開始工作，面對(duì)以前的同事，我有些緊張、焦慮。我也不知道是不是因?yàn)榉弥委熑橄侔┑膬?nèi)分泌藥有反應(yīng)，總是早醒，醒了就不一定能再入睡。我以前看過一些節(jié)目，知道有一種叫恐慌障礙的疾病，因?yàn)橹嗅t(yī)和西醫(yī)我基本都看過了，不存在出汗是病的問題，所以懷疑自己是不是恐慌障礙。我就想連同上班之前的緊張情緒，一起來找您咨詢一下。

Z醫(yī)生：也就是說你發(fā)現(xiàn)自己得乳腺癌之前，工作、生活、學(xué)習(xí)基本還都好？

咨客：就是很勞累，很疲勞，我的工作非常累，然后我年齡比較大，又未婚未育，也有一些婚戀上的困擾，導(dǎo)致我對(duì)未來有非常絕望的想法。

Z醫(yī)生：對(duì)的。但是得乳腺癌之前，實(shí)際上工作、生活、學(xué)習(xí)都還能堅(jiān)持，是這樣的吧？

咨客：工作是能堅(jiān)持的。

Z醫(yī)生：對(duì)的。等于得了腫瘤之后，癥狀才加重，之前并沒有咨詢誰，是嗎？

咨客：之前出汗的時(shí)候，我想咨詢，結(jié)果又生病了，我就沒理出汗的事了。

Z醫(yī)生：對(duì)，都是之后的事情使你變得更有壓力。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：對(duì)的。今天想讓我們幫你解決什么問題？

咨客：首先，我現(xiàn)在焦慮的是乳腺癌這個(gè)問題，它有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，過一段時(shí)間面臨復(fù)查，心里總是忐忑不安，今天覺得沒問題，明天又覺得哪里疼痛了，總覺得又要出事。再者，以前是苦惱沒有男朋友，現(xiàn)在有男朋友了，也有有男朋友的苦惱，就會(huì)想要不要結(jié)婚？結(jié)婚之后要不要生孩子？因?yàn)樯⒆佑袕?fù)發(fā)的可能，對(duì)未來有很多擔(dān)心。最后就是，過一段時(shí)間要上班，以前和同事相處很融洽，現(xiàn)在要回去上班了，覺得他們都是健康人，而自己是病人，會(huì)回想到以前的場(chǎng)景，心情不是很舒服，有時(shí)候還會(huì)哭，然后就覺得……

Z醫(yī)生：我先問你兩件事，第一件事，你跟男朋友談婚論嫁了嗎？

咨客：有這種可能，因?yàn)槭窍嘤H介紹的，大家都是朝著結(jié)婚的方向發(fā)展的。

Z醫(yī)生：他屬于什么樣的家庭？一定要讓你有小孩，還是沒小孩也可以？

咨客：我是生病之前認(rèn)識(shí)他的，認(rèn)識(shí)的時(shí)間并不久，就生病了。生病之后第一時(shí)間告訴他是惡性的腫瘤，我說：“如果要小孩，治療乳腺的主治醫(yī)生建議我先吃兩年的藥，之后停藥半年，那時(shí)我就41歲了，能不能懷孕也是個(gè)問題，可能你想再找一個(gè)再生個(gè)小孩的人，我可能夠嗆?！蔽揖透麑?shí)話實(shí)說的，所以咱們就算了。他經(jīng)過考慮，給我的回答是想跟我繼續(xù)交往，以后如果我身體允許就生，不允許就算了，他是這么個(gè)開放的態(tài)度。

Z醫(yī)生：你說再生個(gè)小孩是什么意思？他原來有小孩？

咨客：他原來沒有小孩，只是結(jié)過婚離異了。

Z醫(yī)生：我還問一下，你上班以后調(diào)整工作的可能性，或者是工作減量的可能性有多大，因?yàn)槟阌辛四[瘤的原因？

咨客：我是想跟領(lǐng)導(dǎo)談一談，因?yàn)榍岸螘r(shí)間比較忙，他們也確實(shí)沒有時(shí)間，所以還沒談，我自己也在想，如果換一個(gè)崗位，就是去一個(gè)陌生的環(huán)境，要重新面對(duì)新的工作，我覺得我的工作態(tài)度，工作熱情是可以的，只是擔(dān)心體力上承受不了，有點(diǎn)害怕像以前那樣熬夜，或者是長(zhǎng)期加班，心理上也承受不了。

Z醫(yī)生：對(duì)的，首先還得祝賀你了，你會(huì)很奇怪，覺得為什么得了病，還祝賀你？第一點(diǎn)，你在這么好的單位工作，就能有體檢，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。一般現(xiàn)在得癌癥，其預(yù)后基本與醫(yī)生的醫(yī)療水平關(guān)系不大，與什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的關(guān)系比較大，一旦轉(zhuǎn)移了，什么醫(yī)生都沒法救你，你的腫瘤屬于好的類型，又發(fā)現(xiàn)的早，預(yù)后相對(duì)好的可能性非常大，雖然你忐忑不安，我們也為你忐忑，但至少?gòu)母怕式嵌戎v，幾年之內(nèi)預(yù)后好的可能性非常大。第二點(diǎn)，你是知識(shí)分子，相信科學(xué)，不相信其他的歪門邪術(shù)，用西藥來治療腫瘤，效果肯定比較可靠。然后你沒有涉及醫(yī)療費(fèi)用的問題，因?yàn)槭窃诟＠容^好的單位。你能發(fā)現(xiàn)的早，又能及時(shí)治療，沒有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，前一段生活?yuàn)^斗得比較好，還有地方住，這都是好事，否則，什么都沒有，就有太大的壓力了。

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：另外，如果有了小孩，你天天跟他煩，壓力大，無形中比你加夜班的壓力還嚴(yán)重，小孩等于是一份全職工作了。當(dāng)這些壓力都沒有的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)生病了，雖然生病是不幸的，但是在這樣的階段生病，預(yù)后就可能會(huì)比較好。你患的病是什么？我們叫適應(yīng)障礙，明顯是在你得了腫瘤之后，出現(xiàn)的這些癥狀，加上以前就有植物神經(jīng)功能不好，容易出現(xiàn)出汗、眼皮跳等問題。家庭的免疫系統(tǒng)問題在你身上體現(xiàn)的非常明顯，所以是適應(yīng)障礙伴焦慮。你暫時(shí)不要小孩是絕對(duì)正確的，因?yàn)槟阋呀?jīng)出現(xiàn)了激素的紊亂，出現(xiàn)了甲狀腺、卵巢、乳腺的問題，都跟內(nèi)分泌有關(guān)，如果再讓小孩刺激一下，就無法預(yù)測(cè)之后會(huì)出現(xiàn)什么問題了。這期間先以治病為主，生育的事情之后再商量，但是年齡也過了最佳的適孕期，即使有小孩也不是優(yōu)生了，這種情況下，暫時(shí)選擇不要小孩是正確的，把身體恢復(fù)到了能生的時(shí)候再說，現(xiàn)在擔(dān)心沒有用，因?yàn)楸旧聿皇亲罴训哪挲g狀態(tài)，先天又有內(nèi)分泌的問題，身體還有腫瘤，還需要化療、治療等過程，即使養(yǎng)了小孩也不是優(yōu)生，那干嘛給自己找麻煩呢。所以得跟先生說這些事，很大的可能不會(huì)養(yǎng)小孩，因?yàn)椴荒莛B(yǎng)，到不得以的時(shí)候再說之后的事情，為了身體選擇，可能放棄養(yǎng)小孩，如果要逆勢(shì)而上，對(duì)整個(gè)家庭都不好，本來可以有一個(gè)不錯(cuò)的人生，這么一來可能就全亂套了，醫(yī)生的回答是對(duì)的，讓你兩年以后再想，兩年以后可能不應(yīng)該要的概率多余應(yīng)該要，但這都是你和丈夫的選擇，不是醫(yī)生幫你決定。你為什么會(huì)得適應(yīng)障礙，為什么別人沒有得乳腺癌，為什么你結(jié)婚也晚？為什么工作很優(yōu)秀？你不一定能想到，這些問題來自于你的父親，他是編輯，追求完美，我們叫強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，實(shí)際上你得適應(yīng)障礙之前本身就有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，這類人都愛做文書工作、追求完美、愛較真。你明顯也是這種表現(xiàn)，談戀愛時(shí)別人說了不適合的話，你就特較真。當(dāng)然，優(yōu)點(diǎn)是強(qiáng)迫型人格障礙(Obsessive-compulsive personality disorder，OCPD)的人特別容易成為非常好的雇員，領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)100%的完成，缺點(diǎn)是不知道怎么圓融，做事機(jī)械，這是個(gè)雙刃劍，既能使你變得努力上進(jìn)、追求完美，也同時(shí)使你談戀愛比較困難、比較晚。目前最主要的事情還是以健康為主，因?yàn)槟闳菀纵^真，所以你得知道，跟領(lǐng)導(dǎo)談的時(shí)候，別不好意思，現(xiàn)在是健康第一。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生: 生物學(xué)治療就得去恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，這是讓你的體內(nèi)激素恢復(fù)到最好、降低焦慮、促進(jìn)睡眠的一個(gè)辦法，同時(shí)用一下米氮平或瑞美隆之類的藥，既抗焦慮，同時(shí)又有助于睡眠，我們會(huì)完診之后，讓醫(yī)生跟你反饋。心理咨詢就是認(rèn)知調(diào)整了，不是討論要不要小孩這樣的偽命題，不是結(jié)婚都要小孩，而是你現(xiàn)在的條件下，又是在跟癌癥做斗爭(zhēng)的過程中，本來幾十年可能相安無事，但是要個(gè)小孩，壽命就縮短一半還不止。你的機(jī)體出現(xiàn)了這些問題，都跟植物神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)，在這個(gè)系統(tǒng)之內(nèi)，不適合做熬夜的工作，這是社會(huì)資源的調(diào)整。也就是不去當(dāng)一把手，不去追求上進(jìn)，做一個(gè)朝九晚五，工作強(qiáng)度不是很大，少突擊、少熬夜的工作。因?yàn)榘疽棺顡p害的就是免疫系統(tǒng)，年輕的時(shí)候，免疫系統(tǒng)沒問題，現(xiàn)在長(zhǎng)了腫瘤，是身體發(fā)出最強(qiáng)的信號(hào)來警示自己，更不能和自己的身體對(duì)著干了。別不信科學(xué)，真的需要休養(yǎng)生息，包括不生小孩，好好配合治療，調(diào)整藥物，多運(yùn)動(dòng)，多做心理咨詢，你知道自己有強(qiáng)迫型的人格特質(zhì)，追求努力上進(jìn)，內(nèi)驅(qū)力極其強(qiáng)大，這一點(diǎn)像你父親。診斷是適應(yīng)障礙伴焦慮和強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。生物治療就是運(yùn)動(dòng)、聽音樂，加上調(diào)整藥物，可以是5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)加上米氮平7.5 mg，我再跟她討論一下，然后給你反饋。心理咨詢用認(rèn)知行為治療(Cognitive Behaviour Therapy，CBT)加正念療法，能降低焦慮。社會(huì)資源調(diào)配一下，做朝九晚五，不熬夜、不突擊，不加夜班的工作。這樣清楚嗎？

咨客：清楚，那個(gè)藥物是要長(zhǎng)期吃嗎？

Z醫(yī)生：至少得9至12個(gè)月，把你重新訓(xùn)練，但不用長(zhǎng)期吃。因?yàn)橐坏┬睦碚{(diào)整過來，不給自己這些驅(qū)動(dòng)力，就是放松一半，焦慮減少一半，其實(shí)你所謂的混一半都比普通員工還要強(qiáng)，是這樣的。

咨客：您看我現(xiàn)在就汗流浹背，跟您說話期間就這樣。

Z醫(yī)生：對(duì)的，所以我們就是要換一下藥試試。焦慮的人容易出汗，都是植物神經(jīng)過度放電導(dǎo)致的，眼瞼跳也是植物神經(jīng)，你是屬于放電特別快的人，所以我認(rèn)為你在患腫瘤之前就有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，之后得了腫瘤，又多了一個(gè)壓力源，導(dǎo)致你不能適應(yīng)了，如果只有這一個(gè)壓力源，你不會(huì)這樣。

咨客：這個(gè)藥對(duì)我有沒有很大副作用？

Z醫(yī)生：暫時(shí)不會(huì)有，因?yàn)槲覀儾皇情L(zhǎng)期服用，短期服用沒有問題。

咨客：它和治療內(nèi)分泌的法樂通之間有沖突嗎？

Z醫(yī)生：沒有沖突，那是治療激素的，這個(gè)是治療5-羥色胺和去甲腎上腺素的，跟焦慮有關(guān)，幫助睡眠，這樣才能放松，要不你總是早醒，就會(huì)有問題。我們暫時(shí)可能不調(diào)整SSRI，加上一點(diǎn)米氮平觀察一下，如果米氮平好使了，第一個(gè)藥就可以停了。所有的這些藥物都是短期服用，這樣清楚了嗎？

咨客：清楚，再有就是我容易哭，之前有這個(gè)癥狀，現(xiàn)在沒有了。我跟朋友交流，他說每個(gè)人都有心情的低潮或者是低谷，有起伏的狀態(tài)。這個(gè)癥狀是有病和無病的界定嗎？

Z醫(yī)生：對(duì)，這個(gè)界定就是?；疾≈?，有眼皮跳、愛出汗的癥狀，影響工作、生活、學(xué)習(xí)，患病以后，睡眠不好，不敢回去工作，害怕迎接挑戰(zhàn)，早晨三四點(diǎn)就醒，這就是病理性的，因?yàn)樵瓉聿贿@樣，明顯有個(gè)分水嶺，得了這個(gè)病，你就開始想，生小孩怎么辦？男朋友怎么去交代？這就叫適應(yīng)障礙。你還沒去復(fù)查，就總是擔(dān)心，先想壞的結(jié)果，擔(dān)心會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)移？一般是復(fù)查完了，有負(fù)性的結(jié)果再掉眼淚，這是正常的狀態(tài)。你還沒去復(fù)查就先往壞處想，這叫災(zāi)難性反應(yīng)，焦慮的人就會(huì)這樣。

咨客：哦。

Z醫(yī)生：但是我認(rèn)為你是屬于預(yù)后好的類型。第一，你相信科學(xué)，不是去相信算卦、跳大神。第二，你很相信生物、心理、社會(huì)的治療，這些都表示你心智化水平比較高，能聽得懂，就容易配合治療。第三，腫瘤發(fā)現(xiàn)得比較早。第四，這些都是短期用藥，9到12個(gè)月就調(diào)好了，快一點(diǎn)6個(gè)月就能見效，不能少于6個(gè)月了，把身體調(diào)到好的狀態(tài)，兩年后沒有復(fù)發(fā)，之后的人生就好辦了，此外你的生活能力這么強(qiáng)，能獨(dú)立生活，沒有在家里被慣壞了，都是好的表現(xiàn)。你說父母多少有點(diǎn)重男輕女，正因?yàn)槿绱?，才把你培養(yǎng)得比較皮實(shí)，要真把你當(dāng)掌上明珠，出來之后就變得不知道怎么辦了，反而不是好事。所以，這些都提示你的預(yù)后會(huì)比較好。

咨客：嗯嗯。

Z醫(yī)生：清楚了？到時(shí)我讓主診醫(yī)生給你反饋一下，你就會(huì)知道具體怎么做了，好吧？

咨客：清楚。

Z醫(yī)生：對(duì)的，所以目標(biāo)不是吃兩個(gè)藥，如果第二個(gè)藥好使，就換掉第一個(gè)藥，如果第一個(gè)藥加第二個(gè)藥的半片，就能見效，那就更好，都是短期的，既不成癮，也不會(huì)跟你原有的藥物相沖突。我們會(huì)完診之后，給你反饋一下，好吧？

咨客：好，謝謝您了。

Z醫(yī)生：不客氣，也謝謝你今天來參加訪談。

咨客：嗯嗯。

2　點(diǎn)　　評(píng)[1-3]

2.1　評(píng)估與診斷

這個(gè)案例的咨客被診斷為適應(yīng)障礙伴焦慮共病強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。

第一，要考慮到這個(gè)患者得了腫瘤以后，癥狀加重了1倍，開始有關(guān)于結(jié)婚和生小孩的事、未來工作的事，這一大堆的事情綜合在一起，明顯導(dǎo)致癥狀的加重，我就會(huì)評(píng)估會(huì)不會(huì)是適應(yīng)障礙。

第二，一般來說，如果十個(gè)人被強(qiáng)奸，只有1/3的人得病，十個(gè)人經(jīng)歷地震，只有1/3的人得創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)。也有其他的很多腫瘤患者，并不是人人都得精神障礙。她為什么會(huì)有精神障礙？一定是之前就有一些基礎(chǔ)問題。她說發(fā)病之前沒有什么困難，工作也挺好、領(lǐng)導(dǎo)也挺重視，沒有人際關(guān)系的問題，這就不能診斷人格障礙。那之前的基礎(chǔ)問題是什么呢？她雖然沒有說有人際關(guān)系的問題，但是說到找男朋友晚，是因?yàn)橹暗南嘤H對(duì)象要么遲到，要么顯擺，什么意思？就是較真，這類都是OCPD的毛病，和相親對(duì)象見一次面，不能說是人際關(guān)系的問題，第一次都還沒有形成人際關(guān)系。毫無疑問是OCPD這類的人格特質(zhì)促使她變成了這樣，同時(shí)對(duì)工作也很認(rèn)真。從精神動(dòng)力學(xué)的角度，她爸爸是編輯，當(dāng)編輯不較真行嗎？每個(gè)字、每個(gè)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、大小寫，都很較真。

2.2　鑒別診斷

廣泛性焦慮障礙：本案例中咨客的焦慮基本上都跟主題線有關(guān)，例如：“我焦慮上班之后面對(duì)健康的同事怎么辦？領(lǐng)導(dǎo)那么忙，我不知道怎么去說？和你訪談之前說，我擔(dān)心跟你交流有問題呢？我這一疼，萬一是癌癥轉(zhuǎn)移了怎么辦？”等等，這些焦慮不是廣泛性焦慮，原因是廣泛性焦慮是經(jīng)常沒有安全感，害怕蟲子、門沒鎖，或者擔(dān)心健康，就是泛泛的主題，不是擔(dān)心乳癌這么聚焦的主題。而且，這個(gè)家族明顯有免疫、內(nèi)分泌的問題，從子宮肌瘤到畸胎瘤，乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)，都跟免疫系統(tǒng)有關(guān)。植物神經(jīng)免疫也有問題，包括眼皮跳、愛出汗等，在這個(gè)系統(tǒng)受損的基礎(chǔ)之上，失去了適應(yīng)能力。所以，更傾向于適應(yīng)障礙伴焦慮，而不是廣泛性焦慮障礙。

2.3　干預(yù)與治療

生物治療方面，一方面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，一方面在舍曲林100 mg/d的基礎(chǔ)上加用瑞美隆7.5 mg/晚。既抗焦慮，同時(shí)又有助于睡眠。如果用瑞美隆7.5 mg之后效果好，早晨的舍曲林可以先減50 mg，使用1周，然后再停下來。如果瑞美隆7.5 mg，睡眠還是不太好，可以再逐漸加至15 mg。

心理治療方面，采用CBT和正念療法。如何做認(rèn)知調(diào)整的？首先得祝賀她了，她是不是挺驚訝？第一，這事要發(fā)現(xiàn)晚了，跟醫(yī)生沒什么關(guān)系，跟吃藥關(guān)系也不大，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)得早，才有好的預(yù)后。第二，查體都查出來了，多虧沒生小孩，如果等小孩生下來才發(fā)現(xiàn)腫瘤，就來不及解決了。第三，她的心智化水平高，很快就理解什么是病理，什么是生理，這兩個(gè)藥影不影響那些激素治療，并且相信科學(xué)。這就是動(dòng)機(jī)面詢，要告訴她，雖然得這個(gè)病是不幸的，但認(rèn)知上比先有了小孩，后有腫瘤要好解決，這就是壞事變好事。再告訴她動(dòng)機(jī)，這個(gè)治療下來，未來二十年沒問題，能夠逐漸變好，先把身體調(diào)理好，其他的事往后延。不像那個(gè)醫(yī)生說的把生孩子推到兩年以后，那她這兩年還是會(huì)整天焦慮。直接告訴她把這個(gè)想法斬?cái)啵蟛糠智闆r也是不適合生小孩的，既不是優(yōu)生的年齡，父母又是有腫瘤和人格特質(zhì)的人，生了小孩也是輸在起跑線上了，傳達(dá)這樣的思想，但要實(shí)事求是。

社會(huì)干預(yù)方面，建議規(guī)律休息，避免熬夜突擊，選擇壓力比較小、朝九晚五的工作，尋找工作和健康的平衡點(diǎn)；同時(shí)，做好避孕措施，防止生育問題誘發(fā)癥狀的加重。

3　問　　答[1-3]

Q1：那她是強(qiáng)迫型的人格特質(zhì)，還是人格障礙？她到了39歲一直都談不成男朋友，肯定也存在著人際關(guān)系的問題，但是她在單位里，跟領(lǐng)導(dǎo)和同事的關(guān)系還是不錯(cuò)，所以我也很迷惑。

A1：是的。她相親的那幾次，第一次就不給人家機(jī)會(huì)，而不是相處了6個(gè)月，總吵吵鬧鬧弄不好，才無法建立正常的人際關(guān)系的，她根本沒談過戀愛，這類屬于精神潔癖，是缺少?gòu)椥缘谋憩F(xiàn)。正常人都是談著戀愛，掙著錢，還做著學(xué)問，啥也不耽誤。人格特質(zhì)也不可能一點(diǎn)不影響，有這些特質(zhì)本身就影響人際關(guān)系。人格障礙都影響人際關(guān)系了，人格特質(zhì)就是輕的，不是不影響。而且，要看咨客的困擾聚焦在哪，她的人際關(guān)系是不是給她造成了很多的困擾，如果你認(rèn)為她有問題，但是咨客不認(rèn)為這是問題，我們就不能診斷障礙。所以我首先就問，講講你的困擾。她直接就奔著乳腺癌的問題去了，也沒說人際關(guān)系有問題，所以不能給人家打標(biāo)簽。

Q2：今天的案例提到畸胎瘤，懷孕的時(shí)候，是否可能會(huì)加快發(fā)展？需要在懷孕前摘除嗎？現(xiàn)在因?yàn)槎疾豢紤]她懷孕的問題了。如果不處理，這個(gè)畸胎瘤一直這樣待著，會(huì)對(duì)她有什么影響嗎？

A2：是的，懷孕不是好主意。畸胎瘤有兩種影響，主要看畸胎瘤的成分是什么，如果是毛發(fā)、牙等，問題不大，畸胎瘤經(jīng)常會(huì)包一些胚胎性的東西，不斷刺激自身的免疫，會(huì)誘發(fā)體內(nèi)很多其他的問題，就會(huì)很麻煩，因?yàn)樗膬?nèi)容不恒定，是沒有發(fā)育好的組織，有的組織抗原性強(qiáng)，就會(huì)刺激身體的自身免疫，所以如果影響功能，最好摘掉?，F(xiàn)在先處理癌癥，不知道那個(gè)畸胎瘤到底是什么，以后能夠順便摘了是最好的，現(xiàn)在不涉及到這個(gè)矛盾，先把身體都調(diào)整好，再去做其他的事情。

Q3：如果單用瑞美隆治療焦慮，用藥的上限和下限是多少？

A3：根據(jù)患者的敏感性，一般是7.5～45 mg，低于7.5 mg，就沒有治療作用，但注意超過30 mg時(shí)，藥物用得越多，催眠效果越差，也就是說45 mg的催眠效果不如30 mg，但30 mg的效果好于15 mg。在45 mg以內(nèi)，抗焦慮藥隨著藥量增多效果越好。曲唑酮也是這樣，200 mg以內(nèi)的催眠效果與其劑量成正比，超過200 mg成反比。