文/王哲 編輯/甄知

主動脈是貫穿人體全身的大血管，為各個重要器官提供血液和養(yǎng)分。主動脈夾層是主動脈血管的一種常見疾病，它來勢迅猛，危及生命。這期我們邀請到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科副主任王哲教授為大家談一談主動脈夾層的手術(shù)治療。

王哲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科副主任。擅長治療心臟外科的復(fù)雜疑難疾病，如疑難冠心病、危重心臟瓣膜疾病、主動脈夾層及復(fù)雜先天性心臟病等的手術(shù)及介入治療。1998年起隨趙強教授在國內(nèi)領(lǐng)先開展冠狀動脈搭橋手術(shù)，參加冠脈搭橋手術(shù)4000余例，其中獨立開展不停跳（微創(chuàng)）冠脈搭橋術(shù)2000余例，成為國內(nèi)不停跳冠狀動脈搭橋主要術(shù)者之一。十余年來在國內(nèi)外雜志及會議發(fā)表論文二十余篇，參加多項國家及省部級課題研究。

專家門診時間：周二下午、周四上午

主動脈夾層是不定時炸彈!

《科學(xué)生活》：請問王教授，主動脈夾層是怎么形成的？

王哲教授：主動脈血管壁有內(nèi)、中、外三層膜，正常情況下三層膜是貼在一起，共同承受血管里血流沖擊血管的壓力。可是，如果這三層膜最里面那層（內(nèi)膜）出現(xiàn)裂口或者潰瘍，血液的沖擊會將這個缺口進一步撕扯擴張，導(dǎo)致三層膜分離，形成假腔或血腫。如果不及時處理，血管壁僅剩余的外膜將單獨承受血液壓力，隨時可能發(fā)生破裂，分分鐘會致命。

《科學(xué)生活》：那您能說說主動脈夾層到底有多危險嗎？

王哲教授：國際上，根據(jù)主動脈夾層發(fā)生的部位分為Stanford A型夾層和B型夾層，A型夾層發(fā)生在升主動脈及主動脈弓，B型夾層發(fā)生在降主動脈。A型夾層一旦發(fā)生，48小時內(nèi)死亡率可以達到50%，如果拖延不治，一個月內(nèi)的死亡率可高達90%，幾乎算是九死一生。因為主動脈夾層形成后，動脈壁會變薄變脆，一個咳嗽都有可能讓動脈破潰。主動脈破裂，動脈血會直接涌入胸腔腹腔，甚至心包，想象一下，外傷割破了動脈都是要命的事，更何況是在身體里面爆掉！又因為主動脈為全身上下重要的器官供血，一旦破裂，傷口會越撕越大，造成腦子和內(nèi)臟在短時間里供血不足，會立即發(fā)生出血失血性休克。此時，即使患者已經(jīng)在手術(shù)室，搶救成功的幾率也是微乎其微。所以，我們稱主動脈夾層是一顆隨時會引爆的不定時炸彈。

《科學(xué)生活》：那臨床上主動脈夾層的患者多嗎？哪些人是主動脈夾層的高危人群？

王哲教授：現(xiàn)在臨床上的主動脈夾層患者比以前多。首先是醫(yī)療水平的進步，醫(yī)生對該疾病的診斷更加精確迅速。以前主動脈夾層的患者被送到醫(yī)院很容易被誤診為心絞痛、心梗，甚至還沒來得及搶救患者就逝去了，因為那時候大家對主動脈夾層這個疾病認識不清、重視不夠，現(xiàn)在臨床尤其是急診越來越重視，所以及時確診的病例也相應(yīng)地增多。另外，這也和現(xiàn)代人的生活及用藥習(xí)慣有關(guān)系，高血壓人群是主動脈夾層的高危人群，在我國高血壓人群逐年增加，但有很大一部分人服用藥物后血壓仍然控制得不好，這就給主動脈夾層的發(fā)生留下了隱患。還有就是我國平均壽命也在不斷增加，年紀大的人會有動脈粥樣硬化、血管鈣化斑塊，這些原因都可以導(dǎo)致主動脈夾層的發(fā)生。

主動脈夾層手術(shù)是“與時間賽跑”

《科學(xué)生活》：如果主動脈夾層急性發(fā)作，患者會有什么反應(yīng)？和心絞痛的癥狀有什么區(qū)別呢？

王哲教授：絕大多數(shù)主動脈夾層的患者急性發(fā)作時會有撕心裂肺樣的疼痛，這和心絞痛的壓榨性疼痛還是有區(qū)別的：心絞痛比較悶鈍，而主動脈夾層的疼痛比較劇烈，有撕裂感，相對持續(xù)時間長，而且可以涉及前胸后背甚至腹部。但有時主動脈夾層可以累及到冠脈，此時往往專業(yè)醫(yī)生也會發(fā)生誤判，這就需要借助增強CT等檢查來區(qū)分。

《科學(xué)生活》：如果發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，是不是一定要進行手術(shù)治療？

王哲教授：不一定，臨床上需要有手術(shù)指征。A型夾層基本都需要手術(shù)，但已經(jīng)有昏迷等嚴重并發(fā)癥的患者是否手術(shù)國際上還有爭議。B型夾層的部分患者（年齡大、身體狀況不佳難以耐受手術(shù)）可以通過控制血壓心率等藥物治療，有臟器灌注不良表現(xiàn)的患者還是需要手術(shù)或介入治療的。

《科學(xué)生活》：那主動脈夾層的手術(shù)危險嗎？為什么說是和時間賽跑？

王哲教授：主動脈夾層的手術(shù)是十分復(fù)雜、難度相當(dāng)高又危險的手術(shù)。以前我們行內(nèi)有句話——“披星戴月，血流成河”，就是形容夾層大血管手術(shù)的。“披星戴月”是形容這個手術(shù)一般是急診手術(shù)，常常晚上開始做，而且手術(shù)時間很長，有時會長達十幾個小時，當(dāng)然隨著技術(shù)的創(chuàng)新和進步，現(xiàn)在已經(jīng)不需要這么長時間，但比一般的常規(guī)手術(shù)還是要長?！把鞒珊印笔侵甘中g(shù)十分容易出血，因為之前也提到，主動脈夾層形成后，血管壁很脆弱，而且有水腫，我們手術(shù)主要是把撕裂的血管切除將合適的人工血管與剩余相對正常的血管縫合起來，縫合的部位承受血流的壓力極其容易出血，所以精確的縫合和嚴密的止血是手術(shù)的重要一環(huán)，沒有豐富的手術(shù)經(jīng)驗是很難做到的。另外，主動脈牽涉到很多器官，特別是主動脈弓部，直接為腦部供血。平時我們腦子缺血缺氧五分鐘就有可能醒不過來，雖然在手術(shù)過程中采取腦保護措施，比如進行降溫處理可以有效提高腦的缺血耐受性，選擇性腦灌注可以加強腦保護和延長停循環(huán)的時限，但是多耽誤一分鐘，就會多一分風(fēng)險。而且主動脈貫穿身體上下，牽一發(fā)動全身，手術(shù)還可能影響到脊髓內(nèi)臟供血，甚至有引起癱瘓的風(fēng)險，為了將神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低，手術(shù)必須爭分奪秒。當(dāng)然，說手術(shù)是和時間賽跑還有另一層意思，就是主動脈夾層死亡率高，盡早診斷及時把握手術(shù)時機可以防止夾層破裂，進而挽救更多患者的生命。

《科學(xué)生活》：瑞金醫(yī)院在主動脈夾層手術(shù)方面有什么優(yōu)勢和特色呢？

王哲教授：主動脈夾層病情比較危急，手術(shù)難度比較大，所以對醫(yī)生的綜合水平要求比較高。每年我們科室大概會進行此類手術(shù)150例，有包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士、監(jiān)護醫(yī)生護士等相對固定的團隊專項負責(zé)，因此在醫(yī)生經(jīng)驗和外科技術(shù)以及麻醉監(jiān)護等方面有很強的綜合優(yōu)勢，加上科研方面的與時俱進，結(jié)合腦保護技術(shù)和腦氧監(jiān)測、主動脈支架術(shù)、雜交技術(shù)等，可以大大提高手術(shù)的成功率。

術(shù)后需要注意的事情

《科學(xué)生活》：手術(shù)治療主動脈夾層的效果好嗎？可以恢復(fù)到正常人的水平嗎？

王哲教授：手術(shù)后，夾層的主動脈血管被人工血管替換，殘余的動脈假腔逐漸關(guān)閉，就可以很好地阻止主動脈破裂的風(fēng)險，達到很好的治療效果。當(dāng)然還有部分像馬凡氏綜合癥的患者，先天血管質(zhì)地較差，可能在其他部位再次發(fā)生夾層，需要進一步治療。

《科學(xué)生活》：手術(shù)后患者應(yīng)該注意哪些問題？

王哲教授：一定要控制血壓、心率。高血壓患者發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險本身就比較大，如果手術(shù)后血壓、心率仍然控制不佳，依然會對主動脈血管壁造成傷害，不排除再發(fā)生的可能。

專家建議：主動脈夾層雖然風(fēng)險很大，但是及早發(fā)現(xiàn)，及時治療是可以取得很好的療效的。一旦急性發(fā)作，時間就是生命，必須馬上送往醫(yī)院就診，提醒廣大高血壓患者定期檢查監(jiān)測，排除主動脈夾層的風(fēng)險。