文/王維東 葉芮琪 胡海 編輯/青鳥(niǎo)

胡海

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病專(zhuān)科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)上海交通大學(xué)），師從著名膽道外科專(zhuān)家張圣道教授，國(guó)內(nèi)首批微創(chuàng)外科專(zhuān)家之一。

擅長(zhǎng)腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)，腹腔鏡膽囊切除，在國(guó)際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)”。申請(qǐng)多項(xiàng)國(guó)家發(fā)明、新型實(shí)用專(zhuān)利。在保膽治療和隱瘢痕手術(shù)研究上有獨(dú)到的見(jiàn)解和卓越的貢獻(xiàn)。

王維東

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病專(zhuān)科副主任醫(yī)師。擅長(zhǎng)治療膽囊、乳腺、甲狀腺疾病以及腹腔疑難癥的診斷及治療和圍手術(shù)期的處理。40年的外科經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)乳腺、甲狀腺、胃腸疾病的診治，尤其對(duì)膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉有獨(dú)特的見(jiàn)解。

葉芮琪

女，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病專(zhuān)科醫(yī)療干事、主任助理，從事多年科室運(yùn)營(yíng)及品牌建設(shè)工作。曾任職于上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心。

1.天氣會(huì)影響腹腔鏡膽囊手術(shù)的效果嗎？

答：不影響。過(guò)去傳統(tǒng)手術(shù)總會(huì)避開(kāi)大熱天，因?yàn)樘鞜岢龊苟?，容易發(fā)生切口感染，很多醫(yī)院甚至在夏天停止一切手術(shù)?，F(xiàn)在有良好的無(wú)菌手術(shù)室，病房安裝空調(diào)，加之21世紀(jì)微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，使得手術(shù)變得創(chuàng)傷很小、恢復(fù)很快、幾乎沒(méi)有痛苦、極少感染，因而一年四季都不影響手術(shù)，夏天停止手術(shù)已經(jīng)變成歷史了。

2.腹腔鏡膽囊切除這種方法安全嗎？

答：一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)是否安全是由多方面因素決定的，如患者的年齡和重要器官的功能狀態(tài)、膽囊的病理變化、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平以及醫(yī)院的管理和裝備等。100多年的膽囊切除術(shù)的歷史已經(jīng)完全證明這是治療膽囊結(jié)石最有效的方法，高度的安全性已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)，無(wú)疑在發(fā)展趨勢(shì)上進(jìn)一步提高了膽囊手術(shù)的安全性。但是任何一項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用，都有一個(gè)學(xué)習(xí)和成熟的過(guò)程。在開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的早期階段，術(shù)中術(shù)后出血、膽道損傷及周?chē)K器損傷等時(shí)有發(fā)生。但隨著腹腔鏡技術(shù)的普及、腹腔鏡設(shè)備的不斷更新，目前，微創(chuàng)腹腔鏡膽囊手術(shù)已經(jīng)變得越來(lái)越安全，并發(fā)癥越來(lái)越少，已經(jīng)完全替代了傳統(tǒng)的膽囊手術(shù)，成為治療膽囊疾病的首選手術(shù)方法。

因此，對(duì)膽囊結(jié)石的患者，關(guān)鍵是需要了解和尋找自己充分信任的醫(yī)院和醫(yī)生，并聽(tīng)從醫(yī)生的建議，在合適的時(shí)機(jī)、選擇合適的醫(yī)生，進(jìn)行合適的手術(shù)。

3.我患有膽囊結(jié)石兩年了，結(jié)石1枚，直徑大約1cm，平時(shí)也無(wú)任何感覺(jué)，請(qǐng)問(wèn)這種情況可以保膽嗎？

答：選擇保膽取石還是膽囊切除，是每一個(gè)膽囊結(jié)石患者都會(huì)考慮的問(wèn)題。通常以下情況可以考慮保膽取石。

（1）膽囊條件。①膽囊有保留價(jià)值：即膽囊形態(tài)、功能正常，B超檢查提示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<3mm，膽囊收縮功能良好。②結(jié)石不易復(fù)發(fā)：一般單發(fā)或多枚大小相近的結(jié)石手術(shù)后較易預(yù)防。

（2）患者條件。①無(wú)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。②心理健康，對(duì)保膽的后果有充分的認(rèn)識(shí)。最要緊的是，患者要明白目前還不能保證取石手術(shù)后結(jié)石不復(fù)發(fā)，但術(shù)后可以通過(guò)飲食、藥物、生活習(xí)慣等方面的預(yù)防，減少、推遲甚至不再發(fā)生膽囊結(jié)石。最起碼能夠讓膽囊在人體內(nèi)為正常的生理活動(dòng)再多貢獻(xiàn)一段時(shí)間，亦或可以為以后有效地預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的新方法爭(zhēng)取到有利的時(shí)間，相信肯定是有非常深遠(yuǎn)的意義。即便今后復(fù)發(fā)，我們還可以再次用腹腔鏡技術(shù)來(lái)處理膽囊。所以，對(duì)那些膽囊有保留價(jià)值、患者又有保膽愿望的患者，對(duì)膽囊實(shí)行“晚期執(zhí)行”想必是人性化的首選方案，會(huì)越來(lái)越被大眾所接受。

4.我右上腹絞痛8小時(shí)。B超：膽內(nèi)壁欠光滑，內(nèi)見(jiàn)多枚強(qiáng)回聲伴聲影，最大的直徑約15mm。請(qǐng)問(wèn)一下，我這種癥狀需要住院開(kāi)刀嗎？

答：膽囊結(jié)石的發(fā)生率，女性高于男性，約為2 ∶1。臨床有無(wú)癥狀的分別為60%和40%左右，合并有膽絞痛、膽管結(jié)石、胰腺炎或膽囊惡變等各種并發(fā)癥的約占有癥狀者的10%。膽囊結(jié)石應(yīng)否手術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等問(wèn)題，很多人非常迷茫。在微創(chuàng)外科時(shí)代的今天，我們的觀點(diǎn)是，膽囊結(jié)石不僅需要治療，而且要早期治療以防止發(fā)展到癥狀期或并發(fā)癥期。對(duì)于結(jié)石患者膽囊依然有功能的，結(jié)石單發(fā)或結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性較小，可選擇保膽取石手術(shù)。如果膽囊功能不好，炎癥比較重，估計(jì)消除結(jié)石后臨床癥狀改善不確切或結(jié)石多發(fā)、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可能性較大者，則建議行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。一旦進(jìn)入并發(fā)癥期，如急性膽囊炎（包括膽囊壞死、穿孔），較小的膽囊結(jié)石通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管中引發(fā)繼發(fā)性的膽總管結(jié)石癥，且合并有胰腺炎者，腹腔鏡膽囊切除更應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行。

5.我患膽結(jié)石多年，經(jīng)常在下半夜痛，而且會(huì)持續(xù)痛4小時(shí)左右，目前已有兩次這種狀況了。超聲提示：膽囊炎，膽囊多發(fā)性結(jié)石。目前還未作任何治療。請(qǐng)問(wèn)該如何治療？是否能保膽取石？

答：膽囊結(jié)石的治療，重點(diǎn)是防止并發(fā)癥。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，膽囊結(jié)石除可以發(fā)生本身的絞痛發(fā)作、結(jié)石嵌頓以外，還可以引起膽總管結(jié)石和急性胰腺炎等并發(fā)癥，個(gè)別的還可以由于慢性炎癥或結(jié)石的長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致膽囊癌變，其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)比膽囊結(jié)石本身嚴(yán)重得多。所以有條件的話(huà)，應(yīng)當(dāng)盡早處理，腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)視為上策。對(duì)于單枚結(jié)石，膽囊功能好的患者首選微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石術(shù)。對(duì)于多發(fā)結(jié)石或膽囊功能已經(jīng)喪失的，應(yīng)該毫不猶豫地選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

6.我是膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，聽(tīng)說(shuō)手術(shù)不容易徹底摘除，容易復(fù)發(fā)，是這樣嗎？

答：由于泥沙樣膽囊結(jié)石的特征是容易引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石或急性胰腺炎的發(fā)生，保膽取石后又很容易引起結(jié)石的復(fù)發(fā)，因此，一旦診斷明確，建議盡早手術(shù)治療，首選微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)非常徹底，通常術(shù)前沒(méi)有并發(fā)癥，術(shù)后就很少有后遺癥。對(duì)這類(lèi)患者，通常不適合做保膽取石術(shù)。

7.有心臟病可以做腹腔鏡膽囊手術(shù)嗎？

答：隨著麻醉機(jī)的更新?lián)Q代、麻醉技術(shù)水平的不斷提高，以及微創(chuàng)概念的普及，特別是腹腔鏡臨床的普遍應(yīng)用，使得心臟病患者的膽囊切除更加安全。通常情況下，即便有心臟問(wèn)題，仍可選擇膽囊手術(shù)。但患者如果有明顯的心功能衰竭或有影響血液動(dòng)力學(xué)的心功能紊亂，則應(yīng)在這些癥狀改善后進(jìn)行。

8.糖尿病患者做腹腔鏡膽囊手術(shù)安全嗎？

答：只要糖尿病所引起的并發(fā)癥得到適當(dāng)控制，幾乎所有糖尿病患者都可以安全地進(jìn)行腹腔鏡膽囊手術(shù)。過(guò)去最擔(dān)心的是切口感染，由于腹腔鏡膽囊手術(shù)只用1～3個(gè)操作小孔，所以只要術(shù)前空腹血糖控制在9mmo1/L以?xún)?nèi)， 這一問(wèn)題就完全不必?fù)?dān)心。

9.如果同時(shí)存在膽囊和膽管結(jié)石怎么辦？

答：由于膽管結(jié)石的危害明顯大于膽囊結(jié)石，它可以引起胰腺炎、肝功能損害、膽管下端狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至影響患者的下半生，應(yīng)該盡早解決。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開(kāi)腹做膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)，術(shù)后T管引流并夾管1～2個(gè)月后拔管。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)已經(jīng)被腹腔鏡手術(shù)所取代。近年來(lái)，ERCP設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，為膽總管結(jié)石患者的治療提供了一個(gè)越來(lái)越微創(chuàng)的途徑，創(chuàng)傷小了，痛苦少了，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短了。對(duì)此類(lèi)患者，上海市東方醫(yī)院目前首選的為“ERCP取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，成功率非常高。對(duì)個(gè)別ERCP取石失敗的患者，微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石T管引流或膽總管切開(kāi)取石一期縫合，同樣解決問(wèn)題。

10.腹腔鏡膽囊切除術(shù)是怎么一回事？

答：傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)是將腹壁切開(kāi)后，直接在肉眼觀察下進(jìn)行手術(shù)，切口一般在15～20cm，醫(yī)生手持器械進(jìn)入腹腔進(jìn)行各種操作。但腹腔鏡膽囊切除，顧名思義，醫(yī)生不是用肉眼直接觀察腹腔，而是看著由1cm粗的腹腔鏡傳送到電視屏幕上的圖像進(jìn)行手術(shù)，這樣，醫(yī)生只要在腹壁上打1～3個(gè)小孔（一般在0.3～1cm），插入特制的微創(chuàng)器械將膽囊切下，然后從腹壁小孔將切除的膽囊和結(jié)石一并取出。所以這個(gè)手術(shù)又叫電視腹腔鏡手術(shù)，俗稱(chēng)“小孔膽囊切除術(shù)”。

11.沒(méi)有癥狀的膽結(jié)石是否必須治療？

答：膽囊結(jié)石臨床有無(wú)癥狀的分別為60%和40%左右，合并有膽絞痛、膽管結(jié)石、胰腺炎或膽囊惡變等各種并發(fā)癥的約占有癥狀者的10%。我們的觀點(diǎn)是，膽囊結(jié)石不僅需要治療，而且要早期治療和早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，不能消極等待，防止發(fā)展到癥狀期或并發(fā)癥期。對(duì)于膽囊結(jié)石患者，如果膽囊有功能，結(jié)石單發(fā)或結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性較小，可選擇保膽取石手術(shù)。如果膽囊功能不好、炎癥比較重，估計(jì)消除結(jié)石后臨床癥狀改善不確切或結(jié)石多發(fā)，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可能性較大者，則建議行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。大量的醫(yī)學(xué)實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)：“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則同樣適合膽囊結(jié)石。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟和公認(rèn)的優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、性?xún)r(jià)比高，微創(chuàng)膽囊手術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。在確認(rèn)仍有功能的膽囊，我們盡力采取保膽取石手術(shù)，而對(duì)于有癥狀特別是有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者，我們主張盡早手術(shù)切除膽囊。

12.膽囊53×21mm，壁欠光滑，膽囊附壁上可見(jiàn)一強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約8×7mm，后不伴聲影，不隨體位移動(dòng)，請(qǐng)問(wèn)如何治療？

答：這種的情況屬于膽囊息肉樣病變，目前由于膽囊息肉患者的日益增多，且某些息肉有惡變的可能，使得患者對(duì)于治療方案憂(yōu)心忡忡。臨床上對(duì)于息肉的分類(lèi)是：非腫瘤性息肉（如膽固醇息肉、炎性息肉和膽囊腺肌癥等）以及腫瘤性息肉，一旦息肉惡變就需按膽囊癌手術(shù)方式進(jìn)行處理。目前來(lái)說(shuō)，需要采取手術(shù)治療的主要有以下幾種。

（1）直徑接近或大于1cm的息肉：由于息肉越大，惡變概率越高，建議盡早手術(shù)。

（2）增大較快的息肉：由于腫瘤性的息肉往往增長(zhǎng)較快，因此對(duì)膽囊息肉患者，每半年一次的B超復(fù)查非常重要，發(fā)現(xiàn)息肉有明顯增大趨向的，應(yīng)該盡早手術(shù)。

（3）合并膽囊炎且膽囊功能喪失的膽囊息肉：一些膽囊息肉患者在臨床上有明顯的膽囊炎或消化不良癥狀（如上腹不適、隱痛、背痛、惡心嘔吐等），應(yīng)盡早采取手術(shù)。此外，在餐前餐后的B超檢查或同位素膽囊功能測(cè)定提示膽囊的聚膽、排膽功能已經(jīng)喪失者，也應(yīng)盡早手術(shù)切除病變的膽囊。

近年來(lái)，保膽取息肉的理念被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者所接受，隨著生活水平的提高，患者對(duì)切除病灶保存臟器的愿望愈發(fā)強(qiáng)烈。我們做了大量的基礎(chǔ)研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的膽囊息肉呈現(xiàn)良性的發(fā)展過(guò)程、預(yù)后很好。為此，對(duì)呈現(xiàn)良性發(fā)展過(guò)程、膽囊功能好，特別是息肉單發(fā)者，我們可以在手術(shù)中做息肉的快速冰凍病理檢查，良性者還是主張做保膽取息肉手術(shù)，術(shù)后定期B超隨訪(fǎng)。

13.聽(tīng)說(shuō)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹部會(huì)留有三個(gè)洞，請(qǐng)問(wèn)有無(wú)更好的、更隱蔽的辦法使腹部的刀疤看上去不明顯？

答：為了滿(mǎn)足一部分年輕女性的美體需要，我們?cè)谠瓉?lái)迷你無(wú)異物腹腔鏡膽囊切除和經(jīng)臍入路膽囊切除手術(shù)的基礎(chǔ)上，首創(chuàng)了一種非常實(shí)用、簡(jiǎn)單易行的、不在上腹部留下手術(shù)痕跡的膽囊切除方法。此法不同于常規(guī)的地方在于：除了保留肚臍10mm戳孔用于腹腔鏡進(jìn)出外，將原來(lái)位于上腹部的兩個(gè)5mm戳孔設(shè)計(jì)在了肚臍的下方，位于左右下腹部；或者在臍部放置2個(gè)5mm的戳孔，將另一個(gè)戳孔放在下腹部。

這個(gè)手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵有二：一是巧妙利用超聲刀，先行處理膽囊管和膽囊血管，然后處理膽囊床；二是利用可吸收的圈套器套扎膽囊管。這樣做的目的是克服這種戳孔布局造成的空間限制和由此產(chǎn)生的膽囊三角分離困難。這是真正的隱形手術(shù)，既可達(dá)到不在上腹部留下手術(shù)瘢痕的目的，又可以避免日后在人體內(nèi)留下金屬異物影響影像學(xué)檢查。

雖然這種手術(shù)不如經(jīng)胃或經(jīng)陰道等自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除那樣“完美”，但是相比之下，這種手術(shù)在可以達(dá)到等效的外觀結(jié)果的前提下，具有更加實(shí)用、更加安全和更易于為國(guó)人接受等優(yōu)點(diǎn)。

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石科近年來(lái)還開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)臍入路、經(jīng)腹部切口瘢痕入路、微型穿刺器械等方法，既貫徹了微創(chuàng)的原則，又顯示了隱瘢痕的效果，真正體現(xiàn)了個(gè)性化和藝術(shù)化。

14.腹腔鏡膽囊切除有禁忌證嗎？

答：（1）絕對(duì)禁忌證。

①伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。

②伴凝血功能障礙者。

③出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊壞疽、穿孔，并有腹腔嚴(yán)重感染、腹膜炎者。

④伴急性重癥膽管炎或急性膽源性胰腺炎者。

⑤膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。

⑥合并高危內(nèi)科疾病或嚴(yán)重肝硬化、肝功能損害嚴(yán)重、伴門(mén)靜脈高壓者。

⑦中、后期妊娠者。

⑧伴膈疝者。

（2）相對(duì)禁忌證。

①結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。

②慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。

③膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。

④Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。

⑤既往有上腹部手術(shù)史。

⑥腹外疝。

隨著微創(chuàng)器械的改進(jìn)及操作技術(shù)水平的提高，許多禁忌已被突破，如萎縮性膽囊炎、以往有腹部手術(shù)史的腹腔內(nèi)粘連，甚至膽囊與結(jié)腸形成的內(nèi)瘺，都有可能用腹腔鏡來(lái)完成。（未完待續(xù)）