邵俊雪+王艷紅+孫溢濛+楊明明+張雅

【摘要】自2008年把大學(xué)生納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍以來(lái)，大學(xué)生就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力得到了一定的緩解，但實(shí)施過(guò)程中仍有不足。本文在對(duì)昆明市呈貢區(qū)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程的研究基礎(chǔ)上，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、專家訪談等實(shí)地調(diào)查，深入分析了云南省昆明市呈貢區(qū)四所高校的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，在實(shí)施過(guò)程中存在宣傳力度不強(qiáng)、認(rèn)知度不高和醫(yī)療服務(wù)水平不佳的問(wèn)題，為云南省大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改進(jìn)提出了合理的建議。

【關(guān)鍵詞】大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn) 四所高校 實(shí)地調(diào)查

大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)不同于一般的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府、醫(yī)保中心和個(gè)人三者共同負(fù)擔(dān)，主要保障住院期間以及部分大病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分。通過(guò)預(yù)先向大學(xué)生收取適當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)費(fèi)用，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)被保險(xiǎn)人因病去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償[1]。大學(xué)生是一個(gè)特殊的群體，隨著目前疾病的年輕化，其健康方面的問(wèn)題越來(lái)越突出，部分疾病的治療費(fèi)用超出了他們的承受范圍，緩解他們的經(jīng)濟(jì)壓力勢(shì)在必行。

一、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程

（一）歷史前沿

大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要經(jīng)過(guò)公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期、改革探索時(shí)期以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，其發(fā)展歷程體現(xiàn)了國(guó)家為了完善醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推進(jìn)“全民醫(yī)保”制度實(shí)施所作出的努力。

第一階段：（1953～1998年）傳統(tǒng)的大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期。我國(guó)大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度從1953年開(kāi)始實(shí)行（僅針對(duì)全日制大學(xué)生、研究生），為大學(xué)生的健康提供了保證。財(cái)政部于1965年公布了一項(xiàng)規(guī)定，此后大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度由個(gè)人支付與公費(fèi)支付相結(jié)合。

第二階段：（1998～2008年）大學(xué)生醫(yī)療保障制度的改革與探索時(shí)期。自1998以來(lái)，中國(guó)已經(jīng)開(kāi)始推動(dòng)新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，雖然職工已經(jīng)被基本普及，但大學(xué)生尚未受益[2]。

第三階段：（2008年～至今）大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)期。2008年，國(guó)務(wù)院辦公廳明確把在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，2011年7月7日起施行的社會(huì)保險(xiǎn)法，第一次將大學(xué)生納入全民醫(yī)保的范圍，并寫入相關(guān)的法律文件中[3]。我國(guó)的“十二五”規(guī)劃明確指出到2015年底，把所有大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）發(fā)展現(xiàn)狀

1.全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展概況。根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的需要，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院于2013年發(fā)表了《城鄉(xiāng)統(tǒng)籌藍(lán)皮書(shū)》。部分地區(qū)已開(kāi)始整合，建立不同的保險(xiǎn)等級(jí)和賠付比例，保險(xiǎn)資金中的部分保險(xiǎn)費(fèi)用于商業(yè)保險(xiǎn)，并參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。[4]“十三五”時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的根本任務(wù)是促進(jìn)合理的“全民醫(yī)?！敝贫鹊慕ⅲㄐ偷闹袊?guó)醫(yī)保制度必定是“整合”、“高效”、“法治”的。

2.云南省醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展概況。2015年，云南省參保學(xué)生在一學(xué)年內(nèi)的繳費(fèi)額度由最初的80元提高到120元。學(xué)生從入學(xué)當(dāng)年的9月1日起到畢業(yè)當(dāng)年的8月31日止，享受醫(yī)療保障待遇。學(xué)生因病休學(xué)期間仍繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。

其他地區(qū)與云南省在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策方面存在一些差異，例如深圳則注重制度實(shí)踐的靈活性。被保險(xiǎn)人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療手續(xù)的，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，申請(qǐng)人可以申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例將減少。

與過(guò)去的醫(yī)療制度相比，目前大學(xué)生醫(yī)保費(fèi)用的制定更加合理，對(duì)大病的醫(yī)療保障更加完善。但是其制度還不夠完善，仍舊存在一些問(wèn)題，不能夠完全滿足學(xué)生的醫(yī)療需求。

二、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

（一）國(guó)外研究現(xiàn)狀

美國(guó)學(xué)者StevenE.Abraham，Paulab.Voos（2008）在論文California's Health Insurance Act of 2003：View of the Market中介紹了美國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式和其對(duì)學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的影響。新加坡實(shí)行的是儲(chǔ)蓄基金型醫(yī)療保障制度，其主要特征是強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄。另外，新加坡還設(shè)有專門的醫(yī)療協(xié)會(huì)（SMA，SingaporeMedicalAssociation）[5]，該協(xié)會(huì)下設(shè)有由政府出資專門針對(duì)學(xué)生的基金會(huì)對(duì)無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人給予一定醫(yī)療補(bǔ)助，體現(xiàn)了社會(huì)公平。

（二）國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

在大學(xué)生參保意愿方面，唐雪蓮于2016年利用分享鏈接等便捷方式，有針對(duì)性的發(fā)放問(wèn)卷。通過(guò)對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)大學(xué)生對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度較低，保險(xiǎn)意識(shí)薄弱[6]。2016年陳雪梅、單聰在江蘇省內(nèi)14所學(xué)校進(jìn)行了實(shí)證調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大學(xué)生對(duì)報(bào)銷程序不太熟悉，以及報(bào)銷費(fèi)用的滯后性大大降低了學(xué)生對(duì)醫(yī)保的滿意程度[7]。

從以上國(guó)內(nèi)外專家和學(xué)者的研究中可以發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度中仍存在一些問(wèn)題，例如：大學(xué)生對(duì)其的認(rèn)知不高、了解程度不夠等?；谶@些問(wèn)題，本文有針對(duì)性地對(duì)云南省昆明市呈貢區(qū)四所高校進(jìn)行實(shí)證調(diào)查，具有一定的區(qū)域性和代表性。

三、云南省部分高校醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證調(diào)查

（一）調(diào)查方法和內(nèi)容

本文通過(guò)采用文獻(xiàn)研究法、問(wèn)卷調(diào)查法和專家訪談法，進(jìn)一步了解到四所高校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的基本情況。

專家訪談法：筆者對(duì)云南師范大學(xué)校醫(yī)院喻涓副院長(zhǎng)進(jìn)行訪談，喻副院長(zhǎng)介紹了云南師范大學(xué)向醫(yī)保中心申請(qǐng)的特殊政策，以及校醫(yī)院內(nèi)部針對(duì)本校學(xué)生制定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，筆者還與學(xué)校研究社會(huì)保障方面的胡曉輝老師進(jìn)行了交談，對(duì)全民醫(yī)保下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)有了更深的認(rèn)識(shí)。

問(wèn)卷調(diào)查法：本文選取云南省呈貢區(qū)云南師范大學(xué)、云南大學(xué)、昆明醫(yī)科大學(xué)和昆明理工大學(xué)為樣本，于2017年4月對(duì)四所高校的學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)抽樣，發(fā)放了兩種問(wèn)卷（見(jiàn)附錄），共650份。問(wèn)卷一包括大學(xué)生參保意愿度，學(xué)校宣傳力度，大學(xué)生的了解程度和認(rèn)知度；問(wèn)卷二涉及到大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的使用過(guò)程、使用效果以及滿意程度?；厥盏接行?wèn)卷640份，有效回收率為98.46%。endprint

為了避免被調(diào)查者的排斥心理，調(diào)查內(nèi)容并不涉及個(gè)人隱私等敏感問(wèn)題，問(wèn)卷采取匿名的方式收集，高校大學(xué)生對(duì)問(wèn)卷的填寫很認(rèn)真，所以回收的問(wèn)卷具有較高的可信度和代表性。本次研究的數(shù)據(jù)整理分析主要通過(guò)Excel完成。

（二）調(diào)查結(jié)果分析

本次實(shí)證調(diào)查，男生192人，占比30%；女生448人占比70%；男女性別選擇適當(dāng)。城鎮(zhèn)學(xué)生208人，占32.5%；農(nóng)村學(xué)生432人，占67.5%；二者比例合理，調(diào)查數(shù)據(jù)具有代表性。

如表1所示，有55%的學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)保的繳費(fèi)應(yīng)由政府+醫(yī)保中心+個(gè)人三方共同承擔(dān)，少部分學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該由個(gè)人或政府+學(xué)校來(lái)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。由此可以看出，大多數(shù)同學(xué)能夠比較理智和客觀的認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納應(yīng)由政府、和個(gè)人三方共同承擔(dān)，而不應(yīng)該僅由一方承擔(dān)。

大學(xué)生應(yīng)該對(duì)政策的基本規(guī)定等具有相應(yīng)的了解，但從表1可以看出大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷過(guò)程仍然有32%的人是完全不了解的。這樣的結(jié)果反映出制度存在問(wèn)題，仍需彌補(bǔ)。

經(jīng)過(guò)調(diào)查顯示，認(rèn)為就醫(yī)方便是大學(xué)生選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因，占63%。由此可見(jiàn)，在大學(xué)生生病時(shí)會(huì)優(yōu)先選擇校醫(yī)院。另外，大學(xué)生從未去過(guò)校醫(yī)院的占8%，這說(shuō)明大學(xué)生對(duì)校醫(yī)院還是比較信任的，校醫(yī)院的利用率還是很高的。

經(jīng)過(guò)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，除了73%的大學(xué)生具有成功報(bào)銷的經(jīng)驗(yàn)，還有27%的大學(xué)生沒(méi)有報(bào)銷成功，這說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷過(guò)程存在一些問(wèn)題。另外，超過(guò)了一半的受訪者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度感到滿意，只有20%的人認(rèn)為對(duì)他們的影響不大，可見(jiàn)大多數(shù)學(xué)生對(duì)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是基本滿意的。

通過(guò)數(shù)據(jù)的比較可以發(fā)現(xiàn)，有33%的大學(xué)生覺(jué)得報(bào)銷范圍限制的太窄（定點(diǎn)醫(yī)院、藥品等），39%的學(xué)生認(rèn)為校醫(yī)院醫(yī)療條件有限。這說(shuō)明校醫(yī)院不能完全滿足學(xué)生的首診需求，且學(xué)生就醫(yī)過(guò)程中接受的藥物治療存在一定的瓶頸。

關(guān)于校醫(yī)院需要改進(jìn)的方面，較多學(xué)生選擇了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和藥品齊全度，分別占到77%和71%，其次的是醫(yī)師水平和校醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，分別為62%和61%，相差不大，31%的學(xué)生認(rèn)為其健康宣傳力度也需要改進(jìn)，19%的學(xué)生覺(jué)得就醫(yī)費(fèi)用需要降低。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的分析得出，大部分學(xué)生對(duì)校醫(yī)院里醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和藥品齊全度感到失望，出現(xiàn)這種情況也與報(bào)銷范圍限制的太窄有關(guān)。此外，校醫(yī)院醫(yī)師水平和醫(yī)療設(shè)備也是大學(xué)生比較關(guān)心的方面，體現(xiàn)出校醫(yī)院繼續(xù)整改的緊迫性和大學(xué)生對(duì)自身權(quán)益認(rèn)識(shí)的提升。

四、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的問(wèn)題及原因分析

（一）存在的問(wèn)題

1.大學(xué)生認(rèn)知度不高。經(jīng)調(diào)查，大部分的學(xué)生表示并不清楚學(xué)校開(kāi)過(guò)有關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的講座或選修課等。大學(xué)生的認(rèn)知度不高直接導(dǎo)致參保的熱情度不夠，并且真正用到大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，不能使它發(fā)揮最大的作用。

2.校醫(yī)院醫(yī)療及服務(wù)水平不佳。大部分同學(xué)反映現(xiàn)有的醫(yī)師水平有限，不能完全解決其首診問(wèn)題，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤診的情況。其次，醫(yī)護(hù)人員的工作繁忙、重復(fù)，容易產(chǎn)生厭煩情緒，再加上校醫(yī)院的管理缺乏一定的人員激勵(lì)機(jī)制，沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

（二）存在問(wèn)題的原因

1.大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)淡薄。部分大學(xué)生認(rèn)為自己的身體健康，參加保險(xiǎn)沒(méi)有什么大用處。另外，部分大學(xué)生在家已經(jīng)參加醫(yī)保，他們認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)只是在就讀期間有用，沒(méi)必要重復(fù)參加。

2.醫(yī)療條件及藥物方面的政策落實(shí)不到位。一方面，學(xué)校不夠重視醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，導(dǎo)致學(xué)生在使用過(guò)程中，出現(xiàn)報(bào)銷不成功的情況。另一方面，現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在一些漏洞，例如政府對(duì)后期醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程的監(jiān)督力度不夠，導(dǎo)致校醫(yī)院及定點(diǎn)醫(yī)院為學(xué)生提供的醫(yī)療條件不佳。

3.報(bào)銷程序繁瑣。第一，先墊付費(fèi)用后期報(bào)銷的這一規(guī)定有時(shí)會(huì)給貧困學(xué)生帶來(lái)困難。此外，節(jié)假日也不能從學(xué)校轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院，且醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。第二，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷困難。各省之間的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很大差異，異地就醫(yī)報(bào)銷程序繁瑣、無(wú)法及時(shí)報(bào)銷、跨省報(bào)銷難度大等使大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不信任。

五、改善大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）學(xué)校及社會(huì)應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度

學(xué)校應(yīng)多舉辦健康知識(shí)講座或課程，定期通過(guò)各學(xué)院舉辦有獎(jiǎng)知識(shí)競(jìng)賽，校醫(yī)院也可定期開(kāi)展咨詢活動(dòng)，普及衛(wèi)生知識(shí)，做到有病及時(shí)就醫(yī)。社會(huì)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，發(fā)放健康手冊(cè)，提高大學(xué)生的自身健康意識(shí)，促使大學(xué)生積極參保。

（二）大學(xué)生應(yīng)加強(qiáng)自身的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)

當(dāng)代大學(xué)生是國(guó)之棟梁，他們有義務(wù)學(xué)習(xí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)方面的知識(shí)。大學(xué)生應(yīng)積極主動(dòng)參加學(xué)校開(kāi)設(shè)的相關(guān)課程及活動(dòng)，通過(guò)進(jìn)一步了解相關(guān)健康知識(shí)，減少諱疾忌醫(yī)的現(xiàn)象。這不僅有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與進(jìn)步，更是他們對(duì)自身健康負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。

（三）建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)資料庫(kù)

目前異地報(bào)銷難度大，國(guó)家可通過(guò)建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)資料庫(kù)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享。通過(guò)構(gòu)建合理的異地報(bào)銷制度，使學(xué)生在異地就醫(yī)時(shí)能夠及時(shí)報(bào)銷，降低自身的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好地利用醫(yī)療保險(xiǎn)，使之能夠發(fā)揮最大的作用。

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基金項(xiàng)目：云南師范大學(xué)大學(xué)生科學(xué)研究訓(xùn)練基金項(xiàng)目（ky2016-091）。

作者簡(jiǎn)介：邵俊雪，孫溢濛，楊明明，張雅，云南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院會(huì)計(jì)學(xué)；王艷紅，云南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院財(cái)稅系講師。endprint