施悅+程海銘+陸彧

摘要：目的了解對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展骨質(zhì)疏松癥規(guī)范化管理和診療培訓(xùn)的效果。方法2016年12月—2017年1月，采用方便抽樣方法，在上海市20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各抽取20名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基線問卷調(diào)查。隨后在各社區(qū)進(jìn)行為期半年的規(guī)范化管理和診療培訓(xùn)，并于2017年5月在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心再次采用方便抽樣方法各抽取20名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行第二次問卷調(diào)查。結(jié)果經(jīng)過骨質(zhì)疏松規(guī)范化診療培訓(xùn)后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松預(yù)防相關(guān)知識得分由（38.53±7.42）分（總分54分）提高至（45.85±5.28）分，平均正確率提高了13.5%（P<0.05）；醫(yī)護(hù)人員的診療態(tài)度得分由培訓(xùn)前的（34.47±7.70）分（總分50分）提高至（41.09±5.88）分，規(guī)范化診療態(tài)度積極的醫(yī)護(hù)人員比例提高了45.6%（P<0.05）；診療技能得分由培訓(xùn)前的（2.72±1.43）分（總分6分）上升至（4.47±1.44）分，合格率提高了29.1%（P<0.01）；在健康管理實施方面，得分由（69.30±14.73）分（總分95分）提高至（76.38±11.70）分，實施率提高了22.0%（P<0.01）。結(jié)論骨質(zhì)疏松規(guī)范化管理和診療培訓(xùn)切實有效，可提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松知識水平、診療態(tài)度、診療技能和健康管理行為，促進(jìn)幫助社區(qū)居民早期預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞： 骨質(zhì)疏松；醫(yī)護(hù)人員；規(guī)范化管理和診療中圖分類號： R58文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of the training of community medical staff in standard management and treatment for osteoporosis.MethodsFrom December 2016 to January 2017， by using convenient sampling techniques were recruited 20 among 400 health care workers from 20 communities in Shanghai for the baseline questionnaire survey. Then was done six months of training in standardized management and diagnosis and treatment. And in May 2017 each community once again selected 20 out of 400 workers for the second assessment questionnaire survey.ResultsAfter the standardized training of osteoporosis prevention， the scores of osteoporosis prevention knowledge in community health care workers increased from 38.53±7.42 points （total score： 54 points） to 45.85±5.28 points， the average correction rate increased by 13.5% （P<0.05）. For the standardized medical treatment attitude of the medical staff， the score increased from 34.47±7.70 （total score： 50 points） to 41.09±5.88 points， and the proportion of the staffs who held positive attitude toward scandalized medical treatment was increased by 45.6% （P<0.05）.In the diagnosis and treatment skills， the score rose from 2.72±1.43 （total score： 6 points） to 4.47±1.44 before training， and the qualification rate increased by 29.1% （P<0.01）.In the implementation of health management， the score increased from 69.30±14.73 points （total score：95 points） to 76.38±11.70 points， and the implementation rate increased by 22.0% （P<0.01）. ConclusionThe training of medical staff in standard management and treatment for osteoporosis is feasible and effective， which improves their osteoporosis-related knowledge， attitude and skill of diagnosis and treatment， and health management behaviors， thus assisting community residents in preventing occurrence of osteoporosis in its early stage.

Keywords： osteoporosis；health care workers；standardized diagnosis and treatmentendprint

骨質(zhì)疏松（osteoporosis）是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病[1]，且隨著年齡增長患病風(fēng)險增加[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，中國老年人群骨質(zhì)疏松總患病率為12.4%，其中男性為8.5%，女性為15.7%[3]。中國是世界上老年人口絕對數(shù)最多的國家，而上海是全國最早步入老齡化的城市，隨著人類壽命延長和老齡化社會來臨，骨質(zhì)疏松癥已成為社會重要的健康問題之一。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為健康管理的基層單位和前沿陣地，將骨質(zhì)疏松的預(yù)防和患者管理納入社區(qū)健康管理的流程中來是預(yù)防及管理骨質(zhì)疏松的有效手段[4]。目前大量的研究表明，在社區(qū)開展骨質(zhì)疏松癥的防治能夠明顯提高居民骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知水平，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，增強(qiáng)用藥依從性，起到良好的防治效果。而實現(xiàn)這一目標(biāo)的前提是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員熟練掌握骨質(zhì)疏松癥相關(guān)防治知識，尤其是危險因素相關(guān)知識，進(jìn)而篩查出高危人群進(jìn)行預(yù)防，減少骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折的發(fā)生。而預(yù)防性的健康服務(wù)也是社區(qū)護(hù)理的工作重點之一。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)居民的衛(wèi)生知識宣教，指導(dǎo)他們采取正確的疾病預(yù)防措施，預(yù)防或減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[5]。本研究旨在了解上海市部分社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的認(rèn)知情況，骨質(zhì)疏松社區(qū)診療的態(tài)度和技能，骨質(zhì)疏松的健康管理行為以及開展社區(qū)培訓(xùn)干預(yù)的效果。

1對象與方法

1.1對象

上海市20家參與骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點項目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 調(diào)查期間在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上班并持有醫(yī)師或者護(hù)士執(zhí)業(yè)證，知情同意愿意配合此研究，且工作年限滿1年；② 意識清楚，有閱讀能力；③ 與調(diào)查人員溝通無障礙。

1.2樣本量計算與抽樣

根據(jù)文獻(xiàn)，假設(shè)培訓(xùn)前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能較好實施健康管理行為的占41%，培訓(xùn)后預(yù)計提高至50%，培訓(xùn)前后組采用1：1的設(shè)計，計算得培訓(xùn)前后各需要樣本量為378人，有80%的把握度在顯著性水平為0.05（單側(cè)）上檢驗出兩組5%的差異。考慮到失訪等因素，最終于2016年12月—2017年1月，在20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用方便抽樣方法每家抽取20名醫(yī)護(hù)人員共400人進(jìn)行基線問卷調(diào)查。經(jīng)過為期半年的社區(qū)規(guī)范化管理和診療培訓(xùn)后，用同樣方法再次抽取醫(yī)護(hù)人員共400人進(jìn)行與基線一致的問卷調(diào)查。

1.3方法

1.3.1問卷調(diào)查采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法，經(jīng)文獻(xiàn)檢索參考，形成初期量表和問卷，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)學(xué)專家和該領(lǐng)域?qū)＜医淌跈z驗內(nèi)容實用性和一致性，結(jié)合實際情況形成正式問卷。問卷內(nèi)容包括：① 醫(yī)護(hù)人員一般人口學(xué)情況。② 骨質(zhì)疏松預(yù)防相關(guān)知識量表。由2012年修訂版骨質(zhì)疏松知識量表（Osteoporosis Knowledge Tests，OKT）[6]和改編自國際骨質(zhì)疏松基金會（International Osteoporosis Foundation，IOF）的骨質(zhì)疏松危險因素組成，包括危險因素、運動、鈣攝入以及診療共54個條目，共54道題目，答對1題計1分，總得分越高代表骨質(zhì)疏松認(rèn)知水平越高，總分54分。③ 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松診療態(tài)度。改編自骨質(zhì)疏松健康信念量表（Osteoporosis Health Beliefs Scale，OHBS）[7]，共10個條目，包括鈣攝入、運動和障礙。該表采用5點計分法，共50分。所有條目得分的總和的平均值越高，表示診療態(tài)度越好。每個條目得分4分及以上表示骨質(zhì)疏松診療態(tài)度基本贊同及完全贊同，定義為診療態(tài)度積極。該量表的克隆巴赫（Cronbacns α）系數(shù)為0.750。④ 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松診療技能。采用自制的量表，共6個問題，答對1題計1分，共6分。得分越高代表診療技能水平越高。⑤ 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員健康管理實施。采用自制量表，共19個條目，包括告知危險因素、營養(yǎng)攝入、運動和防跌倒三個方面，采用5點計分法，所有條目得分的總和的平均值越高，表示健康管理實施越到位。每個條目得分4分及以上表示骨質(zhì)疏松健康管理措施基本能實踐及肯定能實踐，定義為健康管理實施達(dá)標(biāo)。該量表的克隆巴赫（Cronbacn‘s α）系數(shù)為0.977。

1.3.2培訓(xùn)基線問卷調(diào)查后，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取3～5名全科醫(yī)生參加社區(qū)管理部門舉辦的骨質(zhì)疏松規(guī)范診療和健康管理培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容基于《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》設(shè)置，包括骨質(zhì)疏松危險因素、預(yù)防措施、規(guī)范診療手段以及健康管理流程。培訓(xùn)后，考核合格者給予頒發(fā)合格證書。再由獲得證書的全科醫(yī)生在各自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全院規(guī)模系統(tǒng)全面的骨質(zhì)疏松預(yù)防培訓(xùn)講座，同時開設(shè)骨質(zhì)疏松專病門診，并與上級醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診制度，以保證對社區(qū)居民和患者提供專業(yè)的骨質(zhì)疏松健康指導(dǎo)和健康管理。

1.3.3質(zhì)量控制調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷填寫前，充分說明調(diào)查的目的和要求，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)調(diào)查的匿名性，打消被調(diào)查者的顧慮，取得充分合作。問卷由調(diào)查者現(xiàn)場發(fā)放，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向被調(diào)查者解釋問卷內(nèi)容及填寫方法，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員自行填寫。不能自行填寫者，由每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查研究負(fù)責(zé)人向其逐條解答，并予以記錄。問卷填寫完成后當(dāng)場收回，剔除廢卷后對有效問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員的一般人口學(xué)信息、骨質(zhì)疏松預(yù)防相關(guān)知識、骨質(zhì)疏松社區(qū)診療的相關(guān)態(tài)度和技能以及健康管理行為進(jìn)行統(tǒng)計描述。計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示。采用卡方檢驗和t檢驗對培訓(xùn)前后結(jié)果進(jìn)行比較，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1基本情況

培訓(xùn)前發(fā)放問卷400份，回收有效問卷400份，有效回收率為100.0%；培訓(xùn)后發(fā)放問卷400份，回收有效問卷395份，有效回收率為98.8%。培訓(xùn)前被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員平均年齡為（37.8±9.1）歲，培訓(xùn)后為（36.8±8.4）歲，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。培訓(xùn)前被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員的工作年限為（15.7±9.4）年，培訓(xùn)后為（14.9±8.8）年，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。培訓(xùn)前被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員中全科醫(yī)生占49.4%，培訓(xùn)后被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員中全科醫(yī)生占53.3%，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。培訓(xùn)前后兩組醫(yī)務(wù)工作者的其他一般情況比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。endprint

2.2培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松相關(guān)知識、社區(qū)診療態(tài)度、診療技能和健康管理實施得分比較

除了骨質(zhì)疏松預(yù)防相關(guān)知識中的“醫(yī)治知識”一項，干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松相關(guān)知識、社區(qū)診療態(tài)度、診療技能和健康管理實施的得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松相關(guān)知識平均答對率、診療技能平均合格率比較

培訓(xùn)后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松預(yù)防相關(guān)知識的平均答對率較培訓(xùn)前提升了13.54%，其中危險因素、運動和鈣攝入知識的認(rèn)知均提升了10%以上，尤其是運動相關(guān)知識培訓(xùn)前的答對率為46.50%，培訓(xùn)后達(dá)到71.17%。培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松危險因素、運動知識及鈣攝入知識的答對率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。培訓(xùn)前后社區(qū)規(guī)范化診療技能的合格率差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.4培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松診療態(tài)度、社區(qū)健康管理實施率比較

醫(yī)護(hù)人員對骨質(zhì)疏松社區(qū)規(guī)范化診療持有積極態(tài)度的比例由培訓(xùn)前的22.5%增加至培訓(xùn)后的68.1%，尤其是對診療障礙方面的積極態(tài)度有較大提高。健康管理實施率方面，培訓(xùn)前醫(yī)護(hù)人員能做到告知居民骨質(zhì)疏松危險因素、營養(yǎng)攝入以及運動、防跌倒等知識的比例均不足50.0%，培訓(xùn)后均提升至接近70.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

3討論

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)報道我國是世界上骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)最多的國家，約有1億人，骨質(zhì)疏松已成為我國亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題之一[8]。然而有關(guān)研究表明，目前上海市僅一半左右的居民有骨質(zhì)疏松醫(yī)療咨詢的有效途徑[9]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是和社區(qū)居民聯(lián)系最密切，提供更多醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，而社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員是骨質(zhì)疏松癥防治工作的最好的承擔(dān)者，知曉骨質(zhì)疏松預(yù)防相關(guān)知識，端正骨質(zhì)疏松診療態(tài)度，提高骨質(zhì)疏松診療技巧是進(jìn)行有效骨質(zhì)疏松防治和管理的基礎(chǔ)和先決條件。

本次研究顯示，培訓(xùn)前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松預(yù)防知識掌握情況并不理想，平均正確率只有71.36%，僅僅對骨質(zhì)疏松癥診治的正確率達(dá)到80%以上，對骨質(zhì)疏松危險因素的認(rèn)知也僅有76.95%，鈣攝入與骨質(zhì)疏松預(yù)防相關(guān)知識的正確率也僅僅高于60%， 尤其是通過加強(qiáng)體育運動預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知不足50%，與國內(nèi)其他研究的結(jié)果一致[10-11]。這可能是因為世界范圍內(nèi)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對骨質(zhì)疏松防治知識的關(guān)注程度不夠，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高血壓、糖尿病、冠心病等常見高發(fā)病率的疾病[12]。經(jīng)過培訓(xùn)后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松預(yù)防知識的平均正確率已達(dá)到84.90%，運動方面的認(rèn)知也提高至71.17%。表明在社區(qū)中開展系統(tǒng)全面的醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松預(yù)防知識的培訓(xùn)是勢在必行的。

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對骨質(zhì)疏松癥的診療態(tài)度主要體現(xiàn)在障礙方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有與上級醫(yī)院形成規(guī)范的骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)診制度，與患者的溝通也存在問題，對骨質(zhì)疏松預(yù)防性診療的認(rèn)知和重視程度不足。老年患者獲得的關(guān)注不足，導(dǎo)致大多數(shù)社區(qū)的患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有得到適當(dāng)?shù)脑\治。通過規(guī)范化的診療培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的診療技能和態(tài)度水平均有明顯提升，說明通過定期系統(tǒng)的培訓(xùn)活動，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松知識和技能水平，提高診療的規(guī)范化及對骨質(zhì)疏松的重視程度，從而實現(xiàn)社區(qū)對骨質(zhì)疏松癥的防治功能是事半功倍切實有效的。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員作為骨質(zhì)疏松防治最優(yōu)先的承擔(dān)者，在培訓(xùn)前能基本落實骨質(zhì)疏松健康管理實施的比例只有41.3%，經(jīng)過培訓(xùn)后達(dá)到63.3%的水平，但還是存在進(jìn)一步提高的空間。這與我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，社區(qū)醫(yī)療資源有限，缺乏適合社區(qū)采用的骨質(zhì)疏松癥基層防治指南不無關(guān)系。

由于本次調(diào)查并不是完全遵循嚴(yán)格的前后匹配對照原則，同時，對培訓(xùn)效果的評估是在培訓(xùn)結(jié)束后短期內(nèi)進(jìn)行的，因此，培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松認(rèn)知、規(guī)范化診療和管理水平提高的長期效果尚需進(jìn)一步觀察研究。

總而言之，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員等骨質(zhì)疏松防治工作的“守門員”，應(yīng)通過系統(tǒng)全面的骨質(zhì)疏松預(yù)防和規(guī)范化診療知識的宣傳和培訓(xùn)，切實提高醫(yī)護(hù)人員對骨質(zhì)疏松預(yù)防相關(guān)知識的認(rèn)知水平，增強(qiáng)重視程度，提高規(guī)范化診療技能，提升健康管理水平，實現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥防治關(guān)口下移[13]，與上級醫(yī)院形成規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)社區(qū)骨質(zhì)疏松防治工作順利有效地進(jìn)行，向居民普及預(yù)防知識和規(guī)范化的診療服務(wù)，幫助居民形成健康的生活方式，預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-10-18）endprint