★ 陳銀秀 白喬 林濤 林平 林丹紅

(福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 福州 350122)

2015年起所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，即畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的兩條途徑相互銜接，形成規(guī)范、連貫、完整的醫(yī)學(xué)教育模式。中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接過程，需要在各個培養(yǎng)環(huán)節(jié)上實現(xiàn)緊密銜接、相互融合。作為一種新型中醫(yī)教育模式，由于實踐時間不長，教育與培訓(xùn)銜接中存在不少困難和問題。為了加強培養(yǎng)過程管理，實現(xiàn)全方位無縫對接，確保研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，本文通過對全國各中醫(yī)藥院校研究生管理部門及我省各研究生規(guī)培基地的調(diào)研，結(jié)合本校開展的銜接工作，探究銜接中存在的問題并提出相應(yīng)對策。

1 銜接中存在的主要問題

1.1 研究生課程和規(guī)培過程中醫(yī)藥特色削弱問題 研究生與規(guī)培銜接后，理論課程學(xué)習(xí)時間明顯減少。據(jù)調(diào)研，規(guī)培銜接后研究生理論課程學(xué)習(xí)大約有三種模式，第一種模式是研究生一入學(xué)即進入臨床參加規(guī)范化培訓(xùn)，課程全部采取周末及晚上授課及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)相結(jié)合的形式(如安徽中醫(yī)藥大學(xué)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)、長春中醫(yī)藥大學(xué)等)；第二種模式是集中一個月左右的時間在校參加理論課程學(xué)習(xí)(如山東中醫(yī)藥大學(xué)、江西中醫(yī)藥大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)等)；第三種模式是提前到暑假期間上課(如貴陽中醫(yī)學(xué)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)等)。不少學(xué)校集中上課時主要上公共課程，而專業(yè)課都在研究生臨床輪訓(xùn)過程中由各基地承擔(dān)，同時不少中醫(yī)藥特色課程因沒有充足的時間而有不同程度地削弱。

我們在調(diào)研時，研究生們反映，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，在接受標準化訓(xùn)練過程中，中醫(yī)特色容易受到削弱。研究生在病房學(xué)習(xí)，看到病人診治大多用西醫(yī)西藥，中醫(yī)中藥多半充當(dāng)“調(diào)理”或點綴而已。施曉芬等[1]，楊志海等[2]在研究中也發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接后，在臨床實踐時中醫(yī)藥特色被削弱的問題。

1.2 研究生專業(yè)弱化及培訓(xùn)基地不足問題 從中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案來看，中醫(yī)住院規(guī)范化培訓(xùn)未按照專業(yè)進行設(shè)置，前兩年進行通科培訓(xùn)，第二階段才體現(xiàn)?？婆嘤?xùn)。研究生在入學(xué)前已確定自己的專業(yè)和研究方向，如果完全按照中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來輪轉(zhuǎn)，會使不同學(xué)科背景的研究生培養(yǎng)特色無法充分得到體現(xiàn)，各專業(yè)的研究生對本專業(yè)的科室學(xué)習(xí)時間不足，專業(yè)知識掌握不牢固，很多病種甚至沒有實踐機會，這種專業(yè)弱化可能對畢業(yè)時的求職造成不利影響。

福建省目前共有13家中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，其中國家級7家，省級6家(包括個別縣市級醫(yī)院)，綜合實力及中醫(yī)力量較為薄弱，臨床帶教特別是研究生導(dǎo)師數(shù)量不足，規(guī)培容量小。部分規(guī)培基地，如福建省人民醫(yī)院、福建省二人民醫(yī)院和廈門中醫(yī)院等，招收參加規(guī)培的研究生數(shù)已經(jīng)超出了醫(yī)院的容納量，出現(xiàn)規(guī)培生扎堆現(xiàn)象。而一些綜合性醫(yī)院(如福建省立醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院等)，因?qū)嵙π酆?，病種多，學(xué)生動手機會也多，中醫(yī)臨床帶教及導(dǎo)師力量也不弱，一直以來都是我校研究生重要的實踐基地，銜接后卻因為這些醫(yī)院不是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地而無法安排中醫(yī)碩士研究生前往實習(xí)。

表1 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專碩參加規(guī)培情況表

1.3 規(guī)培過程管理不規(guī)范和考核體系不完善問題 醫(yī)學(xué)是一門實踐性學(xué)科，基于臨床能力的實踐是中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生成長為高層次中醫(yī)藥臨床人才的必經(jīng)之路。專業(yè)學(xué)位研究生臨床訓(xùn)練的過程管理，是提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量的根本保障。劉潔[4]認為臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌面臨著多頭管理，協(xié)調(diào)困難的問題。我校研究生銜接后，發(fā)現(xiàn)不同的規(guī)培基地對規(guī)培過程的管理有不同模式，有些規(guī)培基地由科教科負責(zé)研究生日常管理，而規(guī)培管理工作又由醫(yī)務(wù)科負責(zé)管理，研究生的雙重身份，如果處理不好，也有可能在臨床訓(xùn)練過程管理中出現(xiàn)雙方都不管的空白區(qū)。我校在銜接后曾出現(xiàn)個別基地所在地區(qū)衛(wèi)生計生管理局對政策不夠了解，未審核通過研究生提前到一年級參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的報名，有的基地還存在研究生已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證但不予注冊等各種問題。

臨床能力考核包括出科考核、階段考核、中期考核和結(jié)業(yè)考核，貫穿于整個規(guī)范化培訓(xùn)過程，是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。在銜接之前的研究生臨床能力培訓(xùn)出科考核中，經(jīng)常存在著走過場的現(xiàn)象，科主任常礙于導(dǎo)師情面在研究生臨床培訓(xùn)手冊中打的分數(shù)較高，沒有組織統(tǒng)一的考核，輪轉(zhuǎn)時間一到就順利出科，未曾出現(xiàn)因出科考核不合格而延長輪轉(zhuǎn)時間的現(xiàn)象。規(guī)培過程管理和考核體系是否完善，成為保證銜接后中醫(yī)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實踐能力的關(guān)鍵。

1.4 導(dǎo)師對銜接的支持度不高和導(dǎo)師不足問題 研究生教育實行導(dǎo)師負責(zé)制，導(dǎo)師在研究生的業(yè)務(wù)培養(yǎng)和思想政治教育工作中均起著重要作用。銜接后，研究生無論錄取的專業(yè)(二級學(xué)科)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)還是中醫(yī)骨傷科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床，第一階段均按《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準(試行)》要求，在各科室輪轉(zhuǎn)，與導(dǎo)師接觸較少，在本專業(yè)方向臨床實踐時間不足，而大多數(shù)學(xué)校要求研究生第三學(xué)期舉辦開題報告會，導(dǎo)師對研究生學(xué)位論文指導(dǎo)的壓力增大；同時不少導(dǎo)師均有自身學(xué)術(shù)上的壓力，需要研究生幫助一起完成科研課題研究，而研究生在各科室輪轉(zhuǎn)，無法很好地投入科研工作。以上各種因素導(dǎo)致部分導(dǎo)師對銜接的支持度不高。

銜接后，為保證導(dǎo)師對研究生的有效指導(dǎo)，我校規(guī)定規(guī)培基地的導(dǎo)師方可招收中醫(yī)專碩，而一些綜合性醫(yī)院(如省立醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院等)導(dǎo)師將無法再招收中醫(yī)專碩，從而出現(xiàn)可招收專碩導(dǎo)師少，學(xué)生多的矛盾，個別導(dǎo)師甚至一年就招收了7-8名中醫(yī)專碩。師資不足引起一師多生的現(xiàn)象，使師生之間缺乏密切聯(lián)系，研究生缺乏導(dǎo)師直接具體的指導(dǎo)。

2 提高銜接后培養(yǎng)質(zhì)量的對策建議

2.1 構(gòu)建中醫(yī)藥特色的課程體系，加強師承培訓(xùn) 中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接后，為體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，課程體系應(yīng)充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，重視中醫(yī)藥專家的經(jīng)驗總結(jié)與傳承。為了構(gòu)建充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生課程體系，我校非常重視名老中醫(yī)藥專家的經(jīng)驗總結(jié)與傳承，加強中醫(yī)經(jīng)典課程建設(shè)，組織臨床經(jīng)驗豐富教師結(jié)合臨床案例對中醫(yī)經(jīng)典文獻進行解讀，有計劃邀請省內(nèi)外名老中醫(yī)或名家為研究生開展“名、老中醫(yī)臨證經(jīng)驗”系列講座，增強研究生對傳統(tǒng)中醫(yī)藥的信心,強化研究生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)，為研究生奠定較為厚實的專業(yè)基礎(chǔ)。另外，在專業(yè)經(jīng)典理論方面，設(shè)置《研究方向與專業(yè)經(jīng)典古籍》課程，由導(dǎo)師結(jié)合研究方向，輔導(dǎo)、檢查和督促研究生讀經(jīng)典，做臨床。

師承教育是理論與實踐緊密結(jié)合的一種傳授知識的有效方式，在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，有每周半天的跟師門診學(xué)習(xí)要求。在非跟師期間，也應(yīng)為研究生配備得力的中醫(yī)帶教老師。

2.2 強化專業(yè)方向，利用綜合性醫(yī)院資源補充基地 為了體現(xiàn)研究生的專業(yè)方向，銜接后，應(yīng)借鑒研究生培養(yǎng)經(jīng)驗，更加科學(xué)合理地安排臨床輪轉(zhuǎn)時間。林芳冰等[3]提出通科培訓(xùn)需兼顧學(xué)科背景，?？朴?xùn)練需突出特色的建議。我校制定了《中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的暫行辦法》，做出了研究生在規(guī)培過程中可根據(jù)專業(yè)方向做最多不超過3個月的適當(dāng)調(diào)整的規(guī)定，以強化研究生專業(yè)方向。

為緩解中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地不足問題，建議由綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科、針灸科、推拿科、康復(fù)科等相關(guān)傳統(tǒng)科室，聯(lián)合申報中西醫(yī)結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，或者允許中醫(yī)規(guī)培基地的研究生外出到更高等級綜合性醫(yī)院參加3-6個月實習(xí)。

2.3 規(guī)范臨床訓(xùn)練的過程管理，完善考核體系 協(xié)調(diào)學(xué)校和規(guī)培基地的管理職能，充分發(fā)揮規(guī)培基地的積極性，規(guī)范臨床訓(xùn)練的過程管理是非常重要的。學(xué)校研究生院在研究生過程管理中起到監(jiān)管、主導(dǎo)作用，不少高校專門成立專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)辦，制定中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生過程管理辦法，督促基地認真按規(guī)培細則制定研究生臨床輪轉(zhuǎn)計劃，并按計劃實施研究生臨床技能培養(yǎng)工作，組織專家、學(xué)院管理人員不定期對研究生臨床輪轉(zhuǎn)過程進行抽查。另外，將研究生參加臨床培訓(xùn)的情況與獎助學(xué)金評比掛鉤，制定良好的激勵機制。

如何改革中醫(yī)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核的方式和方法，使之與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能力考核相銜接，成為提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)位研究生臨床實踐能力的關(guān)鍵。銜接后，因為所有中醫(yī)專碩需具備同質(zhì)性，因此建議以統(tǒng)考形式組織出科考核，如一個規(guī)培基地每半年組織一次各科室統(tǒng)一的出科考核，即無論研究生何時出科，均在相同時間參加已輪轉(zhuǎn)科室統(tǒng)一的出科考核。如果出科考核不合格，可以補考，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核規(guī)定，臨床實踐能力培訓(xùn)所有出科考核合格者方可報名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。

2.4 提高導(dǎo)師對銜接的支持度，加強師資隊伍建設(shè) 只有提高導(dǎo)師對銜接工作的支持度，讓導(dǎo)師成為銜接工作的踐行者和支持者，才能保證導(dǎo)師對研究生的有效指導(dǎo)。為增強導(dǎo)師對指導(dǎo)研究生的榮譽感和責(zé)任感，調(diào)動他們的教學(xué)積極性，建議將臨床教學(xué)列入職稱評審等的必須條件，適當(dāng)

減輕導(dǎo)師的臨床任務(wù)等。其次，必須加強對導(dǎo)師的培訓(xùn)，特別是向?qū)焸鬟_新政策，宣傳國家實行銜接的意義，銜接后研究生畢業(yè)后就業(yè)方面的優(yōu)勢及銜接能縮短高層次臨床醫(yī)師培養(yǎng)進程等，以得到導(dǎo)師的理解和支持。另外建議考慮導(dǎo)師專業(yè)學(xué)位型與學(xué)術(shù)型研究生同時兼招，以緩解導(dǎo)師的學(xué)術(shù)壓力，同時加大參加規(guī)培的中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師的經(jīng)費支持，以提高導(dǎo)師的工作積極性。

為了適應(yīng)銜接，應(yīng)加強師資隊伍建設(shè)，加快對規(guī)培基地臨床醫(yī)師的培養(yǎng)，加大培訓(xùn)力度，組織參加全國性統(tǒng)一培訓(xùn)，或有計劃安排訪問進修，提高專業(yè)化的指導(dǎo)水平和綜合能力。同時，在導(dǎo)師遴選等政策上對他們進行傾斜，讓他們盡快成長，成為中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師，以充實導(dǎo)師隊伍。隨著研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)培生不斷增多，規(guī)培基地各臨床科室如何構(gòu)建導(dǎo)師組，發(fā)揮團隊作用，實現(xiàn)有效地臨床指導(dǎo)也是值得探討的。

[1]施曉芬,黃平.構(gòu)建中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理體系的探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,10(2):51-53.

[2]楊志海,劉紅旭.對“專碩”與“規(guī)培”并軌的認識與思考[J].北京中醫(yī)藥,2015,34(9):751-753.

[3]林芳冰,高穎,李雁,等.基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)探索[J].中醫(yī)教育,2014(6): 48-49.