★ 薛琦 譚萍芬 蔡少華

(江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004)

1 全科醫(yī)生的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

全科醫(yī)生是在基層或社區(qū)提供預防、康復、常見病多發(fā)病治療、慢性病管理、健康管理、雙向轉(zhuǎn)診等一體化服務的衛(wèi)生服務提供者，是具有綜合程度較高的專業(yè)知識和技能的醫(yī)學人才，被稱為居民健康的“守門人”。

在國外，不同國家的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、培養(yǎng)時間雖然不盡相同，但是規(guī)范化程度都較高，其中全科規(guī)范化培訓是全科醫(yī)生培養(yǎng)的必經(jīng)階段。各國根據(jù)本國教育現(xiàn)狀都相應開展高等醫(yī)學教育、全科規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育等。還有嚴格的資格認證和競爭機制，這些都保證了全科醫(yī)學人才的素質(zhì)及人才質(zhì)量[1]。在數(shù)量方面，國外30%～60%以上的醫(yī)生都是全科醫(yī)生，不僅可以獨立執(zhí)業(yè)，還可以多點執(zhí)業(yè)，可以同時在多家醫(yī)療機構(gòu)工作，工資收入和社會地位都很高。在全科醫(yī)生行業(yè)的吸引力方面，政府對進行前期規(guī)范化培養(yǎng)的學員給予一定的報酬和補助；取得執(zhí)業(yè)資格證以后，則通過一些政策來保障全科醫(yī)生的收入和地位，如醫(yī)保支付、服務收費等。

而在我國，全科醫(yī)生起步較晚，基礎(chǔ)較差，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國目前全科醫(yī)生(取得全科醫(yī)生培訓合格證)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師共14.6萬名，一萬人口中約有1個全科醫(yī)生，而《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中，提出到2020年培養(yǎng)30萬-40萬名全科醫(yī)生，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)2-3名的目標，現(xiàn)在仍然有很大差距[2]。此外，城市和農(nóng)村的全科醫(yī)生的現(xiàn)有數(shù)量差距更大，當前城市對全科醫(yī)生的需求量有近10萬人，農(nóng)村的需求量則更多。作為目前全科醫(yī)生主要來源的基層醫(yī)生，在學歷分布上，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含助理)本科及以上的不足四成，因此，全科醫(yī)生在數(shù)量和專業(yè)技能上的發(fā)展都受到了限制[3]。在福利政策上，全科醫(yī)生的收入水平不高，崗位吸引力較差，社會地位沒有得到足夠重視，不利于全科人才的培養(yǎng)和發(fā)展。

隨著人民生活水平和健康意識的提高，全科醫(yī)生在國內(nèi)呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的良好勢頭。因此，對高校全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)，在質(zhì)量、數(shù)量上都提出了新的要求。

2 國內(nèi)外全科醫(yī)學課程體系的建設現(xiàn)狀

2.1 國外全科醫(yī)學課程體系的建設現(xiàn)狀 不同國家全科醫(yī)學課程體系以及繼續(xù)教育的規(guī)定是不同的。在英國，全科醫(yī)學教育通過全科醫(yī)學的必修課和選修課來完成，所學課程涵蓋了基礎(chǔ)醫(yī)學、溝通技巧、臨床技能、倫理學、醫(yī)生行為規(guī)范等，靈活性較高。為了提高學生的物理診斷和臨床思維能力，每個學生必須接受4-10周的全科醫(yī)生理論強化學習。本科畢業(yè)后接受三年的全科醫(yī)學培訓，考核通過獲得全科醫(yī)生資格證書[4]。在澳大利亞，全科醫(yī)學課程由全科醫(yī)學會制定，將全科醫(yī)學作為其他醫(yī)學專業(yè)的基礎(chǔ)，與其他醫(yī)學專業(yè)的課程體系完美銜接。通過全科醫(yī)學知識和技能、溝通與醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)角色與倫理角色、組織與法律、人群健康與全科醫(yī)學背景五個方面開展教學工作，其醫(yī)學本科教育與我國情況相似，均為5年的臨床專業(yè)學習，畢業(yè)后經(jīng)過各項醫(yī)師培訓，取得注冊醫(yī)師資格后，方可申請全科醫(yī)學培訓，培訓計劃是為期3年的研究生課程、在醫(yī)院和社區(qū)教學，完成培訓且考核通過者可獲得全科醫(yī)生職業(yè)資格。美國的全科醫(yī)學課程分為五類，農(nóng)村環(huán)境和執(zhí)業(yè)健康、流行病學、社區(qū)衛(wèi)生服務于社區(qū)臨床過程、生物統(tǒng)計學和衛(wèi)生保健管理，醫(yī)學生在入學后通過在社區(qū)以及農(nóng)村實地學習，提高實踐水平以及技術(shù)的熟練度[5]。

2.2 國內(nèi)全科醫(yī)學課程體系的建設現(xiàn)狀 在我國，《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》指出，為了培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)學人才，要建立規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式即“5+3”模式?！?”是指首先接受5年的臨床醫(yī)學(含中醫(yī)學)本科教育，“3”是指再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，這種培養(yǎng)可以實行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育”兩種方式[6]。在課程設置方面，以基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、醫(yī)學心理學為主干，開設有人體解剖學、組織胚胎學、病原生物學、醫(yī)學免疫學、生物化學、生理學、病理學、預防醫(yī)學、藥理學、診斷學、內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、外語、康復醫(yī)學、重點人群保健、全科醫(yī)學概論等必修課程，專業(yè)學習主要以理論知識為主，實踐為輔，課程設置類型主要以學科型為主[7]。培養(yǎng)出來的學生具有較強的專業(yè)知識，但是動手實踐能力較弱。

3 我國高校在全科醫(yī)學課程體系建設中存在的問題

3.1 全科醫(yī)學專業(yè)思想和文化教育不夠深入 受傳統(tǒng)醫(yī)學模式影響，高校在全科醫(yī)學的辦學理念和教育觀念上，創(chuàng)新性不足；而學生在思想上對全科醫(yī)學的重視程度不足，諸多原因?qū)е氯漆t(yī)學的學科建設，人才培養(yǎng)模式的規(guī)范和完善受到影響，無法滿足社會需要。

3.2 課程設置范圍過于狹窄 全科醫(yī)學教學以臨床醫(yī)學基礎(chǔ)教育為基礎(chǔ)，但是必須有相關(guān)專業(yè)如社會學、倫理學、心理學、家庭醫(yī)生等學科的教育作為輔助，但大部分學校往往忽略這些課程的重要性，使得專業(yè)培養(yǎng)口徑較窄，不利于學生的綜合知識與技能的提高以及全科醫(yī)生后期規(guī)范化培養(yǎng)。在師資方面，全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)大多是由專科醫(yī)師進行輔導和教授，不利于全科醫(yī)師的專業(yè)培訓[8]。

3.3 中醫(yī)藥院校的全科醫(yī)學教育中醫(yī)特色不突出 當前中醫(yī)藥院校的全科醫(yī)學教育偏向西醫(yī)化，中醫(yī)專業(yè)不突出，培養(yǎng)的人才在針灸推拿等實用性比較強的專業(yè)方面實踐能力較差，相關(guān)專業(yè)及資源的整合性不高。

3.4 不同高校的全科醫(yī)學教育的課程目標雷同 全科醫(yī)學教育的課程目標決定了全科醫(yī)學的課程設置。不同高校的全科醫(yī)學教育課程目標雷同，致使其課程設置差別不大，不能體現(xiàn)各個學校的辦學特色與定位，培養(yǎng)出來的人才在能力要求上具有相似性，甚至本科和專科的課程目標也沒有太大差別[9]。

4 全科醫(yī)學課程體系建設的思路

根據(jù)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，以及我國目前全科醫(yī)學課程體系現(xiàn)狀，結(jié)合人才培養(yǎng)和學校實際，探索建立適應社會發(fā)展需求、可實現(xiàn)自我動態(tài)調(diào)整的建設機制，以及相對規(guī)范、完善的課程體系。推動全科醫(yī)學課程體系的設計完善，適應全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式改革和培養(yǎng)，從整體上建立符合政策要求和社會需要的課程體系。首先，通過對校內(nèi)整改、搭建區(qū)域共享平臺，實現(xiàn)區(qū)域合作以及全科醫(yī)學課程優(yōu)質(zhì)資源共享，從而豐富課程類型。在師資隊伍建設方面，引入高質(zhì)量師資力量，從而提升全科醫(yī)學人才的教學水平和高層次人才培養(yǎng)的支撐能力[10]。其次，分析行業(yè)對全科醫(yī)生的需求量，以及崗位能力要求，從專業(yè)知識和實踐能力兩方面，與當前培養(yǎng)的全科醫(yī)學人才所具有的素質(zhì)進行對比，從而發(fā)現(xiàn)人才培養(yǎng)的不足，調(diào)整人才培養(yǎng)方案，培養(yǎng)滿足市場需求、企業(yè)需要的全科醫(yī)生。此外，還應該借鑒國外全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式和教學經(jīng)驗，取長補短，在教學內(nèi)容、教學方式以及考核評價體系方面進行適當調(diào)整，建設適合我國高校的課程體系。

5 全科醫(yī)學課程體系建設舉措

積極探索和構(gòu)建“德育為先導、素質(zhì)教育為主線、能力培養(yǎng)為核心、崗位實用為重點”的全科醫(yī)學教育課程體系，在保證臨床醫(yī)學基礎(chǔ)教育的基礎(chǔ)上，加入中醫(yī)藥元素，加強相關(guān)學科專業(yè)如社會學、倫理學、心理學、藝術(shù)學等學科的教育，全面發(fā)展，提高學生的綜合知識與技能，為全科醫(yī)生后期規(guī)范化培養(yǎng)做好準備。構(gòu)建“一個平臺、二種模塊、三個階段、四種能力”的全科醫(yī)學課程體系，提高人才的質(zhì)量及綜合素質(zhì)，培養(yǎng)能夠“下得去、留得住、用得上”的社區(qū)和基層全科醫(yī)學人才[11]。

5.1 完善臨床醫(yī)學基礎(chǔ)教育平臺 構(gòu)建完善全科醫(yī)學課程體系的前提，是要建立臨床醫(yī)學基礎(chǔ)教育平臺，其著重于臨床基礎(chǔ)知識與技能，以掌握規(guī)范扎實的臨床和公共衛(wèi)生能力為核心，以滿足臨床急診、常見病和多發(fā)病的診療需要為目的。培養(yǎng)中醫(yī)方向全科醫(yī)學人才，需建立合適的中西醫(yī)臨床醫(yī)學基礎(chǔ)教育平臺，在此基礎(chǔ)上，培養(yǎng)出高素質(zhì)、高技能、高服務的具有中醫(yī)特色的全科醫(yī)學人才。

5.2 完善中醫(yī)方向全科醫(yī)學課程設置 中醫(yī)全科醫(yī)學的課程設置包括必修課程模塊和選修課程模塊，必修課程主要在于基礎(chǔ)素質(zhì)教育和專業(yè)知識教育相結(jié)合，提高學生的思想教育素質(zhì)和科學素質(zhì)，在原有的課程基礎(chǔ)上增設與中醫(yī)藥相關(guān)的課程，如針灸推拿、中醫(yī)養(yǎng)生康復學、中醫(yī)內(nèi)科急癥學等課程，突出中醫(yī)特色。選修課程模塊則著眼于人文藝術(shù)、社會科學、生物醫(yī)學、心理學等多學科知識的交叉與融合，增設醫(yī)護溝通技巧、農(nóng)村衛(wèi)生管理與法規(guī)、行為科學與健康促進、醫(yī)學信息檢索與利用等，滿足社區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的實際需要[12]。

5.3 提高全科醫(yī)學人才理論水平和實踐能力 為了培養(yǎng)專業(yè)性和實踐性較強的全科醫(yī)學人才(含中醫(yī)方向)，醫(yī)學院校應以“重經(jīng)典、通人文、早實踐、多臨床”為指導思想，做好全科醫(yī)學方向院校教育階段總體設計，人才的培養(yǎng)從三個階段出發(fā)，第一階段是在大一大二期間開展公共課和專業(yè)課(其中大二短學期設全科醫(yī)學概論和社區(qū)衛(wèi)生實踐課程)[13]，目的是鞏固學生的專業(yè)知識；第二階段是在大三大四期間設置臨床課程，主要采用理論授課和床邊教學結(jié)合的方式，提高理解力和實踐能力；第三階段是在大五期間進行畢業(yè)實習，采取全科和?？贫ㄏ蛳嘟Y(jié)合、綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療門診相結(jié)合的方式進行，在實踐中提高對各種知識的理解和認識。

5.4 注重全科醫(yī)學人才綜合能力的培養(yǎng) “以人為本”是開展醫(yī)療服務的宗旨，要做到“以人為本”，必須具有四種能力，即：服務能力、協(xié)調(diào)溝通能力、管理能力和創(chuàng)新能力。首先，服務能力是進行衛(wèi)生服務的前提，全科醫(yī)生不僅要有臨床疾病處置能力，更要有“下得去、留得住、用得上”的服務精神，體現(xiàn)在“大醫(yī)精誠”“醫(yī)者仁心”的高尚醫(yī)德醫(yī)風，體現(xiàn)在為社區(qū)和基層人民提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的醫(yī)療保健服務，充分體現(xiàn)德育為先導、素質(zhì)教育為主線的全科醫(yī)學教育理念。在課程設置方面，可以增設老年護理學、社區(qū)護理學、康復護理學、護理英語等實用性較強的選修課程，學生根據(jù)自己的興趣進行選修，來提高服務能力。協(xié)調(diào)溝通能力是一切服務的前提，好的協(xié)調(diào)溝通能力可以提高服務效率。尤其在與患者進行溝通時，不僅需要良好的專業(yè)知識，還需要給予患者更多的理解與耐心。管理能力和創(chuàng)新能力是全科醫(yī)學人才所必備的能力，為了更好地對基層衛(wèi)生服務和社區(qū)衛(wèi)生服務進行管理，以及應對社會對全科醫(yī)生的多樣需求，高校應該加強這方面能力的培養(yǎng)，因此在課程設置方面，增設衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理、大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)培訓等課程，豐富知識提高素質(zhì)。

從實踐和發(fā)展中不斷完善全科醫(yī)學教育體系，培養(yǎng)從思想覺悟到專業(yè)能力，都可以滿足人才培養(yǎng)要求和市場需要的全科人才。

6 建設成效的展望

6.1 為醫(yī)學院校提供借鑒 “基礎(chǔ)平臺+方向模塊+定向?qū)嵙暋边@種課程結(jié)構(gòu)調(diào)整模式，廣泛適合于其他類別專業(yè)，有利于促進專業(yè)的后期分化和人才培養(yǎng)的多樣化，滿足厚基礎(chǔ)、寬口徑人才培養(yǎng)需要。以臨床主干專業(yè)全科醫(yī)學方向分化為契機，促進公共事業(yè)管理、應用心理學、生物醫(yī)學工程等學科專業(yè)交融與發(fā)展，調(diào)整專業(yè)結(jié)構(gòu)設置，推進“5+3”臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量和辦學效益。

6.2 提高全科醫(yī)學人才的素質(zhì) “一個平臺、二種模塊、三個階段、四種能力”，全科醫(yī)學課程體系可以為學生提供一個專業(yè)與素質(zhì)相結(jié)合、知識與能力相結(jié)合、通識與個性相結(jié)合的教育平臺，使學生的專業(yè)知識和實踐能力都得到提升，適應市場和企業(yè)發(fā)展的需要。

6.3 滿足社區(qū)和基層衛(wèi)生單位的需求 培養(yǎng)一批能夠“下得去、留得住、用得上”的社區(qū)和基層全科醫(yī)學人才。分析行業(yè)對全科醫(yī)生的需求，從數(shù)量和崗位能力需要上分析，在原有課程的基礎(chǔ)上，進行補充，提高人才的綜合素質(zhì)與能力，培養(yǎng)滿足行業(yè)發(fā)展以及崗位需要的全科醫(yī)學人才，為社區(qū)和基層提供更加便利的衛(wèi)生服務。

[1]任偉,姚嵐,馮友梅.國內(nèi)外全科醫(yī)生制度現(xiàn)狀及啟示[J].中國公共衛(wèi)生,2012,28(4):509-510.

[2]國務院.關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011, 10(9):4-8.

[3]房鑫,郝艷華,吳群紅.我國全科醫(yī)生現(xiàn)狀成因分析與對策探討[J].中華全科醫(yī)學,2016,14(7):1 199 -1 213.

[4]呂慈仙.國外社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)方式及對我國高等院校的啟示[J].中國大學教學,2011(12):84-87.

[5]邱松楠,蔡博宇,戚麟,等.全科醫(yī)學人才培養(yǎng)中的醫(yī)學院校教育教學改革途徑探究[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2017,15(2):121-123.

[6]張宇,張東華,薄紅,等.淺談我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)現(xiàn)狀、問題與對策[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,29(9):3-5.

[7]郁曉燕.全科醫(yī)學臨床教學課程體系的改革探索[J].科教文匯旬刊,2015(3):79-80.

[8]遲宓宓.我國全科醫(yī)學教育實踐中的問題與建議[J].中國全科醫(yī)學,2003,6(5):383-385.

[9]袁利,王家驥,肖德生,等.當前我國全科醫(yī)學教育課程改革研究——基于全國30所高校的調(diào)研[J].價值工程,2017,36(7):181-183.

[10]田紅旗.基于服務需求、提高質(zhì)量背景下加強研究生課程體系建設的思考與探索[J].研究生教學,2014(8):18-22.

[11]蔣培余,沈志坤,陳婉玉.試析卓越醫(yī)生計劃背景下農(nóng)村基層全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)[J].黑龍江高教研究,2013(4):139-141.

[12]戴一鳴.中醫(yī)學五年制專業(yè)增設全科醫(yī)學課程教育模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2009,17(9):824-826.

[13]呂慈仙.國外社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)方式及對我國高等院校的啟示[J].中國大學教學,2011(12):84-87.