★ 李世梁 連育才 孫海東 朱小明 李愨 李育敏 鐘銳

(贛州市中醫(yī)院骨科 江西 贛州 431000)

胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類型。研究表明，60%～70%的胸腰椎骨折發(fā)生在胸腰段T11-L2[1-2]。以往對(duì)于無(wú)明顯脊髓神經(jīng)癥狀的單純胸腰椎骨折患者采用保守治療，即長(zhǎng)期腰部墊枕或氣囊托板臥位休息、支具固定等[3-4]，但保守治療存在著骨折椎體高度恢復(fù)不理想、椎管占位緩解不明顯、遺留后凸畸形等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的日益成熟，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已成為治療胸腰椎骨折最常用的方法之一，它能夠恢復(fù)傷椎高度，解除椎管占位，重建胸腰段正常解剖序列，提供足夠的節(jié)段穩(wěn)定性，可早期下地活動(dòng)[1]。但經(jīng)傷椎椎弓根置釘與否臨床學(xué)者多有爭(zhēng)議[5]。為此，筆者對(duì)在我院2014年3月—2015年3月因單純胸腰椎骨折而接受椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者進(jìn)行回顧性分析，比較經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根螺釘置釘固定和跨傷椎椎弓根螺釘固定對(duì)術(shù)后傷椎椎體高度恢復(fù)、Cobb角改變、疼痛VAS評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年3月—2015年3月因單純胸腰椎骨折而接受椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者52例。所有患者椎管占位程度均<50%，無(wú)脊髓馬尾神經(jīng)癥狀。其中：男28例，女24例；年齡21～66歲，平均(42.3±8.5)歲。Dennis分型：壓縮性骨折21例，爆裂性骨折16例，屈曲牽張性骨折15例，骨折脫位0例。胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)TLICS≥4分。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)X線提示胸腰椎單椎體骨折；(2)無(wú)嚴(yán)重脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，ASIA分級(jí)為D或E 級(jí)；(3)胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)TLICS≥4分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)胸腰椎多椎體骨折；(2)骨質(zhì)疏松性骨折及腫瘤、結(jié)核等病理性骨折多椎；(3)胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)TLICS≤4分。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組：患者全麻插管后取俯臥位，胸腹部懸空，髂前上棘墊高，以傷椎為中心取后正中切口，依次切開(kāi)皮膚，經(jīng)棘突兩側(cè)豎脊肌剝離顯露傷椎及鄰近上下椎體兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，采用橫突軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)定位法進(jìn)針，在傷椎上下椎體兩側(cè)椎弓根分別置入4枚固定椎弓根螺釘，術(shù)中透視椎弓根螺釘進(jìn)針位置與方向良好，安裝連接棒，傷椎壓縮程度大側(cè)撐開(kāi)器適度撐開(kāi)，螺帽擰緊固定，再另側(cè)撐開(kāi)器適度撐開(kāi)，螺帽擰緊固定，C臂側(cè)位透視見(jiàn)椎體高度及生理曲度基本恢復(fù)，折釘尾后沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管逐層縫合術(shù)口。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，再在傷椎單側(cè)椎弓根(選椎弓根完整側(cè)，否則按術(shù)者習(xí)慣)置入1枚較短萬(wàn)向椎弓根螺釘，術(shù)中透視椎弓根螺釘進(jìn)針位置與方向良好，安裝連接棒，傷椎未置釘側(cè)撐開(kāi)器適度撐開(kāi)，螺帽擰緊固定，再傷椎置釘側(cè)撐開(kāi)器適度撐開(kāi)，螺帽擰緊固定，C臂側(cè)位透視見(jiàn)椎體高度及生理曲度基本恢復(fù)，折釘尾后沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管逐層縫合術(shù)口。

1.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予相同的對(duì)癥治療，鼓勵(lì)早期床上行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，避免發(fā)生褥瘡、肺炎及下肢靜脈血栓形成。術(shù)后1周腰圍制動(dòng)非負(fù)重下地適度行走，逐步加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。3月后解除腰圍正?；顒?dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) PACS影像學(xué)系統(tǒng)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪側(cè)位X線片傷椎前后緣高度、后凸Cobb角，計(jì)算傷椎體壓縮率；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪的腰背痛VAS評(píng)分。傷椎體壓縮率=[1-傷椎椎體前緣高度/傷椎椎體后緣高度]×100%。

2 結(jié)果

納入的52例患者，術(shù)后均獲24～36月(平均26．7月)隨訪。術(shù)后隨訪期間均無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪傷椎椎體壓縮率的比較 見(jiàn)表1、圖1。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1周、末次隨訪傷椎椎體壓縮率與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，兩組術(shù)后1周傷椎椎體壓縮率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組末次隨訪傷椎椎體壓縮率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組維持傷椎高度優(yōu)于對(duì)照組。

組別n傷椎椎體壓縮率/%術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪觀察組2937.25±13.024.46±2.354.56±2.43對(duì)照組2336.73±12.464.72±2.117.82±1.63

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪傷椎后凸Cobb角的比較 見(jiàn)表2、圖2。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1周、末次隨訪傷椎后凸Cobb角與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，兩組術(shù)后1周傷椎后凸Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組末次隨訪傷椎后凸Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組維持Cobb角優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪腰背痛VAS評(píng)分的比較 見(jiàn)表3。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1周、末次隨訪腰背痛VAS評(píng)分與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，兩組術(shù)后1周、末次隨訪腰背痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組術(shù)后均可緩解腰背痛。

組別n傷椎后凸Cobb角/°術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪觀察組2911.25±1.872.56±1.272.73±1.14對(duì)照組2310.97±1.632.72±1.194.52±1.35

組別n腰背痛VAS評(píng)分/分術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪觀察組298.25±1.172.21±0.871.03±0.62對(duì)照組238.12±1.092.16±0.821.06±0.45

a：術(shù)前傷椎壓縮率52.07%，Cobb角12.8° ； b：術(shù)后1周傷椎壓縮率2.25%，Cobb角3.6°c：末次隨訪傷椎壓縮率1.18%，Cobb角4.7°

a：術(shù)前傷椎壓縮率46.12%，Cobb角11.3°； b：術(shù)后1周傷椎壓縮率16.04%，Cobb角4.8°c：末次隨訪傷椎壓縮率23.47%，Cobb角5.9°

3 討論

3.1 單純胸腰椎骨折治療現(xiàn)狀與爭(zhēng)議 單純胸腰椎骨折治療的目的是盡可能恢復(fù)傷椎高度，解除椎管占位，重建胸腰段正常解剖序列，提供足夠的節(jié)段穩(wěn)定性，早期下地活動(dòng)[1]。對(duì)于胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)TLICS≥4分者，手術(shù)治療已形成學(xué)者共識(shí)。目前后路短節(jié)段跨傷椎椎弓根釘固定技術(shù)是治療胸腰椎骨折主要固定方法之一，通過(guò)傷椎鄰近的椎弓根螺釘產(chǎn)生前后或左右方向的提拉力，使完好的前、后縱韌帶和纖維環(huán)產(chǎn)生張力，恢復(fù)傷椎高度。筆者臨床應(yīng)用體會(huì)存在以下問(wèn)題：①胸腰椎多為高能量損傷，若傷椎周圍韌帶損傷嚴(yán)重，術(shù)中間接復(fù)位力量不足，過(guò)度撐開(kāi)扔不能得到滿意復(fù)位；②傷椎壓縮性或爆裂性骨折使上下椎體前緣距離趨于減小而中間骨折趨于后移，產(chǎn)生“懸吊效應(yīng)”，從而易產(chǎn)生節(jié)段性后凸的生物力學(xué)效應(yīng)；③容易產(chǎn)生螺釘切割椎體現(xiàn)象，導(dǎo)致傷椎椎體高度丟失，內(nèi)固定失效，骨質(zhì)疏松時(shí)更為明顯；④跨傷椎固定力量傳導(dǎo)多集中于螺釘根部的上下方，缺乏有效的前方支撐[6]，如果前中柱穩(wěn)定性不能恢復(fù)或重建，內(nèi)固定在遠(yuǎn)期易產(chǎn)生內(nèi)固定疲勞斷裂或松動(dòng)，傷椎椎體高度及Cobb角丟失[7-8]，筆者的研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)，對(duì)照組病例末次隨訪與術(shù)后1周的傷椎體高度壓縮率、Cobb角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明跨傷椎固定存在傷椎遠(yuǎn)期繼發(fā)壓縮現(xiàn)象?；谏鲜鰡?wèn)題，臨床出現(xiàn)通過(guò)螺釘固定傷椎椎弓根以穩(wěn)定傷椎的應(yīng)用，但仍存在較大爭(zhēng)議[5]。本研究測(cè)量的數(shù)據(jù)并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩組組內(nèi)椎體壓縮率、Cobb角術(shù)后與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組組間術(shù)后1周椎體壓縮率、Cobb角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組組間末次隨訪椎體壓縮率、Cobb角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定均可即刻恢復(fù)傷椎體前緣高度、減小Cobb角，這與李欽亮等[9]報(bào)道的跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)在短期內(nèi)可以達(dá)到傷椎復(fù)位和固定效果的觀點(diǎn)是一致的，但觀察組對(duì)于維持椎體高度、改善Cobb角優(yōu)于對(duì)照組，更能顯著矯正胸腰椎骨折的后凸畸形。盡管如此，本研究?jī)山M組內(nèi)術(shù)后1周、末次隨訪腰背痛VAS評(píng)分較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組組間術(shù)后1周、末次隨訪腰背痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示短期內(nèi)兩種內(nèi)固定方式均可較好緩解腰背痛，這與唐飛等[10]報(bào)道的臨床療效類似。

3.2 傷椎單側(cè)椎弓根螺釘固定的優(yōu)點(diǎn)及生物力學(xué)研究 梳理文獻(xiàn)并結(jié)合筆者的研究，筆者認(rèn)為傷椎單側(cè)椎弓根螺釘固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：①傷椎置釘可以以傷椎為支點(diǎn)壓縮后柱，縱向撐開(kāi)傷椎體與鄰近椎體，能更好地緊張前縱韌帶，加強(qiáng)韌帶牽張作用，符合延長(zhǎng)前柱、縮短后柱的復(fù)位機(jī)制[11]；②傷椎植釘后為三點(diǎn)固定，與傷椎上下椎均構(gòu)成三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，能有效降低單純4釘固定引起的不穩(wěn)定長(zhǎng)方形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)[12]，有利于維持胸腰椎序列的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；③傷椎植釘過(guò)程中，可在傳統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位基礎(chǔ)上結(jié)合對(duì)傷椎的頂推作用，有利于后凸骨塊的撬撥復(fù)位。

胸腰椎骨折引起椎體軸向壓縮和屈曲載荷發(fā)生改變，行內(nèi)固定后，內(nèi)固定分擔(dān)部分軸向壓縮和屈曲載荷，如何使載荷分布更合理，避免內(nèi)固定疲勞，是影響脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定性的重要因素?？鐐底倒冕?，因傷椎缺乏載荷分擔(dān)，力臂加長(zhǎng)，導(dǎo)致穩(wěn)定性欠佳，而傷椎置釘后能更好地分擔(dān)脊柱載荷，增加傷椎強(qiáng)度。國(guó)內(nèi)外學(xué)者三維有限元模型[13-14]均表明傷椎植釘后可優(yōu)化內(nèi)固定載荷，符合脊柱生物力學(xué)載荷分享原則，增加對(duì)傷椎的把持力，減少內(nèi)固定斷釘率。

綜上所述，經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折均獲得較滿意的即刻傷椎體前緣高度、Cobb角及緩解腰背痛的臨床療效，但跨傷椎置釘可能抗軸向壓縮和屈曲載荷應(yīng)力較經(jīng)傷椎置釘弱，遠(yuǎn)期存在傷椎繼發(fā)壓縮現(xiàn)象，傷椎骨性愈合前可能還需盡量臥床、避免負(fù)重；經(jīng)傷椎置釘對(duì)于維持椎體高度、改善Cobb角更有利，能顯著矯正胸腰椎骨折的后凸畸形，術(shù)后可早期腰圍制動(dòng)下地非負(fù)重活動(dòng)，能更好的提高患者生活質(zhì)量。但經(jīng)傷椎和跨傷椎遠(yuǎn)期殘留壓縮及Cobb角丟失的程度是否引起患者胸腰部疼痛、影響腰部活動(dòng)度等臨床癥狀尚需要進(jìn)一步研究。

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