柴春維,段慧萍

(太原市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科,太原 030000)

成人先天性肺囊腫合并曲菌球感染較少見(jiàn),臨床上易與多種疾病相混淆?，F(xiàn)報(bào)道1例成人先天性肺囊腫合并曲菌球感染病例,并做臨床分析,重點(diǎn)探討臨床特征、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 病例報(bào)告

患者,女,39歲,主因間斷咳嗽、咳白痰2月入院,患者間斷咳嗽、咳少許白色黏痰2月,偶有發(fā)熱,體溫波動(dòng)于38.5 ℃左右,不伴氣緊、胸痛等癥狀。胸部CT示:右肺上葉尖后段不規(guī)則片狀陰影,病灶邊緣見(jiàn)一與中軸平行的橢圓形氣囊腔,腔內(nèi)可見(jiàn)球形內(nèi)容物,無(wú)典型的空氣新月征。實(shí)變部分增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。支氣管鏡檢查提示雙肺各葉段支氣管未見(jiàn)明顯異常。院外可疑診斷肺炎、慢性肺膿腫、肺結(jié)核及肺癌,間斷抗感染(使用多種抗感染藥物)、抗結(jié)核治療近2月,復(fù)查2次胸部CT均顯示病灶無(wú)明顯變化。既往史:嬰幼年時(shí)反復(fù)肺炎感染,隨著年齡的增長(zhǎng),肺炎感染次數(shù)逐漸減少,近10年無(wú)明確肺炎病史。余系統(tǒng)無(wú)病史記載。查體:胸廓對(duì)稱(chēng),雙肺叩診清音,呼吸音清,未聞及干濕啰音?；?yàn)檢查,痰一般細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)異常,真菌培養(yǎng)可見(jiàn)大量霉菌生長(zhǎng),抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)未見(jiàn)異常。血?dú)夥治鑫匆?jiàn)明顯異常。血沉10 mm/1 h末。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能及電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)于8-9 mmol/L,餐后2 h血糖波動(dòng)于12.3-13.6 mmol/L。血腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。PPD 0 mm,血結(jié)核抗體TB-IgG(-),TB-IgM(-),16KD(-),38KD(-),LAM(-),TB-IGRA(結(jié)核的γ干擾素釋放試驗(yàn))陰性。彩超提示脂肪肝。分析病情,患者幼年時(shí)反復(fù)肺炎感染,隨著年齡增長(zhǎng),感染次數(shù)逐漸減少,近10年無(wú)感染記載史,但由于近期糖尿病的發(fā)生(入院多次化驗(yàn)空腹血糖值及餐后血糖值均達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)),免疫機(jī)能下降再次引發(fā)感染,可疑先天性病變。從目前資料上無(wú)法明確疾病性質(zhì),考慮到院外已抗感染及抗結(jié)核治療2月,效果欠佳,決定行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢以明確診斷。CT引導(dǎo)下穿刺2針取出少許肺組織,穿刺后復(fù)查CT見(jiàn)局部少許出血陰影,未見(jiàn)氣胸形成,患者無(wú)不適癥狀,過(guò)程順利。病理結(jié)果示,送檢軟組織少許,部分為曲菌團(tuán);部分為一些大小不一的腺管,囊腫內(nèi)壁被覆單層及假?gòu)?fù)層柱狀上皮,囊壁含少量平滑肌和彈力纖維;其間質(zhì)內(nèi)有多量淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn),考慮肺囊腫性病變合并曲菌感染,抗酸染色陰性。遂診斷為先天性肺囊腫合并曲菌球感染,轉(zhuǎn)胸外科行肺葉切除術(shù),術(shù)后病理符合術(shù)前診斷。術(shù)后半年及1年隨訪,患者未出現(xiàn)任何不適,胸部CT未發(fā)現(xiàn)異常病灶,恢復(fù)良好。

2 討論

先天性肺囊腫(congenital pulmonary cyst,CPC)是由于胚胎發(fā)育過(guò)程中主支氣管芽支異常所致的肺部發(fā)育畸形。從病理上分為支氣管源性、肺泡源性及混合性3種。出生時(shí)已存在,多于嬰幼兒期及兒童期因合并感染而發(fā)病[1-2]。曲霉菌(Aspergillus)是自然界廣泛存在的一類(lèi)真菌。常寄殖于上呼吸道,屬于條件致病菌,曲菌球是常見(jiàn)的肺曲菌感染的臨床類(lèi)型之一[3]。多寄生于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、先天性肺發(fā)育異常及慢性肺膿腫等病變導(dǎo)致的肺局部結(jié)構(gòu)改變引起的慢性空洞中[4]。鑒于曲菌球的發(fā)病特點(diǎn),其于先天性肺囊腫的囊腔中寄生也就不足為奇了。楊東等[5]在研究先天性肺囊腫時(shí)經(jīng)手術(shù)病理發(fā)現(xiàn),超過(guò)50%的肺囊腫中寄生有曲菌球。本次報(bào)道病例為先天性肺囊腫合并曲菌球感染。由于先天性肺囊腫在成人期發(fā)病少見(jiàn),合并曲菌球感染無(wú)明顯特異性,診斷極其費(fèi)力。

結(jié)合本病例,我們從以下幾方面來(lái)分析認(rèn)識(shí)此病。首先從病史上分析,該患者有幼年反復(fù)肺部感染史,掌握既往病史在本病例診斷中尤為重要。臨床特征上,該病早期癥狀輕,僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,伴或不伴發(fā)熱,部分病例可見(jiàn)反復(fù)小量咯血,同一般呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀無(wú)差別。但隨著病情遷延進(jìn)展,患者長(zhǎng)期反復(fù)體位改變致球體與空腔壁豐富的血管網(wǎng)及畸變的血管瘤相互摩擦,以及曲菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素和溶解蛋白破壞肺組織,可能導(dǎo)致大咯血及曲霉菌的進(jìn)一步播散侵襲[6]。在診斷方面,該病早期診斷困難,特征性不強(qiáng),誤診率高。常見(jiàn)誤診疾病有肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺包蟲(chóng)囊腫等[7]。分析原因主要考慮以下兩點(diǎn):①癥狀及化驗(yàn)檢查無(wú)特異性。②術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué),而其影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣,與肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌等病難以區(qū)分。在治療方案的選擇上,先天性肺囊腫系先天性發(fā)育異常,病灶本身無(wú)氣體交換功能,病理改變不可逆[7,8]。合并曲菌球感染后,兩者可相互促進(jìn)其進(jìn)展。曲菌破壞囊壁結(jié)構(gòu),囊腔進(jìn)一步擴(kuò)大,壓迫周?chē)７谓M織,損害肺功能,嚴(yán)重時(shí)還可造成肺動(dòng)脈壓力升高,損害心臟功能。另外囊腔內(nèi)適宜的溫度和濕度,使曲菌大量繁殖生長(zhǎng),而抗真菌藥物在囊腔內(nèi)難以達(dá)到有效的殺菌濃度,治療效果差,曲菌感染可進(jìn)一步加重,加大治療難度。故應(yīng)盡早手術(shù)切除[8]。部分感染癥狀重及炎性化驗(yàn)指標(biāo)明顯異常的病例,需控制感染后再行手術(shù)切除,可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及盡可能多地保留肺組織。

綜上所述,本文使我們對(duì)于先天性肺囊腫合并曲菌球病有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。如遇可疑病例時(shí),應(yīng)結(jié)合其病史及臨床特點(diǎn)做出正確診斷,采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?減少誤診。

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