胡 蝶

（南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院，安徽 安慶 246002）

1 約束用具的定義

約束用具是對有意識或無意識出現(xiàn)躁動而造成自傷、自殺、可能傷及他人、有嚴重精神障礙的患者限制其身體或機體某部位的活動,以達到維護患者及他人安全, 保證治療、護理順利進行的各種器械、材料和用具。約束用具在使用恰當?shù)那闆r下有利于患者的順利治療, 而過度使用或不恰當使用會引起一系列負面影響，為保證約束患者的安全及舒適, 如今已有多種約束用具適用于臨床，護理人員應(yīng)嚴格按照約束用具使用指標進行約束用具的正確使用。

2 約束用具應(yīng)用概況

文獻顯示，目前ICU患者身體約束較普遍，朱勝春等[1]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對ICU患者，至少使用1次身體約束的概率為39.04%，尤其是對麻醉后或其它原因引起的煩躁、躁動的患者進行機械通氣或意識不清的患者進行身體約束。

3 約束用具的種類與應(yīng)用

3.1 床欄

每張病床均有配備的兩側(cè)床欄，拉起并固定可保護患者不墜床。潘夏蓁等[2]認為拉起床欄是為了支撐呼吸機管道或協(xié)助患者翻身、坐起，所以床欄就不應(yīng)當屬于約束用具。本文不作重點講述。

3.2 約束帶

是ICU較常用的約束用具,具體可分為以下四種。

3.2.1 四肢約束帶

主要用于固定患者的腕部和踝部,使用約束帶應(yīng)當留出一定的空間，可在一定程度上限制患者肢體的活動度和活動量,松緊度以能夠容下一指為宜，以免影響患者的血運循環(huán)。然后將帶子兩端系于床緣，由于四肢約束帶不能限制手指抓捏握活動的靈活性，打結(jié)的地方應(yīng)與手指留有一定距離以防患者單手將結(jié)打開和當管道隨軀體移置手邊時仍可致抜脫[3]。朱勝春等[1]的調(diào)查顯示ICU最多使用的是手腕棉布約束帶,棉布約束帶多次使用后約有31.58%的約束帶內(nèi)襯棉絮變薄。同時顯示陳舊棉布約束帶由于內(nèi)襯棉絮變薄容易引起約束部位皮膚損傷、皮下瘀斑和約束肢體下端水腫加重等并發(fā)癥。

3.2.2 肩部約束帶及膝部約束帶

肩部約束帶用于固定患者的雙肩, 以防止患者坐起的起身運動，廣泛應(yīng)用于ICU腦損傷躁動患者中。膝部約束帶固定于患者膝關(guān)節(jié)處, 限制其下肢的屈曲運動，適用于躁動并想下床但病情不允許的患者。

3.2.3 改良肢體約束帶

黃宛玲等[4]自制改良肢體約束帶由厚絨布、尼龍搭扣、棉編織帶、塑料扣和調(diào)節(jié)扣制成，自制改良肢體約束帶由于制作結(jié)實、方便調(diào)節(jié)、易于固定且不妨礙其他護理操作，在ICU患者中的應(yīng)用取到較好效果。最突出的優(yōu)點是約束帶可根據(jù)患者肢體的粗細，通過調(diào)節(jié)扣來調(diào)節(jié)約束部位的松緊度（調(diào)節(jié)松緊度為一指左右），從而降低了由于約束過緊而影響肢體的血液循環(huán)和造成的神經(jīng)的壓迫，以至于造成肢體不可逆的損傷的發(fā)生率。劉素然等[5]制作的一次性肢體外固定約束帶不需打結(jié), 只需將約束帶套于患者手腕或者腳踝處，然后將固定帶的兩端固定于床旁即可。

3.3 其他

保護性的約束衣、毛毯和床單、約束手套、軀體約束帶等也是臨床上常用的約束用具。傳統(tǒng)的四肢約束帶是將約束帶棉墊部分包裹在手腕部或踝部，再將棉墊外側(cè)的短繩系成蝴蝶結(jié)，然后將約束帶的兩端系在床緣上。但是這種約束帶受力面積較小，在病人掙扎時容易出現(xiàn)局部受壓過大，引起血運障礙，容易抓傷自己或他人的等不足。為克服這些不足之處，簡清[6]制作出了手襪式約束帶。該約束帶與病人肢體接觸面的積較寬大，并且襪袖處還有一定調(diào)節(jié)松緊的作用，當病人用力掙扎時可以起到緩沖的作用，另外受力面積較大也會導(dǎo)致局部受壓相對較小, 更加安全可靠，可以減少患者局部血液循環(huán)障礙和皮膚破損的危險。也有人將約束帶改良成為保護約束衣，可以穿衣服的形式對病人進行保護性的約束，具有能夠有效制動，防止患者手指抓扯，又不會影響肢端及局部血液循環(huán)的優(yōu)點，最重要的是使用起來更為整潔和友好，給病人及家屬的感觀更好[7]。鄭麗屏等[8]將約束帶改良為約束護理單，使用后患者約束部位皮膚的異常發(fā)生率明顯下降，并且減少了意外拔管或脫管的發(fā)生率。

軀體約束帶[8]用于固定患者軀體,具有以下幾個優(yōu)點：（1）合體平整，能夠一帶多用，可以滿足不同年齡和體型患者的要求；（2）更安全更舒適；（3）使用范圍廣，不僅適用于全麻蘇醒期煩躁病人，還可用于意識障礙、精神異常等病人的安全防護；（4）該約束帶污染后經(jīng)過清洗消毒可以重復(fù)利用，也不會影響使用的效果。（5）費用低廉，經(jīng)濟實惠。

4 約束用具的使用規(guī)范

目前，ICU患者進行肢體約束較多，而約束用具使用的不正當也會引起患者約束部位的損傷。被約束處皮膚受力點易發(fā)生皮膚勒痕、擦傷、破損，常見于全身水腫，營養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥及意識不清躁動不安的病人，尤以雙手腕部及腳髁處[9]。朱勝春等[1]人調(diào)查也顯示，ICU 護士普遍缺少身體約束的相關(guān)技能，表現(xiàn)為對約束工具的使用不夠規(guī)范，約束部位的選擇也比較單一，使用約束具時不能良好把握使用、停用和放松的時機，約束期間容易忽視患者的主觀感受和肢體擺放的位置等。這說明很有必要對ICU 護士進行身體約束的知識培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。約束用具的正確使用直接關(guān)系到ICU患者的安全和有效的治療。約束用具的材質(zhì)要柔軟，透氣性好, 經(jīng)濟實用。需要操作簡單且易于取下。使用時應(yīng)當綜合評估患者的實際情況, 選擇合適的約束用具對患者進行有效的約束,杜絕濫用約束用具和導(dǎo)致并發(fā)癥。綜合評估、理解患者的行為和潛在的含義是判斷約束是否必要的關(guān)鍵，盡量理解患者行為，明白患者的需求，才能保證患者的安全。

5 約束的護理干預(yù)

5.1 約束前準備及評估

1）首先明確使用約束用具的目的；2）正確評估患者的意識、定向力、活動能力及護理合作性，對于神志清楚配合良好的患者，向其說明使用約束用具的作用、目的、危險性。對于神志清但是定向力差的患者，可以近距離約束護理,加強看護措施[11]。3）征得家屬的同意，耐心向患者及家屬講解病情，使用約束的目的及必要性，以取得患者及家屬的理解和配合，消除他們對使用約束用具的顧慮和恐懼。4）評估患者需要約束部位的皮膚情況，肢體活動度等，選擇合適的約束用具。5）環(huán)境準備：評估周圍環(huán)境，確保操作安全，注意保護患者的隱私。

5.2 約束中的人性化護理

劉海彬等[12]研究表明，對危重患者實施人性化約束對預(yù)防和減少護理不良事件的發(fā)生有著重要的臨床意義。進行約束時動作要輕柔，使約束肢體保持功能位。加強交班，定時觀察約束肢體的血運及松緊度，每隔1-2小時翻身一次。密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時給予處理并在護理記錄單上及時記錄。每班由床位醫(yī)生及責任護士共同評估患者約束的必要性，約束使用指征一旦消失應(yīng)盡快解除約束。

5.3 心理護理

孫芙蓉認為[10]在對ICU患者使用約束用具時，難免病人會產(chǎn)生恐懼、焦慮、孤獨無助感、不合作和痛苦等問題，心理護理是解決上述問題的主要方法和措施。要時常與他交流，關(guān)心他們，耐心傾聽患者的訴說，允許患者充分表達約束后的反應(yīng)、情緒及自身感受,了解他們的需求，盡量滿足其自尊的需要和減少反抗行為。鼓勵患者，給他們信心，幫助度過危險期。蔣璐繁[13]研究表明：心理護理可以使患者獲得更多的社會支持，掌握疏導(dǎo)負性情緒、化解內(nèi)心沖突的能力，進而減少產(chǎn)生心理危機的機會。

5.4 約束用具解除后的護理

患者病情穩(wěn)定，解除約束時，應(yīng)當記錄解除約束用具的時間并簽名，并且要向患者及其家屬解釋清楚，以免因解釋不到位，而引起患者和家屬的不滿。解除時應(yīng)當仔細清點并記錄所使用約束帶的數(shù)目，并檢查其完整度。陳正平等[14]研究表明約束用具的使用是精神科住院的患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的重要危險因素之一。因此對于一次性約束用具應(yīng)做到一人一用，以防止交叉感染。

6 小 結(jié)

在實際護理工作中根據(jù)患者的實際情況，依照約束用具的使用規(guī)范來使用約束用具，雖然使用過程中會出現(xiàn)這樣那樣的問題，但是也不能因噎廢食完全否定約束帶[15]。世界各國都有約束用具的使用標準和操作規(guī)范，但是在臨床上應(yīng)用的過程中還是存在有這樣那樣的問題。我國的身體約束使用指南中并沒有明確指出使用身體約束的準確依據(jù)，并且在使用約束用具的過程中也缺乏能夠準確評估患者狀態(tài)和預(yù)測發(fā)生危險可能性的評估工具，因此在我國重癥監(jiān)護室使用約束用具的具體情況還尚待研究，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理，減少約束用具對患者造成的醫(yī)源性損傷，將會是我們每一位醫(yī)務(wù)人員所義不容辭的責任。能為給ICU患者一個安全舒心的醫(yī)療環(huán)境，消除不理解、恐懼、悲傷、無助的心理狀態(tài)，更有助于構(gòu)建和諧的護患關(guān)系。