陳玉梅

（廣州市胸科醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

咯血是肺結(jié)核常見(jiàn)的并發(fā)癥，如搶救不及時(shí)的話(huà)，可發(fā)生出血性休克、肺不張、肺部感染、貧血等并發(fā)癥，甚至可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生窒息，而咯血窒息是肺結(jié)核患者死亡的主要原因之一[1]。本文就肺結(jié)核并發(fā)咯血的機(jī)制、誘因和先兆癥狀、搶救措施、護(hù)理等進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理地實(shí)施救治、減少窒息發(fā)生，提高搶救成功率與急救管理的改進(jìn)提供借鑒和參考。

1 咯血的發(fā)生機(jī)制

在病因?qū)W方面，地理位置和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平都非常重要。肺結(jié)核，是發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的咯血的原因[2]，而在我國(guó)是首要原因。其機(jī)制乃結(jié)核的病變，與周?chē)拿?xì)血管通透性增高有關(guān)，表現(xiàn)為痰中帶血；假如侵犯到小血管，會(huì)出現(xiàn)中等量的咯血；空洞壁的肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破潰，又或是結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，而形成的動(dòng)靜脈瘺破裂的話(huà)，則會(huì)大量咯血，危及生命。凝血功能異常時(shí)，也容易導(dǎo)致出血不止，咯血量增多。導(dǎo)致窒息的主要原因是黏稠的血塊堵塞呼吸道，或者是，大量的血驟然涌出，淹溺了整個(gè)肺；或是咳出無(wú)力，又可因過(guò)度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣而致窒息。鄔麗娟等[3]指出，肺結(jié)核病灶累及多個(gè)肺野、有肺結(jié)核空洞、并發(fā)氣管、支氣管結(jié)核、并發(fā)肺曲霉菌感染和肝病等等，都可能是發(fā)生大咯血的高危因素。

2 咯血的常見(jiàn)誘因和先兆癥狀

激動(dòng)、緊張、運(yùn)動(dòng)、咳嗽加劇、不合理飲食、大便秘結(jié)，腹壓增高以及感染加重時(shí)，均是引起咯血的常見(jiàn)誘發(fā)因素[4，5]。蒲海蘭[6]等曾報(bào)道，約60%的肺結(jié)核患者，發(fā)生咯血之前都有咯血先兆表，常見(jiàn)有咽喉發(fā)癢或異物感、胸不不適感、心窩部灼熱、口渴等表現(xiàn)。征象有時(shí)可單一出現(xiàn)，也有多種隨機(jī)組合同時(shí)出現(xiàn)的情況，其中以胸悶不適或咽喉部發(fā)癢的主訴者為多見(jiàn)[7]。先兆征象表現(xiàn)后，出現(xiàn)咯血的時(shí)間長(zhǎng)短不一。譚春苗等[8]研究，大部分的患者在先兆出現(xiàn)30分鐘之內(nèi)就咯出鮮血，大咯血停止后的患者尤其多見(jiàn)；有的患者在1 小時(shí)后發(fā)生，曾有報(bào)道長(zhǎng)達(dá) 12h[9]。張惠娟等[10]研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核并發(fā)大咯血的好發(fā)季節(jié)以秋冬季為主，認(rèn)為秋冬季節(jié)溫差變化較大，另外，寒冷也是上呼吸道感染的重要原因之一，導(dǎo)致咳嗽、咳痰癥狀加重。裴思麗等[11]研究結(jié)果顯示，大咯血于18：00～20：00；24：00～2：00；6：00～8：003個(gè)時(shí)問(wèn)段多發(fā)。在臨床工作中，護(hù)士須密切關(guān)注患者病情的變化，嚴(yán)格落實(shí)床邊交接班制度和夜間床邊巡視，及時(shí)掌握患者的心理、情緒以及主訴，及時(shí)給予相應(yīng)的、有效的措施

3 咯血嚴(yán)重程度判斷

目前，業(yè)界還沒(méi)有明確界定咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)。雖然大咯血的定義在文獻(xiàn)上有所不同[12，13] ，有學(xué)者認(rèn)為24h 內(nèi)咯血超過(guò)500mL 或一次咯血量大于300mL 稱(chēng)為大咯血[14]，董暉[15]認(rèn)為大咯血是指一次咯血量大于200 ml或24 h咯血量超過(guò)600 ml。肺結(jié)核大咯血易引起窒息，在3～6 min內(nèi)死亡。嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生受多因素影響，在臨床實(shí)踐中，尤其應(yīng)警惕久病、年老體弱、咳嗽無(wú)力者，肺功能差或應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥者，即便是少量咯血，也有可能造成窒息，甚至死亡。另外，由于緊張、恐懼，會(huì)出現(xiàn)下咽及屏氣現(xiàn)象，將會(huì)加重咯血，甚至導(dǎo)致窒息的發(fā)生，因此，責(zé)任護(hù)士落實(shí)咯血患者的心理護(hù)理和健康教育是至關(guān)重要的。

4 對(duì) 策

4.1危重患者搶救成功率是反應(yīng)醫(yī)院綜合實(shí)力的重要指標(biāo)之一，早期發(fā)現(xiàn)并正確處理窒息先兆是搶救成功的關(guān)鍵。當(dāng)患者在咯血過(guò)程中咯血突然停止，雙手亂動(dòng)抓空或指喉嚨、極度煩躁、有瀕死感、呼吸音減弱、紫紺加重、Spo2下降，牙關(guān)緊閉、張口瞠目、大汗淋漓、全身抽搐、尿失禁甚至昏迷，提示發(fā)生了窒息。應(yīng)盡快清除血塊和積血，解除通氣障礙，恢復(fù)患者的自主呼吸。 對(duì)咳嗽無(wú)力或神志不清者可用電力吸引器吸出咽部及鼻腔內(nèi)積血，同時(shí)行體位引流[16]。但湯春梅等[17]提出體位引流、負(fù)壓抽吸都難以快速和徹底清除阻塞，主要由于阻塞部位多位于聲門(mén)以下的氣管或支氣管內(nèi)，而且咯血時(shí)病人高度緊張，血流咯出時(shí)刺激聲門(mén)可發(fā)生痙攣。有研究[18]將15例肺結(jié)核大咯血并窒息患者，經(jīng)口氣管插管，用吸痰管吸出氣管和口腔內(nèi)的血塊，接簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助通氣，進(jìn)行呼吸支持使肺復(fù)蘇。陳玉梅等[19]認(rèn)為要抓住“黃金時(shí)間”，及時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助通氣，保證重要器官的血氧供應(yīng)，為患者的進(jìn)一步診斷治療贏得時(shí)間。

4.2 護(hù)理

4.2.1 常規(guī)護(hù)理

咯血具有反復(fù)的特點(diǎn)，因此， 咯血漸止后，在72小時(shí)內(nèi)密切觀察及重視患者主訴。指導(dǎo)臥床休息，過(guò)多過(guò)早的活動(dòng)，會(huì)增加反復(fù)咯血風(fēng)險(xiǎn)。大咯血者應(yīng)暫禁食；大咯血停止后多飲水、多食新鮮蔬果，以利大便通暢，防止因用力排便時(shí)增加腹壓而誘發(fā)再度咯血的風(fēng)險(xiǎn)。李源等[20]對(duì)肺結(jié)核咯血患者應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在或存在的風(fēng)險(xiǎn),做到先知道、先告知、先預(yù)防,保證護(hù)理安全。

4.2.2 心理護(hù)理 肺結(jié)核患者突發(fā)咯血，因此產(chǎn)生的焦慮、煩躁、恐懼都會(huì)導(dǎo)致咯血加重，甚至可能危及生命。臨床較多見(jiàn)患者反射性的出現(xiàn)下咽和屏氣的情況，不敢深呼吸及咳嗽。這提示此時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)守護(hù)在旁，使之有安全感。告知盡量將血咳出，以防窒息，同時(shí)可采用肢體語(yǔ)言，應(yīng)用認(rèn)知療法，讓患者感知配合治療、護(hù)理的必要性和更少的擔(dān)心，有助于穩(wěn)定情緒，增加安全感。

4.2.3 健康教育 大咯血停止及病情穩(wěn)定后，由咯血專(zhuān)科護(hù)理小組成員采取口授式講解、發(fā)放專(zhuān)科教育手冊(cè)等方式，講解相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)會(huì)識(shí)別病情變化的征象，出現(xiàn)咯血時(shí)的注意事項(xiàng)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

5 綜上所述

醫(yī)務(wù)人員要落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，及早發(fā)現(xiàn)咯血的先兆表現(xiàn)，實(shí)施及時(shí)、有效的搶救措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；有研究[21]顯示，對(duì)肺結(jié)核并發(fā)咯血的患者，實(shí)施危重癥護(hù)理小組管理，并根據(jù)患者病情，將疾病風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高及極高等 4 個(gè)等級(jí)，患者入院后由小組成員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)理效果有較大的提高，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。