李俊，陳虹，范鐵艷，邱爽，張慶，劉艷迪（.天津市人民醫(yī)院消化科，天津 300；.武警總醫(yī)院器官移植科，北京 00039）

奴卡菌感染少見，病程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不易治愈，病死率高，而器官移植術后奴卡菌感染更為罕見。本文總結武警總醫(yī)院器官移植研究所收治的1例腎移植術后奴卡菌感染患者的臨床資料及診治，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，55歲。主因“腎移植術后2年半，咳嗽6天”于2017年8月12日入院。2015年1月29日主因“慢性腎功能不全（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血”于本院行同種異體腎移植術，手術順利，術后免疫抑制劑方案：他克莫司（1.5 mg/12 h）+麥考酚鈉（360 mg/h）+甲潑尼龍（8 mg/d），定期復查腎功能波動在120 ～ 260 μmol/L。2017年 8月 6日患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無明顯咳痰，無發(fā)熱，無胸悶、氣短，無尿頻、尿急、尿痛。在本院門診行胸部CT檢查示：肺部炎性病變。遂收入院?；炑Ｒ?guī)：白細胞（white blood cell，WBC） 6.23×109/L、中性粒細胞（neutrophil，NEUT）5.36×109/L 、NEUT%為 86%、血紅蛋白（hemoglobin，HGB） 83 g/L、血小板（platelet，PLT） 273×109/L；C反應蛋白（C -reactive protein，CRP ） 39.68 mg/L ；紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR） 63 mm/h；腎功能：尿素（Urea） 29.48 mmol/L、肌酐（ creatinine，Cr） 255 μmol/L、尿酸（urine acid，UA） 171 μmol/L、K+4.94 mmol/L、Na+135 mmol/L、Cl-105 mmol/L；淋巴細胞亞群：CD3計數(shù)299×106/L、CD4計數(shù)228×106/L、CD8計數(shù)72×106/L。痰涂片可見真菌孢子及假菌絲。尿常規(guī)、降鈣素原、TB-SPOT均未見明顯異常。8月14日患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰，為黃色黏痰，體溫最高38.5℃，考慮真菌感染可能性大，給予伏立康唑0.2 g/12 h抗真菌治療，并停用麥考酚鈉，將他克莫司減至0.5 mg/12 h，甲潑尼龍減至4 mg/d。患者咳嗽、咳痰較前無好轉，體溫逐漸升高，最高39.8℃，且出現(xiàn)幻視、幻聽及乏力。8月21日檢驗科報告痰涂片見非結核分枝桿菌，考慮奴卡菌；復查胸部CT示肺部病灶較前增大。遂停用伏立康唑，給予復方磺胺甲唑（0.96 g/8 h）治療，同時給予提高免疫力、改善貧血、利尿、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。8月23日患者幻視、幻聽較前明顯減輕，體溫較前下降，最高37.7℃，但出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、氣短，胸腔超聲顯示：雙側胸腔積液。遂將他克莫司減量至0.5 mg/d，復方磺胺甲唑劑量減至0.48 g/12 h，聯(lián)合阿米卡星（0.2 g/12 h）治療，并行雙側胸腔積液穿刺引流術及超聲引導下肺內(nèi)病灶穿刺活檢術。8月28日患者出現(xiàn)嗜睡、氣短，咳粉紅色泡沫痰，體溫較前升高，最高38.6℃，平臥位血氧飽和波動在80%～90%，坐位氧飽和波動在95%左右。復查腎功能：Urea 21.1 mmol/L、Cr 387 μmol/L、UA388 μmol/L、K+6.28 mmol/L、Na+134 mmol/L、Cl-97 mmol/L；CRP 131.01 mg/L；淋巴細胞亞群：CD3計數(shù)109×106/L、CD4計數(shù)82×106/L、CD8計數(shù)27×106/L；B型尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） ＞ 35000 ng/L。查體 ：雙肺滿布濕啰音。肺穿組織涂片見奴卡菌。復查胸部CT示左下肺病灶較前明顯好轉，右下肺病灶無明顯變化。給予規(guī)律血液透析（3次/周），并將復方磺胺甲唑加量至0.48 g/8 h，停用他克莫司、阿米卡星，換用美羅培南（1 g/12 h）。患者上述癥狀逐漸好轉，體溫逐漸下降，波動在36.7～37.6℃，血氧飽和波動在96%～100%，雙側胸水引流約500～800 ml/d，淡黃色，透明。此后每10日復查胸部CT較前緩慢好轉。9月19 日復查腎功能：Urea 24.6 mmol/L、Cr 326 μmol/L、UA 373 μmol/L、K+3.92 mmol/L、Na+136 mmol/L、Cl-98 mmol/L；CRP 358.65 mg/L。淋巴細胞亞群：CD3計數(shù)968×106/L、CD4計數(shù)408×106/L、CD8計數(shù)506×106/L；BNP13800 ng/L。加用他克莫司0.5 mg/d抗排異治療，余治療不變。9月21日患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴胸悶、氣短，測血壓96/65 mmHg（ 1mmHg＝0.133 kPa），心率85次/分。急查D-二聚體3.157 μg/ml。搶救無效死亡。

2 討論

奴卡菌病是由奴卡菌引起的一種少見但嚴重的感染，通常呈亞急性或慢性化膿性疾病。機體對奴卡菌的抵抗力依賴于吞噬細胞的功能。因此，奴卡菌感染常發(fā)生在免疫受損的機體中。腫瘤、慢性阻塞性肺病、艾滋病、器官移植、長期應用激素、免疫抑制劑等，是奴卡菌病常見的高危因素。

腎移植術后并發(fā)奴卡菌感染的病例雖少，但其預后不佳， 值得重視。有報道認為，在環(huán)孢素出現(xiàn)以前，器官移植術后并發(fā)奴卡菌感染的發(fā)生率約為13%， 在應用環(huán)抱素A以后，其發(fā)生率降至4%～5%［1］。 約75 % 奴卡菌感染的初發(fā)部位為肺部，可經(jīng)血流播散至全身，常累及腦組織（27%），其次為腎（8%）。該病主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、氣短，偶有痰中帶血，伴發(fā)熱、食欲不振、乏力、消瘦等全身癥狀。胸部影像學表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)狀浸潤影，從中央到外周分布趨勢，可有空洞形成、間質浸潤、胸腔積液等［2］，需與其他疾病如結核、真菌感染和腫瘤等鑒別。因其臨床癥狀和影像學表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診或漏診，因此，對于機體免疫功能低下的患者，應考慮奴卡菌病發(fā)生的可能。本例患者在診治過程中，曾因出現(xiàn)發(fā)熱，肺部影像學表現(xiàn)為團塊狀，結合患者腎移植術后長期服用免疫抑制劑史，而被誤診為真菌感染，給予抗真菌治療療效欠佳，后經(jīng)痰涂片及肺穿刺組織涂片找到奴卡菌而確診。奴卡菌病的診斷關鍵是從痰、膿液、腦脊液或組織等標本中分離出奴卡菌苗。細菌涂片發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性、抗酸染色弱陽性的串珠樣分枝狀菌絲，能提供最快捷的診斷依據(jù)。因此，臨床醫(yī)生在考慮到該病可能時，應及時告知檢驗人員注意尋找奴卡菌，以提高涂片敏感性和培養(yǎng)陽性率。