顧繼艷,金彥（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300192）

胰腎聯(lián)合移植手術(shù)（stimulous pasncreas kidney transplantation，SPK）是治療糖尿病終末期腎病（end stage diabetic nephropathy，ESDN）的有效方法之一［1-2］。胰腎聯(lián)合移植手術(shù)術(shù)后并發(fā)腸梗阻的原因復(fù)雜，術(shù)后早期下床活動(dòng)、嚴(yán)格營養(yǎng)管理及保持大便通暢是預(yù)防腸梗阻的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，一旦出現(xiàn)腸梗阻應(yīng)盡早診斷、盡早治療?，F(xiàn)介紹天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心4例胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者并發(fā)腸梗阻后給予早診斷、早治療，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，減輕患者的痛苦，促進(jìn)疾病恢復(fù)，并均治愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 回顧性分析天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心2016年8月-2017年8月4例因糖尿病終末期腎病行胰腎聯(lián)合移植術(shù)，術(shù)后并發(fā)腸梗阻的患者臨床資料，男性3例，女性1例；年齡為37～58歲。4例患者術(shù)前均無腸道疾病且無腹部手術(shù)史，均采用移植物十二指腸與受者回腸側(cè)側(cè)吻合的SPK術(shù)式［3］。術(shù)后免疫抑制劑應(yīng)用方案均為他克莫司+麥考酚鈉+潑尼松三聯(lián)免疫抑制劑方案。術(shù)后并發(fā)腸梗阻的時(shí)間為術(shù)后7～20天?；颊呔霈F(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、停止排氣和排便等臨床表現(xiàn)，在以上臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行腹部CT、X線腹平片檢查，綜合考慮確診為腸梗阻。4例腸梗阻患者中有3例采取保守治療后1～3周，腸道通暢治愈出院。1例腸梗阻患者恢復(fù)較慢，經(jīng)過1周的保守治療后效果不佳，行腸粘連松解手術(shù)后繼續(xù)行中西醫(yī)結(jié)合保守治療2 周后，腸道功能恢復(fù)良好出院。

1.2 原因分析：SPK術(shù)后并發(fā)腸梗阻的原因復(fù)雜，經(jīng)分析并發(fā)腸梗阻的主要常見原因包括：患者長期糖尿病病史，多伴有消化功能減退；由于術(shù)后早期腸道吻合口水腫狹窄致使排氣排便不暢；外科腹部手術(shù)所致的腸道粘連；術(shù)后多尿期所致低鉀血癥引起腸麻痹使腸蠕動(dòng)減慢；術(shù)中麻醉及鎮(zhèn)靜類藥物的應(yīng)用以及術(shù)后免疫抑制劑類藥物的使用也可不同程度地影響腸道功能的恢復(fù)進(jìn)而誘發(fā)腸梗阻；因胰腺移植手術(shù)涉及與腸道的吻合，術(shù)后需禁食5～7天，術(shù)后3～4天需嚴(yán)格臥床，因禁食和臥床時(shí)間過長，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢。本中心4例患者并發(fā)腸梗阻的原因均與上述因素密切相關(guān)。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察：由于SPK術(shù)后腹部并發(fā)癥較多見加之術(shù)后早期大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用，患者腸梗阻的癥狀并不典型，所以嚴(yán)密的病情觀察尤為重要［4］。

2.1.1 生命體征的觀察：嚴(yán)格按照級(jí)別護(hù)理巡視病房。每4小時(shí)測(cè)量生命體征1次；仔細(xì)聆聽患者的不適主訴，詢問患者有無腹脹、排氣和排便情況，觀察患者的腹部體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.1.2 嚴(yán)格記錄出入量，保持水電解質(zhì)酸堿平衡：SPK術(shù)后早期患者處于多尿期，需嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，量出為入。多尿期易出現(xiàn)低血鉀，遵醫(yī)囑及時(shí)留取血標(biāo)本監(jiān)測(cè)血鉀濃度，并正確給藥及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

2.2 胃管的護(hù)理：本組4例患者均給予留置胃管并持續(xù)胃腸減壓，其目的是有效減少胃腸液積聚、降低腸內(nèi)張力及緩解腹脹。

2.2.1 合理選擇胃管：根據(jù)患者年齡和身高選取長度及粗細(xì)適合的胃管留置。材質(zhì)選擇親水性強(qiáng)的硅膠胃管。在留置胃管前可給予患者口服橄欖油10 ml，以便幫助胃管順利置入，同時(shí)減小患者的不適感。

2.2.2 妥善固定胃管：由于患者服用大量免疫抑制劑出現(xiàn)不同程度的精神癥狀，如煩躁、躁動(dòng)，所以，我們?cè)诨颊吡糁梦腹芎筮M(jìn)行了脫管危險(xiǎn)因素評(píng)分，有針對(duì)性地采取護(hù)理措施。采取多點(diǎn)式高舉平臺(tái)粘膏固定的方法：即剪取3根3M彈力粘膏在患者鼻翼、面頰、耳廓處妥善固定，以達(dá)到安全、有效、更換方便、舒適度強(qiáng)的目的［5］。如若粘膏潮濕、卷翹、脫落應(yīng)及時(shí)更換。

2.2.3 保持引流裝置通暢并觀察引流液：避免胃管打折、受壓。每日更換胃腸減壓器，及時(shí)清理引流液保證引流裝置通暢。每天用溫開水20 ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗胃管2次。本組 4例患者無一例出現(xiàn)胃管堵塞。密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。4例患者胃腸減壓引出液均為黃綠色胃內(nèi)容物，未出現(xiàn)咖啡色液體。

2.2.4 夾閉胃管：移植手術(shù)后需要服用免疫抑制劑及多種協(xié)同用藥。留置胃管期間將所需服用的藥物用研缽研碎后加以溫開水注入胃管，同時(shí)將胃管夾閉1小時(shí)，以利于藥物吸收。 避免藥物引出而影響藥物的吸收，降低體內(nèi)血藥濃度，進(jìn)一步引起排斥反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.5 口腔護(hù)理：留置胃管期間給予口腔護(hù)理及漱口水漱口1天2次保持口腔清潔。1例患者出現(xiàn)真菌感染遵醫(yī)囑給予制霉菌素粉劑混合蜂蜜涂于患處。經(jīng)過1周的治療得以治愈。

2.3 灌腸護(hù)理：本組病例中，1例患者采取大承氣湯加生理鹽水200 ml灌腸，每日3次。大承氣湯可增加腸道水分，機(jī)械性刺激腸壁，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，同時(shí)具有抗菌消炎、活血止痛的作用。灌腸前將生理鹽水用微波爐加熱至39～41℃，然后沖泡粉劑大承氣，溶解后給予保留灌腸。使用灌腸袋灌腸時(shí)肛管插入深度要保持在15～20 cm。同時(shí)配合胃管注入同等劑量的大承氣湯，每日3次。另3例患者采取潔達(dá)甘油灌腸劑進(jìn)行灌腸，每日兩次。在灌腸前，詢問并觀察患者是否有痔瘡，采取合理灌腸袋，并于肛管頭部涂抹凡士林軟膏，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以免誘發(fā)肛周疼痛及出血。另外，注意肛周皮膚的保護(hù)，我們給予患者賽膚潤局部涂抹預(yù)防濕疹。灌腸時(shí)囑患者張口呼吸，放松腹肌以減輕不適。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速過快、 面色蒼白、劇烈腹痛時(shí)，立即停止灌腸，并通知醫(yī)師。本組病例中患者均未發(fā)生灌腸的不良反應(yīng)。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療的護(hù)理：4例患者均給予中頻導(dǎo)藥儀治療促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，并給予體外反搏治療儀通過促進(jìn)足部血液循環(huán)來改善全身的血液循環(huán)，從而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，此治療每日2次。1例患者采取足三里穴位注射新斯的明促進(jìn)排氣排便。1例患者采取胃管注入橄欖油以促進(jìn)腸道通暢，因橄欖油沒有香油和豆油的刺激性氣味，能有效降低患者因刺激引起的惡心嘔吐，增加了患者的舒適度。1例患者采取口服乳果糖及西甲硅油來促進(jìn)排氣排便。

2.5 營養(yǎng)支持

2.5.1 胃腸外營養(yǎng)支持：4例患者均禁食水，給予腸外靜脈高營養(yǎng)（total parenteral nutrition， TPN）來維持機(jī)體需要量及糾正電解質(zhì)紊亂。輸注液體期間加強(qiáng)巡視病房，如遇液體輸注不暢或者滲出，應(yīng)及時(shí)處理。TPN應(yīng)由配液中心配置，并于24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。

2.5.2 血糖監(jiān)測(cè)：由于移植胰腺功能處于恢復(fù)期，加之術(shù)后大量激素及免疫抑制劑藥物的使用并同時(shí)持續(xù)給予TPN均會(huì)影響血糖的變化，所以血糖的控制尤為重要。給予4例患者均注入動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀，以便密切監(jiān)測(cè)血糖變化并遵醫(yī)囑給予注射短效胰島素。同時(shí)警惕血糖過高出現(xiàn)的并發(fā)癥，如胰腺炎、胰腺排斥等，因此，還應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶的化驗(yàn)結(jié)果。另外，輸注TPN期間應(yīng)每隔兩小時(shí)輕輕搖勻液體以免胰島素掛壁造成低血糖的發(fā)生。

2.5.3 中心靜脈導(dǎo)管的日常維護(hù)：由于持續(xù)輸注高滲透壓性液體，我中心均采用中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter， CVC）進(jìn)行補(bǔ)液。胰腎聯(lián)合移植手術(shù)常規(guī)留置CVC。正確合理的維護(hù)CVC是禁食患者營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。每天輸液前后進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，維持導(dǎo)管暢通；每7天給予CVC換藥，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。如穿刺部位敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)給予及時(shí)更換。無針接頭需7天更換1次，如有殘留血跡或完整性受損應(yīng)及時(shí)更換。

2.5.4 腸內(nèi)營養(yǎng)：本組患者3例在治療7～12天后可自行肛門排便排氣，1例患者手術(shù)后1周，給予對(duì)癥治療后也可自行排氣排便，證明腸道部分通暢，暫閉胃管。此時(shí)可進(jìn)少量腸內(nèi)營養(yǎng)。但由于長時(shí)間的禁食及大量激素等藥物的使用，使胃腸道受損。所以，要遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確進(jìn)食，制定科學(xué)飲食計(jì)劃。4例患者腸道通暢后均給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)素，隨著腸道功能的進(jìn)一步恢復(fù)給予半流質(zhì)和軟食逐漸調(diào)整飲食計(jì)劃。同時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶情況，預(yù)防胰腺炎、移植胰腺排斥等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 預(yù)防感染的護(hù)理：胰腎聯(lián)合移植手術(shù)比單純腎移植手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多。由于術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用使機(jī)體的應(yīng)激性和抵抗力低下，加之并發(fā)腸梗阻使排泄物積聚于腸道內(nèi)，易引發(fā)其他感染。因此，預(yù)防感染是整個(gè)治療護(hù)理中不可忽略的。日常護(hù)理中，嚴(yán)格各項(xiàng)無菌技術(shù)操作；遵醫(yī)囑正確使用免疫抑制劑，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度，及時(shí)調(diào)整藥物劑量；按時(shí)給予霧化吸入并翻身拍背；減少家屬探視人數(shù)，做好宣教，使患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生。

2.7 心理護(hù)理：患者由于常年的疾病折磨，對(duì)于手術(shù)的期望值很高。然而，手術(shù)帶來的不適及并發(fā)癥的出現(xiàn)使患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張和恐懼心理［6］。因此，要加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解患者的心理顧慮，針對(duì)性的給予心理疏導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)［7］。向患者及家屬講解治療過程中的目的、用藥及作用。使患者知道腸梗阻經(jīng)過去除病因、 防治感染、 使用藥物及精心護(hù)理是可以治愈的，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié) 論

SPK術(shù)后，因胰腺為低血流灌注器官，出現(xiàn)外科并發(fā)癥的發(fā)生率較高。護(hù)理人員密切仔細(xì)地臨床觀察，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并積極采取相應(yīng)的治療和正確的護(hù)理措施，緩解患者的痛苦，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)及移植物功能的恢復(fù)及穩(wěn)定。可以有效地控制更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)提高移植物的存活率乃至患者長期存活率也是至關(guān)重要的。