□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 劉祖春

【生活實例】

年初，老張突發(fā)腦梗塞。治療期間，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他存在“心房顫動”。醫(yī)生推測，這可能是引起老張腦梗塞的元兇。經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生共同會診，建議老張使用抗凝劑治療。老張很疑惑地問醫(yī)生：“我已經(jīng)在使用抗凝劑，為什么還要用？”原來老張一直在使用阿司匹林，他誤將抗血小板藥物阿司匹林當成“抗凝劑”了。

實際上，盡管抗血小板藥物和抗凝劑的最終目的都是防止血栓形成，但兩者并不一樣。

臨床上常用的抗血栓藥主要包括抗凝血藥、抗血小板藥和溶栓藥（纖維蛋白溶解藥）3類。血栓的形成有兩種情況，一種是由于疾病病理生理變化，造成血流緩慢或停滯，引起纖維蛋白凝固、血栓形成，這種類型的血栓多發(fā)生于靜脈系統(tǒng)；另一種則因血管內(nèi)皮受損，血小板發(fā)生黏附、聚集和形成血小板栓子，這種類型的血栓多發(fā)生在動脈系統(tǒng)（有內(nèi)皮受損）。對于前者，可用抗凝血藥防治；對于后者，則可用抗血小板藥。也就是說，抗凝血藥與抗血小板雖然都是抗血栓藥，但抗栓機制不同。溶栓藥則主要用于急性心肌梗死、腦梗塞后，溶解已形成的血栓。

抗凝血藥：阻止血液凝固

代表藥物：華法林

抗凝治療是針對血液凝固過程進行的治療。血液凝固過程是一個復雜的蛋白質(zhì)水解活化連鎖反應，有12個凝血因子及多種酶的參與，最終使血液變成血凝塊。抗凝治療是通過影響血液凝固過程中某些凝血因子，并在一定程度阻止血液凝固，以達到防治血栓性疾病的目的。具體機制是：華法林為香豆素類藥物，其結構與維生素K相似，能對抗維生素K參與4種凝血因子的合成作用，使具有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ不能合成，而起到抗凝作用。

血栓形成，如靜脈血栓或者心房顫動的血栓，除了手術和損傷原因，還多與血流緩慢、局部血液形成渦流等有關。這類血栓會隨血液移動到其他部位，導致更嚴重的后果，如下肢深靜脈血栓會導致肺栓塞、猝死，而心房顫動的血栓脫落則可發(fā)生嚴重的腦梗塞。對于這類患者需要用抗凝藥物，防止血栓形成。目前臨床上，抗凝藥物主要用于心臟相關手術、心導管介入治療、心臟導管檢查、腦血管導管造影檢查、血液透析、人工腎的預防性抗凝治療，以及心房顫動預防血栓發(fā)生等。

【提醒】服華法林，需定期監(jiān)測血液凝血指標（INR）

華法林是一個經(jīng)典的抗凝藥物，可以有效降低房顫患者的腦梗塞。但用藥過量易引起自發(fā)性出血。服藥期間，患者必須監(jiān)測凝血機制中PT（血漿凝血酶原時間）和INR值（國際標準化比值），根據(jù)INR來調(diào)整藥物劑量，以免劑量過高導致出血，或減量過低則沒有效果?，F(xiàn)在，國內(nèi)已經(jīng)有新型的口服抗凝藥物，如利伐沙班（商品名：拜瑞妥）和達比加群酯（商品名：泰畢全）。新型口服抗凝藥物不用監(jiān)測INR，比較安全，有效性和華法林差不多，但價格昂貴。

抗血小板藥物：防止動脈血栓形成

代表藥物：阿司匹林

通常，血小板在凝血過程的啟動和血凝塊發(fā)展過程中起著非常重要的作用。當動脈內(nèi)膜斑塊破裂或者人體出現(xiàn)傷口時，首先是血小板被激活，之后誘發(fā)凝血過程?？寡“逅幬镏饕峭ㄟ^各種途徑達到抑制血小板聚集等目的。

目前，臨床的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷，主要用于動脈相關血栓疾病，例如，心肌梗死或者腦梗塞的預防和治療。冠心病等動脈粥樣硬化或者各種動脈支架植入以后，通常采用抗血小板治療。

【提醒】有胃腸道疾病者慎用阿司匹林

阿司匹林主要通過抑制體內(nèi)花生四烯酸代謝途徑，最終抑制血小板黏附、聚集和分泌功能。具體機制是：花生四烯酸是合成PGH2（Ⅱ類前列腺素）母體，PGH2在血小板內(nèi)血栓素A2（TXA2）合成酶作用下，可將PGH2轉變?yōu)門XA2。TXA2具有強烈的促凝作用，它使血小板聚集，并和纖維蛋白交聯(lián)最終導致血栓形成。服用阿司匹林，就是通過阿司匹林的乙?；寡“鍍?nèi)TXA2合成酶乙?；?，乙?；蟮腡XA2酶失去了活性，引起TXA2生成減少，從而抑制血栓的發(fā)生和發(fā)展。

但是，阿司匹林是一種非甾體類抗炎藥，對胃腸黏膜存在一定的刺激性，會直接損傷胃黏膜，抑制對胃黏膜具有保護作用的前列腺素合成，干擾胃黏膜屏障的形成，從而引起消化道出血。因此，若患者有明確的胃腸道疾病，一般不建議服用該類藥物。必須服用時，需要同時要用胃黏膜保護劑，并嚴密監(jiān)測。

總之，抗凝劑和抗血小板治療，雖然都可以抗血栓，但是屬于不完全一樣的概念。抗凝藥物使用以后，血液凝固受到明顯影響，需要醫(yī)生仔細評估后再使用，并小心監(jiān)測；抗血小板藥物只影響血小板，出血風險相對較低，相對安全。