任志洪 阮怡君 趙慶柏 張 微 賴麗足 江光榮

(1福州大學人文社會科學學院應(yīng)用心理學系, 福州 350108)(2 Department of Counseling Psychology, University of Wisconsin-Madison, Wisconsin 53704, USA)(3北京師范大學心理學部, 北京 100875) (4青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點實驗室,華中師范大學心理學院, 湖北省人的發(fā)展與心理健康重點實驗室, 武漢 430079)

1 引言

抑郁障礙和焦慮障礙是兩種最常見的精神障礙。大約有8%的男性和15%的女性在他們的一生中會患上抑郁障礙, 而在這當中有將近15%的人選擇了自殺(Gold, Machado-Vieira, & Pavlatou, 2015);一項流行病學研究指出焦慮障礙的 12個月的患病率高達18.1% (Kessler et al., 2005), 且焦慮障礙會增加心血管疾病的發(fā)病率及死亡率(Smoller et al.,2007)。但是, 正如 Holmes等人最近在《Nature》上所指出, 目前針對這些精神障礙的治療效果并不理想, 而探索治療的神經(jīng)機制將有助于提升治療效果(Holmes, Craske, & Graybiel, 2014)。

在過去幾十年, 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI), 正電子發(fā)射斷層掃描(Positive Emission Tomography, PET)和單光子發(fā)射斷層成像(Single-photon Emission CT, SPECT), 以及功能性磁共振成像(functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI), 近紅外成像(Near Infrared Spectrum Instrument,NIRS)等腦成像技術(shù)迅速發(fā)展(Barsaglini, Sartori,Benetti, Pettersson-Yeo, & Mechelli, 2014), 促進了對心理障礙的神經(jīng)關(guān)聯(lián)的理解, 也使得探測治療的神經(jīng)生物學基礎(chǔ)成為可能。

1.1 治療對抑郁障礙和焦慮障礙所產(chǎn)生的腦區(qū)激活改變

對抑郁障礙和焦慮障礙大腦神經(jīng)科學的研究存在兩種不同視角。其一, 從精神病學的角度, 抑郁障礙與焦慮障礙是兩種不同亞類的精神疾病; 其二, 基于神經(jīng)病學角度, 二者在大腦神經(jīng)科學中,被認為具有相似神經(jīng)回路(neural circuit disorders)(Price & Drevets, 2012)。

1.1.1 基于精神病學的視角

一直以來從精神病學的角度, 抑郁障礙與焦慮障礙二者是兩種不同亞類的精神疾病。在這種基于“現(xiàn)象學”的精神病學分類體系下(比如 DSM 分類),過去的二三十年, 研究者借助腦成像的相關(guān)技術(shù),把抑郁障礙和焦慮障礙視為兩種“不同”的精神疾病, 探索各自治療的腦神經(jīng)機制。

已有相當多的研究表明, 接受藥物治療或心理治療后, 抑郁障礙患者的腦區(qū)會出現(xiàn)相應(yīng)的變化,且變化集中于前額區(qū)域和邊緣系統(tǒng)的腦區(qū)上。但是,這些研究發(fā)現(xiàn)既有共性也存在一些差異。有研究顯示抑郁障礙患者在治療后激活了相同腦區(qū),但變化方向不一致。比如, Frodl等人(2011)和 Andreescu等人(2013)分析抑郁障礙患者治療前后的腦成像變化, 發(fā)現(xiàn)患者的海馬(Hippocampus)在治療后血氧水平反應(yīng)都顯著減少。然而, 一些研究發(fā)現(xiàn)雖然抑郁障礙治療后相同的腦區(qū)激活改變, 但變化方向相反, 比如, Paquette, Beauregard, & Beaulieu- Prévost(2009)的研究發(fā)現(xiàn), 抑郁障礙患者治療后, 杏仁核(Amygdala)活動降低; 而Carlson等人(2013)的研究發(fā)現(xiàn)則是相反的, 患者在接受氯胺酮治療后, 杏仁核的正常化代謝活動增加了。當然, 也有一些研究發(fā)現(xiàn)了其它研究所未發(fā)現(xiàn)的腦區(qū)變化, 例如 Chen等人(2008)的研究發(fā)現(xiàn)了抑郁障礙患者在接受治療后丘腦(Thalamus)發(fā)生了變化。

與抑郁障礙類似, 焦慮障礙治療的腦區(qū)激活改變也更多地集中于前額區(qū)域和邊緣系統(tǒng)的腦區(qū)上。比如, 有研究使用了正電子發(fā)射斷層顯像技術(shù)(PET)檢驗了驚恐障礙(Panic Disorder, PD)病人接受認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy, CBT)和抗抑郁藥物兩種不同的治療, 其靜息狀態(tài)下大腦成像的差異, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 兩種治療后一些腦區(qū)發(fā)生了一致的變化, 包含右側(cè)后扣帶回(Right Posterior Cingulated Gyrus, R PCG)、左側(cè)前額葉(Left Prefrontal Cortex, L PFC)、左側(cè)顳頂區(qū)(Left Temporal Parietal)和左側(cè)枕葉(Left Occipital Lobe)等腦區(qū)代謝增加;雙側(cè)額葉(Bilateral Frontal), 右側(cè)顳葉(Right Temporal)和右側(cè)頂葉(Right Parietal)等腦區(qū)代謝減少(Grambal, Prasko, Horacek, Paskova & Belohlavek,2009)。然而, 由于焦慮障礙的多樣性, 具體變化腦區(qū)在現(xiàn)有研究中結(jié)論并不一致。首先, 由于焦慮障礙的類型多樣, 不同類型的焦慮障礙治療后發(fā)生的變化腦區(qū)也有所不同。例如, 同樣是采用認知行為療法(CBT)作為治療手段的研究, 有的研究發(fā)現(xiàn)驚恐障礙(PD)患者在接受治療后左側(cè)杏仁核活動發(fā)生了變化(Kircher et al., 2013), 而研究對象為蜘蛛恐怖癥患者的研究, 則沒有發(fā)現(xiàn)這一腦區(qū)發(fā)生變化(Schienle, Sch?fer, Hermann, Rohrmann, & Vaitl, 2007)。另外, 即使是同一種焦慮障礙在接受治療后, 發(fā)生變化的腦區(qū)也可能不同, 比如, Evans等人(2009)和Dodhia等人(2014)的研究對象均為廣泛性焦慮障礙(Generalized Anxiety Disorder,GAD)患者, 但是在接受治療后, 兩個研究所發(fā)現(xiàn)的變化腦區(qū)不相同,前者變化的腦區(qū)是前額葉, 而后者沒有發(fā)現(xiàn)前額葉的變化。

雖然從精神病學的角度, 抑郁障礙與焦慮障礙是兩個不同的亞類, 但我們也應(yīng)該注意到, 二者存在癥狀上的重疊, 具有高共病性(Kessler, Chiu,Demler, Merikangas, & Walters, 2005), 且相似的治療對二者都有一定的效果(Ressler & Mayberg,2007)。這是否從一定程度上可以推斷, 二者具有一些共同的作用機制？基于這一考慮, 下面從神經(jīng)病學的視角出發(fā), 試圖探索二者在神經(jīng)回路上的共同與特異腦機制 。

1.1.2 基于神經(jīng)病學視角

基于神經(jīng)病學視角, 抑郁障礙和焦慮障礙存在共同的腦區(qū)激活異常。元分析發(fā)現(xiàn)(Williams, 2017),抑郁障礙和焦慮障礙二者在6個神經(jīng)回路上共同存在功能聯(lián)結(jié)性的異常, 分別為默認模式回路(default mode circuit)、突出回路(salience circuit)、消極情感回路(negative affect circuit)、積極情感回路(positive affect circuit)、注意回路(Attention circuit)和認知控制回路(Cognitive control circuit)。

其中, 默認模式回路主要包含前內(nèi)側(cè)前額葉皮層(anterior medial prefrontal cortex, amPFC), 后扣帶回皮層(posterior cingulate cortex, PCC)和角回(angular gyrus)等腦區(qū)(Greicius, Supekar, Menon, &Dougherty, 2009), 該回路在反映自己不斷產(chǎn)生的想法上存在著重要的作用, 主要作用于個體對自我觀念覺察的過程上(Korgaonkar, Fornito, Williams,& Grieve, 2014); 突出回路由前扣帶回皮層(anterior cingulate cortex, ACC), 前腦島(anterior insula, AL)和杏仁核組成(Oosterwijk et al., 2012), 其在覺察內(nèi)在和外在環(huán)境的變化上起著重要的作用, 并且通過功能或結(jié)構(gòu)改變發(fā)出需要認知控制的信號(Seeley et al., 2007); 消極情感回路包含杏仁核, 海馬回,腦島, 腹側(cè)和背側(cè)的前額葉皮層(包括背內(nèi)側(cè)前額葉皮層以及它與ACC聯(lián)結(jié)部分), 還有腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層及其腹側(cè)與 ACC聯(lián)結(jié)部分, 該回路的背側(cè)前額分回路作用于情感的喚起和表達, 用于引起潛在威脅信號的過程, 腹側(cè)分回路作用于消極情緒的自主調(diào)節(jié)(Robinson et al., 2014); 積極情感回路由紋狀體伏隔核(striatal nucleus accumbens), 腹側(cè)腦蓋區(qū)域(ventral tegmental areas)還有它們與眶額葉皮層及內(nèi)側(cè)前額葉皮層聯(lián)結(jié)的部分組成(Berridge& Kringelbach, 2008), 該回路主要參與不同類型的獎賞過程, 包括對呈現(xiàn)的顯著的獎賞刺激的敏感性并且參與這些刺激的加工過程(Williams, 2017); 注意回路包含了內(nèi)上側(cè)額葉皮層(medial superior frontal cortices), 前側(cè)腦島(anterior insula), 前下側(cè)頂葉(anterior inferior parietal lobule)和前楔葉, 主要用于注意的改變和維持, 以及對回憶的支持(Fornito, Harrison, Zalesky, & Simons, 2012); 認知控制回路由背后側(cè)前額葉皮層, ACC, 背側(cè)頂葉皮層和中央前回組成, 該回路作用于高級的認知功能,如工作記憶和選擇性注意, 在特殊的任務(wù)要求下,也作用于認知的靈活性(Niendam et al., 2012)。

可見, 兩種障礙在神經(jīng)回路上具有較多相似的發(fā)病機制(Williams, 2017; Bishop, Duncan, Brett, &Lawrence, 2004)。當然, 情緒的神經(jīng)回路并不是一成不變的, 具有較強的可塑性(劉宏艷, 胡治國, 彭聃齡, 2006)。那么, 抑郁和焦慮障礙在接受治療后,這幾個回路中的腦區(qū)激活會發(fā)生怎樣的改變？

因而, 本研究將使用元分析系統(tǒng)考察二者治療后腦神經(jīng)機制的異同。首先, 上述研究結(jié)論不一,且因腦成像研究方法限制, 研究被試數(shù)量相對較少,統(tǒng)計力受影響, 循證醫(yī)學建議使用元分析來匯聚效果量, 探索共同激活變化腦區(qū), 使研究結(jié)果證據(jù)更具說服力(Viviani, Nagl, & Buchheim, 2015)。再則,先前的元分析(Messina, Sambin, Palmieri, & Viviani,2013)是以DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition)作為診斷標準, 納入的焦慮障礙包含了強迫癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。而在近年推出的 DSM-5則將二者視為區(qū)別于焦慮障礙的獨立分類(American Psychiatric Association,2013)。因此, 有必要基于 DSM-5新診斷標準, 對抑郁障礙和焦慮障礙治療的腦機制進行重新元分析, 從神經(jīng)病學的角度探索二者的共同腦神經(jīng)機制;從精神病學角度再分別考察二者之間的差異。當然,我們也嘗試進一步探索兩種心理障礙采用藥物治療或心理治療(Quidé, Witteveen, El-Hage, Veltman, &Olff, 2012)、采用靜息狀態(tài)或任務(wù)狀態(tài)這兩種不同成像狀態(tài)(Messina et al., 2013)在治療后腦區(qū)激活改變的異同。

1.2 不同條件下腦區(qū)激活一致性變化差異

1.2.1 對比藥物治療和心理治療

目前臨床上對抑郁障礙和焦慮障礙的治療所采用的方法較為相似, 通常采用藥物治療和心理治療。心理治療的方法主要包括認知行為療法、心理動力治療和人際治療等(Lueken et al., 2013); 藥物治療則通常使用帕羅西汀(Paroxetine)、米氮平(Mirtazapine)和文拉法辛(Venlafaxine)等(Tao et al.,2012)。

藥物治療和心理治療有著不同的邏輯基礎(chǔ)。傳統(tǒng)上, 精神障礙在神經(jīng)病學中, 被看作是中樞神經(jīng)系統(tǒng)“器官”的病變, 這為藥物治療提供了邏輯基礎(chǔ);而精神病學則認為是源于“功能(functional)”、“心理性的(psychogenic)”或“幕上(supratentorial)”的癥狀,應(yīng)采用心理治療(Williams, 2017)。因此, 相較之心理治療, 神經(jīng)成像技術(shù)更多應(yīng)用于考察藥物治療的效果。這種不平衡源于傳統(tǒng)的觀點認為藥物治療是屬于生物干預(yù), 而心理治療屬于社會心理干預(yù)(Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004)。然而, 許多神經(jīng)成像技術(shù)研究也開始發(fā)現(xiàn)心理治療所帶來的情緒、行為和認知改變具有生物學基礎(chǔ), 如DeRubeis等人對認知療法的治療結(jié)果和神經(jīng)機制進行的探索(DeRubeis, Siegle, & Hollon, 2008)。但是, 精神障礙采用心理治療與藥物治療的效果及作用機制一直存在著爭議。

對焦慮障礙來說, 有研究使用了藥物對社交焦慮障礙患者進行治療, 并且在治療前后對患者進行腦成像, 探討治療所產(chǎn)生的神經(jīng)生物改變, 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)社交焦慮障礙患者在接受治療后左側(cè)杏仁核發(fā)生了改變(Furmark et al., 2008); 而有的研究探討了認知行為療法對社交焦慮障礙患者的治療所產(chǎn)生的神經(jīng)生物改變, 結(jié)果卻沒有發(fā)現(xiàn)這一腦區(qū)發(fā)生改變(Goldin et al., 2014)。就抑郁障礙而言,Derubeis等人(2008)認為兩種治療作用機制不同：藥物治療通過直接降低杏仁核活動來達到緩解抑郁的效果; 而認知治療則通過增加前額葉皮層的機能, 進而降低杏仁核活動, 以緩解抑郁。進一步對抑郁障礙采用心理治療和藥物治療的腦成像研究進行元分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療激活的是不同的神經(jīng)回路, 心理治療產(chǎn)生的效應(yīng)在于左側(cè)額上回(Left Superior Frontal Gyrus, LSFG)和額下回(Inferior Frontal Gyrus, IFG)、顳中回(Middle Temporal Gyrus,MFG)、中部扣帶回(Midde Cingulate Gyrus)和中央前回(Precentral Gyrus)等腦區(qū), 而藥物治療產(chǎn)生的效應(yīng)則在于右側(cè)腦島(Right Insula) (Boccia, Piccardi,& Guariglia, 2016)。

那么, 既然兩種障礙存在著共同的腦神經(jīng)機制,將兩種障礙整合考慮, 藥物治療和心理治療各自作用于障礙所產(chǎn)生的一致性腦激活改變, 是否存在差異呢？

1.2.2 對比靜息態(tài)成像和任務(wù)態(tài)成像

對抑郁障礙和焦慮障礙的神經(jīng)成像研究, 通常采用靜息狀態(tài)和任務(wù)狀態(tài)兩種不同的范式(Messina et al., 2013)。從實驗研究上看, 不同狀態(tài)下成像的研究結(jié)果存在差異。例如：有研究在有任務(wù)的情況下對抑郁障礙患者進行成像, 研究中給被試呈現(xiàn)兩種情緒性對比面孔圖片(消極面孔和快樂面孔), 結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前后發(fā)生變化的腦區(qū)在于雙側(cè)杏仁核上(Ruhé, Booij, Veltman, Michel, & Schene, 2012);另一個研究, 在放松的靜息狀態(tài)下對被試在治療前后進行成像, 研究了抑郁障礙被試在接受治療前后的腦區(qū)激活變化情況, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)了被試的左側(cè)眶額葉皮層(Left Orbitofrontal Cortex,L OFC)出現(xiàn)了變化, 而杏仁核卻沒有出現(xiàn)激活改變(Conway et al.,2012)。對于這種現(xiàn)象, 可以從情緒調(diào)節(jié)的雙重加工模型角度來理解兩種不同范式下研究結(jié)果的差異。

情緒調(diào)節(jié)的雙重加工模型認為情緒的調(diào)節(jié)采用兩種方式, 一種是自上而下, 自主控制過程; 另一種是自下而上, 非自主的自動化過程(Barrett,Tugade, & Engle, 2004)。控制過程需要個體的主觀努力, 這一過程與自上而下的注意機制以及主動注意相關(guān)。相反, 自動化加工過程起源于外生的感覺輸入, 通過自下而上的注意機制, 這一過程的實現(xiàn)不需要個體的主動努力(Messina, Sambin, Beschoner,& Viviani, 2016)。相對應(yīng)的, 靜息狀態(tài)關(guān)注個體的自動化加工特征; 情緒任務(wù)狀態(tài)則著重考察個體主動努力下的加工特征。已有對抑郁障礙(Buchheim et al., 2012)和對焦慮障礙(Almeida et al., 2013)的神經(jīng)成像研究發(fā)現(xiàn), 當病人暴露于情感相關(guān)的刺激中前額區(qū)域活動增加, 而這一現(xiàn)象代表著情緒調(diào)節(jié)背景下對控制過程的成功運用(Disner, Beevers, Haigh,& Beck, 2011)?？梢钥闯? 前人相關(guān)研究強調(diào)情緒相關(guān)刺激(任務(wù)狀態(tài))下, 治療后神經(jīng)成像的差異。那么, 在靜息狀態(tài)下, 接受治療后腦區(qū)激活改變是否區(qū)別于任務(wù)狀態(tài)？

綜上, 本研究旨在結(jié)合精神病學與神經(jīng)病學視角, 通過對抑郁障礙和焦慮障礙治療的腦區(qū)激活改變進行元分析, 評估治療對這兩種精神障礙產(chǎn)生的神經(jīng)機制的異同, 并且進一步考察其在不同治療方式(心理治療和藥物治療)和不同的成像狀態(tài)(靜息狀態(tài)和任務(wù)狀態(tài))下的差異。有助于厘清抑郁障礙和焦慮障礙的神經(jīng)心理機制。

2 方法

2.1 文獻檢索與納入

在數(shù)據(jù)庫檢索平臺上(Web of Science, PubMed,PsycINFO, CNKI)對近10年來(截止日期為2015年11月)發(fā)表的關(guān)于抑郁障礙和焦慮障礙患者在接受治療后的腦激活改變的研究進行檢索。檢索使用的關(guān)鍵詞分為三組：第一組為神經(jīng)成像相關(guān)詞：neuroimaging、神經(jīng)成像; 第二組為精神障礙相關(guān)詞：major depressive disorder、anxiety disorder、抑郁障礙、焦慮; 第三組為治療相關(guān)詞：therapy、intervention、treatment、治療、干預(yù)。將這三組詞一一進行配對, 共得到 6種英文文獻檢索組合和4種中文文獻檢索組合。此外, 為了不遺漏符合的文獻, 我們還對相關(guān)主題的已有元分析或綜述文獻的參考文獻(Messina et al., 2013)進行人工檢索。

元分析研究文獻的納入與排除標準如下：a.研究對象：研究中的對象為抑郁障礙和焦慮障礙這兩種精神障礙中的一種患者, 被試的年齡、性別及招募來源不限, 排除共病研究; b.研究手段：參考前人同類研究(Koch et al., 2016; Messina et al., 2013),納入使用了fMRI、PET和SPECT等旨在分析大腦區(qū)域激活情況的研究, 排除分析的是大腦結(jié)構(gòu)中各成分的含量、體積等, 如白質(zhì)和灰質(zhì)的情況的 DTI(Diffusion Tensor Imaging)和 MRI研究, 以及以腦電波為指標的成像手段的研究, 比如 EEG(Electroencephalograph); c.治療/干預(yù)：研究須對抑郁和焦慮障礙患者進行治療或干預(yù), 治療或干預(yù)的類型包含了藥物、心理和物理等手段; d.結(jié)果報告：研究報告了治療后腦激活變化的結(jié)果, 腦激活變化結(jié)果為患者自身治療前后的對比, 并且是在立體定向空間中使用3D坐標(x, y, z)報告了活動點的坐標,所進行的分析為全腦數(shù)據(jù)分析, 排除只分析感興趣區(qū)域的研究(Region of Interest, ROI)和未報告變化區(qū)域坐標的研究; e.實驗設(shè)計：患者接受治療, 并且在治療前后進行腦成像, 成像狀態(tài)不限, 非綜述和元分析研究, 排除個案研究; f.文獻語言為英文或中文。

共檢索到380篇文獻, 根據(jù)上述納入與排除標準, 閱讀摘要, 排除明顯沒有使用治療、非抑郁和焦慮障礙、沒有涉及腦成像和個案研究的文獻(n=235); 接著對 145篇文獻進行全文精讀, 排除無關(guān)文獻120篇, 其中：A.未報告結(jié)果坐標：74篇; B.未成像：2篇; C.使用DTI或MRI：10篇; D.共?。?篇; E.未進行治療：1篇; F.非臨床試驗：1篇; G.非兩種精神障礙：12篇; H.坐標空間不明：3篇; I.未報告障礙組自身前后對比的全腦分析數(shù)據(jù)：12篇; J.沒有說明變化方向：1篇; 最后納入本元分析的文獻共25篇。

2.2 激活似然估計法(Activation Likelihood Estimation, ALE)

本研究使用其中最常用的元分析方法——激活似然估計法(ALE)。神經(jīng)成像領(lǐng)域研究的元分析常用三種統(tǒng)計方法, 分別為核密度分析法(Kernel Density Analysis, KDA)、激活似然估計法(ALE)和多水平核密度分析法(Multilevel Kernel Density Analysis, MKDA) (Wager, Lindquist, & Kaplan, 2007)。ALE的基本原理是計算每個實驗中每個體素在某種條件下被激活的可能性并對此進行統(tǒng)計(Chein,Fissell, Jacobs, & Fiez, 2002)。以激活可能性為指標,ALE 方法可以計算每個體素跨實驗激活的可能性,并對這種可能性進行假設(shè)檢驗, 從而得到多個實驗中大腦激活的一致性(Turkeltaub et al., 2012)。

使用GingerALE 2.3.6作為神經(jīng)成像ALE元分析工具(Eickhoff et al., 2009; Eickhoff, Bzdok, Laird,Kurth, & Fox, 2012; Turkeltaub et al., 2012)。提取納入元分析的文獻的 3D坐標, 所提取的坐標為實驗組(即障礙組)自身治療前后對比發(fā)生變化的腦坐標。由于元分析是在標準的 Talairach空間下進行,因而需將結(jié)果報告使用 Montreal Neurological Institute (MNI)標準空間的研究的坐標轉(zhuǎn)換成Talairach空間下的坐標(Fox et al., 2013)。保守起見,根據(jù) ALE使用指導(dǎo)手冊建議, 我們將激活似然估計圖示的閾值定為p< 0.001并且使用未矯正的p值(Uncorrected P)的方法進行糾正(Fox et al., 2013),簇像素最小值設(shè)為250mm3(Eickhoff et al., 2009)。

2.3 元分析的實施

本研究的關(guān)注點在于治療對抑郁障礙和焦慮障礙腦區(qū)激活變化異同, 以及不同治療方法和成像狀態(tài)的影響。因此, 我們執(zhí)行了如下的元分析, 每個元分析均得到各自的ALE結(jié)果圖和聚集簇報告：(1)包含所有納入的研究, 評估治療后抑郁和焦慮障礙患者出現(xiàn)的一致的腦區(qū)變化, 并分別評估抑郁和焦慮障礙各自的治療腦效應(yīng); (2)以治療方法為劃分依據(jù)將納入的研究分為兩組, 分別為心理治療的研究和藥物治療的研究, 評估接受不同治療方法的兩種障礙患者出現(xiàn)的腦區(qū)一致激活變化情況; (3)以成像狀態(tài)為劃分依據(jù)將納入的研究分為兩組, 分別為靜息狀態(tài)下成像的研究和任務(wù)狀態(tài)下成像的研究, 評估不同狀態(tài)下成像的治療后兩種障礙患者出現(xiàn)的腦區(qū)一致激活變化。

報告各個元分析出現(xiàn)的腦區(qū)激活簇及它們的最大ALE值。最大ALE值代表該腦區(qū)的激活概率(Turkeltaub et al., 2012)。為了更好地呈現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果, 我們使用Mango軟件(http://ric.uthscsa.edu/mango/), 將坐標重合到一個標準大腦中(Colin) (Lancaster et al., 2010)。

3 研究結(jié)果

3.1 納入文獻基本描述

本研究納入符合標準的文獻 25篇, 其中有 7篇文獻均包含兩個或多個治療組, 分別采用不同方法進行治療, 結(jié)果分別報告了各組被試的治療前后變化, 因而在處理時將這些文獻各自又分為多個樣本的子研究(Frodl et al., 2011; Kennedy et al., 2007;Fitzgerald et al., 2007; Lisiecka et al., 2011; M?nsson et al., 2013; Wagner et al., 2010; 易洋 等, 2011), 因而所有文獻共包含33個小研究。在納入的25篇研究中, 有 2篇研究語言為中文, 其他研究均為英文文獻。以障礙類型分類, 有15個研究屬于抑郁障礙,10個研究是焦慮障礙。若以治療方法分類, 則總的33個研究中, 有 16個研究采用藥物治療方法, 10個研究使用心理治療方法, 1個研究是兩種治療方法結(jié)合, 6個研究采用了非藥物和心理的治療方法。此外, 以成像手段分類, 總的研究中有14個研究在任務(wù)狀態(tài)下成像, 11個研究在靜息狀態(tài)下成像。具體的納入研究特征在表1進行呈現(xiàn)。

3.2 ALE元分析結(jié)果

3.2.1 總體數(shù)據(jù)結(jié)果

ALE元分析共包含25篇文獻, 產(chǎn)生430個被試, 治療后113個活動增加點和221個活動減少點,共產(chǎn)生了4個活動增加的激活簇和7個活動減少激活簇(見圖 1)。兩種精神障礙患者在治療后活動增加的腦區(qū)聚集在枕下回、扣帶回、頂上小葉(Superior Parietal Lobule, SPL)和豆狀核, 而獲得激活減少的腦區(qū)聚集在豆狀核/額下回、豆狀核、額下回(Inferior Frontal Gyrus, IFG)、額內(nèi)側(cè)回、楔前葉、前扣帶回(Anterior Cingulate)和額中回(Middle Frontal Gyrus,MFG) (見表2)。

表1 納入的研究特征

3.2.2 兩種精神障礙數(shù)據(jù)分析結(jié)果

以精神障礙的類型作為分類變量, 包括了抑郁障礙和焦慮障礙。其中抑郁障礙包含了15個實驗,治療后產(chǎn)生46個活動增加點, 158個活動減少點和245個被試; 焦慮障礙包含了10個實驗, 產(chǎn)生了67個活動增加點, 63個活動減少點和185個被試。結(jié)果顯示, 抑郁障礙患者在接受治療后, 活動增加的腦區(qū)聚集于扣帶回、枕下回(Inferior Occipital Gyrus,IOG)、頂上小葉和楔前葉, 而活動減少的腦區(qū)聚集于左右楔前葉、左右額下回(Inferior Frontal Gyrus,IFG)、豆狀核、顳上回(Superior Temporal Gyrus,STG)、顳中回、額上回(Superior Frontal Gyrus,SFG)、海馬旁回(Parahippocampal Gyrus)、額中回(Middle Frontal Gyrus, MFG)、丘腦和中央后回(Postcentral Gyrus); 焦慮障礙患者改變的腦區(qū)在于前扣帶回/額內(nèi)側(cè)回活動的減少。由此可見, 抑郁障礙和焦慮障礙患者在接受治療后發(fā)生改變的腦區(qū)存在差異, 具體分析結(jié)果見圖2、圖3以及表3。

圖1 總體元分析結(jié)果圖

表2 總體ALE元分析激活簇結(jié)果

圖2 抑郁障礙研究元分析結(jié)果

表3 抑郁障礙和焦慮障礙的ALE元分析激活簇結(jié)果

圖3 焦慮障礙研究元分析結(jié)果

3.2.3 不同治療方法數(shù)據(jù)結(jié)果

本研究將使用的治療方法分為心理治療和藥物治療。其中采用心理治療的試驗有10個, 藥物治療的試驗有 16個, 排除了治療手段非心理和非藥物治療以及二者聯(lián)合治療的試驗。采用心理治療的研究產(chǎn)生了33個活動增加點, 53個活動減少點和167個被試; 采用藥物治療的研究產(chǎn)生了68個活動增加點, 115個活動減少點和208個被試。ALE元分析結(jié)果顯示, 心理治療研究產(chǎn)生了1個活動減少激活簇(圖 4), 為豆狀核(表4)。藥物治療研究產(chǎn)生了3個活動增加簇, 為扣帶回、頂上小葉和楔前葉;幾個主要的活動減少簇如下：楔前葉、小腦頂(Culmen)、豆狀核、緣上回(Supramarginal Gyrus)、顳上回、顳中回、海馬旁回、額下回、腦島、頂上小葉和額內(nèi)側(cè)回。具體信息在圖5以及表4中呈現(xiàn)。

圖4 心理治療研究元分析結(jié)果圖

表4 心理治療和藥物治療的ALE元分析激活簇結(jié)果

圖5 藥物治療研究元分析結(jié)果圖

3.2.4 不同成像狀態(tài)數(shù)據(jù)結(jié)果

神經(jīng)成像研究在對被試成像時通常有靜息和任務(wù)兩種不同狀態(tài)。在本元分析中, 使用靜息下成像的研究有11個, 任務(wù)下成像的研究有14個, 其中靜息下成像的研究共產(chǎn)生 41個活動增加點, 86個活動減少點和190個被試, 任務(wù)下成像的研究共產(chǎn)生72個活動增加點, 135個活動減少點和268個被試。ALE元分析結(jié)果表明了, 在靜息狀態(tài)下成像時, 抑郁和焦慮障礙患者在治療后主要產(chǎn)生了3個活動增加激活簇, 分別為枕下回(Inferior Occipital Gyrus, IOG)、左側(cè)梭狀回(Fusiform Gyrus)和右側(cè)梭狀回; 幾個活動減少激活簇, 分別為額內(nèi)側(cè)回、額下回、額中回、丘腦和腦島。而在任務(wù)下成像時則產(chǎn)生4個活動增加激活簇, 分別為扣帶回、豆狀核、頂上小葉和楔前葉; 幾個活動減少激活簇, 分別為左右楔前葉、豆狀核、緣上回、顳上回、顳中回、海馬旁回、小腦頂、前扣帶回和額下回?？梢娫诓煌瑺顟B(tài)下成像, 治療所產(chǎn)生的一致性改變存在較大的差異。具體信息在圖6、圖7以及表5中呈現(xiàn)。

4 討論

本研究使用激活似然估計法(ALE)元分析的方法評估了抑郁障礙和焦慮障礙治療的神經(jīng)生物性結(jié)果變化異同。在對總體的數(shù)據(jù)進行元分析之外,進一步以癥狀類型、治療方法和成像狀態(tài)為調(diào)節(jié)變量, 探討在不同條件下二者的治療一致性變化差異。

4.1 抑郁障礙和焦慮障礙治療腦區(qū)激活變化

本元分析發(fā)現(xiàn), 治療對抑郁障礙和焦慮障礙產(chǎn)生了一致改變的腦區(qū)主要集中于枕下回、扣帶回、頂上小葉和豆狀核活動的增加, 豆狀核/額下回、左側(cè)豆狀核、左側(cè)額下回、額內(nèi)側(cè)回、楔前葉、前扣帶回和額中回活動的減少。抑郁障礙和焦慮障礙是多種因素相互作用導(dǎo)致系統(tǒng)異常的結(jié)果, 而非單一腦區(qū)的異常(Hahn et al., 2011; Ollendick & Hirshfeld-Becker, 2002)。已有研究發(fā)現(xiàn)兩種障礙共同在默認模式回路、突出回路、消極情感回路、積極情感回路、注意回路和認知控制回路等腦神經(jīng)回路上存在功能和結(jié)構(gòu)方面的異常(Williams, 2017), 本研究發(fā)現(xiàn)治療后, 這幾個神經(jīng)回路的相應(yīng)腦區(qū)發(fā)生了激活改變。

圖6 靜息態(tài)成像研究元分析結(jié)果圖

在默認模式回路上, 后扣帶回是默認模式回路中的重要組成部分。根據(jù)Kober等人提出的腦區(qū)功能組(Functional grouping)解釋, 后扣帶回屬于內(nèi)外側(cè)組(Medial Posterior group), 這一功能組負責視覺加工以及對情感性刺激的注意(Kober et al., 2008)。另外, 后扣帶回還是語義表征系統(tǒng)中的一個重要腦區(qū), 語義表征相關(guān)腦區(qū)的激活對情緒管理也具有重要的作用(Messina et al., 2016)。有效的心理治療,會讓語義得到更大范圍的表達, 而不去評價語義本身的“好”或“壞”。比如, 接納承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT)作為行為治療的“第三浪潮”, 其病理模型所提出的認知融合(cognitive fusion), 指的是語言過程對行為的過度或不恰當控制導(dǎo)致了心理疾病(張婍,王淑娟,祝卓宏,2012)。其治療模型之一, 即通過認知解離(cognitive defusion),將思想看作是語言和文字本身, 得以充分表達, 而不是它所代表的意義(“好”或“壞), 不受其控制, 從而提升心理靈活性, 減少心理疾病(Hayes & Lillis,2012)。

表5 靜息狀態(tài)和任務(wù)狀態(tài)下成像研究的ALE元分析激活簇結(jié)果

圖7 任務(wù)態(tài)成像研究元分析結(jié)果圖

前扣帶回是突出回路、消極情感回路和認知控制回路共同包含的一個重要區(qū)域, 在情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)上有著重要的作用(Kober et al., 2008)。此外,前扣帶回的激活與自我評價的情感狀態(tài)相關(guān), 前扣帶回活動的中斷可以減少社會性拒絕或排斥引起的悲痛(Eisenberger, Lieberman, & Williams, 2003)。

在注意回路上, 研究所發(fā)現(xiàn)的激活改變的頂上小葉、楔前葉、內(nèi)側(cè)及中側(cè)額回是該回路中的主要組成腦區(qū)。其中, 頂上小葉與注意功能有著重要的相關(guān), 認知偏向理論認為抑郁和焦慮障礙患者更容易注意到消極的信息, 并且比起健康人更難以從這些消極刺激中解離(Wu et al., 2016)。而楔前葉除了是注意回路中的重要腦區(qū), 也是“默認網(wǎng)絡(luò)”的關(guān)鍵節(jié)點之一, 研究發(fā)現(xiàn)楔前葉與許多高水平的認知功能有關(guān), 包括情景記憶的提取、自我相關(guān)信息處理等(Cavanna & Trimble, 2006)。另外, 額葉區(qū)域主要控制著執(zhí)行功能的實現(xiàn)以及情緒調(diào)節(jié), 額葉受損可導(dǎo)致多種精神障礙, 額葉受損在抑郁障礙和強迫癥的發(fā)生發(fā)展中有著重要的影響(Cavedini, Ferri, Scarone,& Bellodi, 1998)。

值得注意的是, 除了研究關(guān)注的6個神經(jīng)回路上的腦區(qū)改變之外, 本研究還發(fā)現(xiàn)了豆狀核、枕下回及額下回的激活改變。從認知理論這一角度進行分析, 認知理論認為, 患有這兩種精神障礙的個體具有非常態(tài)的信息加工習慣, 稱為認知偏向(Browning,Blackwell, & Holmes, 2012), 這其中除了上述提到的注意偏向, 還包含了記憶偏向, 即患有抑郁障礙和焦慮障礙的患者傾向于回憶起更多的負性情緒事件, 而對于積極情緒事件的記憶質(zhì)量則較差。研究中發(fā)現(xiàn)的這三個腦區(qū)在注意和回憶這兩個功能上有著不可替代的作用。如豆狀核在言語學習和短時口頭記憶上起著重要作用(Warren, Smith, Denson,& Waddy, 2000), 也有多個研究證實了豆狀核和枕下回異常與阿爾茨海默癥的發(fā)病機制相關(guān), 二者在記憶功能上有著重要的作用(Wang et al., 2016)。而額下回屬于腦區(qū)功能分組中的認知/運動網(wǎng)絡(luò)組(Cognitive/Motor group), 這一分組的腦區(qū)被認為是對感覺性刺激注意的網(wǎng)絡(luò)的一部分, 并且在工作記憶的信息加工和在不同領(lǐng)域中實現(xiàn)抑制有特殊的意義(Kober et al., 2008)。

可見, 在治療后抑郁障礙和焦慮障礙出現(xiàn)了較多一致的腦區(qū)激活改變。這些腦區(qū)是6個腦神經(jīng)回路中包含的主要腦區(qū)(Williams, 2017), 與情緒、注意和記憶等認知功能有重要相關(guān)。這提示著, 治療可能通過作用于異常腦神經(jīng)回路中的相關(guān)腦區(qū), 改變其聯(lián)結(jié)性或激活水平, 使其活動趨于正常化, 從而改善癥狀。

4.2 不同障礙類型的治療結(jié)果差異

單獨對不同精神障礙類型進行元分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn), 抑郁障礙和焦慮障礙二者治療后激活的腦區(qū)存在著差異。這些發(fā)現(xiàn)與前人的研究既有共性, 也存在區(qū)別。已有的綜述總結(jié)了心理治療給抑郁障礙病人帶來的效應(yīng), 在于額–邊緣回路上活動的正?；?Barsaglini et al., 2014), 這與本研究的發(fā)現(xiàn)是較為一致的。其次, 抑郁和焦慮二者被認為具有較多的共性, 我們的研究發(fā)現(xiàn)對二者治療后, 前扣帶回和額內(nèi)側(cè)回的部分區(qū)域都出現(xiàn)了活動減少。然而,抑郁障礙的研究出現(xiàn)了更多其它腦區(qū)的激活, 可能因二者在神經(jīng)生物方面自身的差異所致。此外, 本研究只發(fā)現(xiàn)了焦慮障礙在扣帶回/額內(nèi)側(cè)回這一腦聚集簇激活的減少, 這一發(fā)現(xiàn)很大可能是由于用于本研究納入標準是基于 DSM-5, 焦慮障礙的定義排除了強迫癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。而前人對焦慮障礙(包含 OCD和 PTSD)在 CBT治療后所出現(xiàn)的神經(jīng)變化進行了綜述(Porto et al., 2009), 發(fā)現(xiàn)強迫癥在 CBT治療后眶額葉、扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)活動趨于正?；? PTSD患者則在顳葉和扣帶回上出現(xiàn)激活變化。說明OCD和PTSD在治療的神經(jīng)效應(yīng)上有著自身的獨特性, 與焦慮障礙不同。因而, 本研究結(jié)果也間接佐證了 DSM-5將強迫癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙, 從焦慮障礙中獨立出來的科學性, 三者在神經(jīng)生物關(guān)聯(lián)上存在著較大的差別。

近年來對情緒腦的研究發(fā)現(xiàn)情緒是由大腦中的一個神經(jīng)回路所控制, 而普遍認為情緒的神經(jīng)回路所包括的腦區(qū)為前額皮層(prefrontal cortex,PFC)、杏仁核、海馬、前扣帶回、丘腦和邊緣系統(tǒng)等區(qū)域(Dalgleish, 2004)。另外, 研究者還發(fā)現(xiàn), 大腦回路中的各個腦區(qū)并非是孤立起作用, 而是存在著相互間影響, 如前扣帶回活動的增加會抑制尾狀核的活動(Quidé et al., 2012)?；谏鲜銮榫w的神經(jīng)回路觀點及本研究元分析的結(jié)果, 我們假設(shè)對抑郁障礙和焦慮障礙的治療是通過調(diào)節(jié)情緒神經(jīng)回路中各個腦區(qū)的活動, 使之趨于正常化, 從而達到治療效果(圖8)。具體來說, 抑郁障礙患者在接受治療前扣帶回、楔前葉和豆狀核等腦區(qū)存在異常的腦激活, 接受治療后, 這些異常的腦激活趨于正?；幕顒? 從而使癥狀得到緩解; 而焦慮障礙患者在治療前, 前扣帶回的激活異常增加, 在接受治療后前扣帶回激活減少, 從而癥狀緩解。

4.3 不同治療方法下的一致性變化結(jié)果差異

本研究發(fā)現(xiàn), 抑郁和焦慮障礙在藥物治療和心理治療兩種不同條件下, 其腦區(qū)激活改變存在一定的差異。心理治療所改變的腦區(qū)在于豆狀核上, 該區(qū)域在記憶和學習等多種認知功能的實現(xiàn)中有著重要的作用(Warren et al., 2000); 而藥物治療所改變的腦區(qū)激活主要在于扣帶回和楔前葉等腦區(qū)上,這些腦區(qū)主要在處理與自我相關(guān)的信息, 以及語義等功能上起作用(Cavanna & Trimble, 2006; Messina et al., 2016)。相對于心理治療, 藥物治療后所發(fā)生變化的腦區(qū)較多, 這與前人在抑郁障礙上的研究結(jié)果較為相似(Boccia et al., 2016)。兩者差異可能的原因在于, 心理治療是產(chǎn)生一個自上而下的效應(yīng), 而藥物治療則是產(chǎn)生一個自下而上的效應(yīng)(Quidé et al.,2012)：心理治療主要目標在于額葉皮層區(qū)域的活動, 以及減少被認為與前額葉活動相關(guān)的功能失調(diào)性認知; 藥物治療則是通過改變腹側(cè)和邊緣區(qū)域,將注意調(diào)節(jié)到與個人相關(guān)的情感和環(huán)境刺激, 從而產(chǎn)生自下而上的改變(Roffman, Marci, Glick, Dougherty,& Rauch, 2005)?？梢? 二者存在不同的神經(jīng)作用機制。

圖8 抑郁障礙和焦慮障礙在接受治療前后的情緒神經(jīng)回路中的腦區(qū)激活改變示意圖

元分析的結(jié)果有助于我們建構(gòu)心理治療和藥物治療對兩種精神障礙的作用機制。本研究從情緒的神經(jīng)回路出發(fā), 結(jié)合前人(Boccia et al., 2016)對藥物和心理治療的腦效應(yīng)研究結(jié)論和本研究的元分析結(jié)果, 提出了心理治療和藥物治療各自起效的作用機制假設(shè)(圖9)。即, 心理治療通過降低豆狀核的活動來產(chǎn)生一個自上而下的效應(yīng); 藥物治療則通過降低海馬旁回的活動來產(chǎn)生一個自下而上的效應(yīng), 使得楔前葉(BA7)活動降低, 扣帶回和楔前葉(BA19)活動增加?？梢钥吹? 雖然二者的腦激活區(qū)域不同, 但它們以各自的方式作用于情緒的神經(jīng)回路, 使相應(yīng)的腦區(qū)激活趨于正?；? 從而緩解癥狀。心理治療和藥物治療可能在抑郁和焦慮障礙的異常腦神經(jīng)回路正?；@一過程中起著互補作用,這也可以解釋許多研究發(fā)現(xiàn)藥物治療和心理治療相結(jié)合可以起到更好的效果(Ma, 2015)。

圖9 抑郁障礙和焦慮障礙治療情緒神經(jīng)回路激活改變的假設(shè)模型示意圖

4.4 不同成像狀態(tài)下的治療結(jié)果差異

在不同狀態(tài)下進行成像, 治療后所產(chǎn)生變化的腦區(qū)也存在差異。元分析結(jié)果發(fā)現(xiàn), 任務(wù)下成像時,改變的腦區(qū)較多地集中在扣帶回、豆狀核、楔前葉上, 而這些腦區(qū)與認知功能的執(zhí)行存在著很大的相關(guān), 靜息下成像則沒有此發(fā)現(xiàn)。值得注意的是,Messina等人(2013)對抑郁障礙和焦慮障礙治療的元分析發(fā)現(xiàn)任務(wù)下成像變化的腦區(qū)聚集在后扣帶回, 這與我們發(fā)現(xiàn)在前扣帶回有所不同。這點不同原因可能是因為我們的研究是納入了以 DSM-5為劃分依據(jù)的焦慮障礙, 而非前人研究所采用的DSM-IV標準, 將強迫癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙包含在焦慮障礙內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn), 強迫癥患者在接受治療后不止前扣帶回出現(xiàn)激活改變, 后扣帶回也發(fā)生了同樣的改變(Le Jeune et al., 2010); 而Aupperle等(2013)的研究對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者在治療前后的腦區(qū)改變進行了探索, 也發(fā)現(xiàn)了后扣帶回發(fā)生了激活改變。可見, 本研究基于DSM-5標準下重新元分析具有重要意義。

在靜息狀態(tài)上本研究發(fā)現(xiàn), 發(fā)生變化的腦區(qū)在于額葉區(qū)域激活的減少, 這與 Messina等人(2013)的研究結(jié)果相一致。但我們的研究還發(fā)現(xiàn)了丘腦、腦島和扣帶回等其他邊緣系統(tǒng)和皮層下系統(tǒng)腦區(qū)的變化。有研究指出, 在神經(jīng)水平上, 情緒的發(fā)展所關(guān)聯(lián)的腦區(qū)在于皮層下系統(tǒng)(如杏仁核和紋狀體等), 以及一系列皮層區(qū)域(包括了腦島和前扣帶回)(Etkin, Büchel, & Gross, 2015), 因而研究結(jié)果表明了靜息下成像, 治療改變的腦區(qū)與情緒調(diào)節(jié)有著重要相關(guān)。另外, 有研究基于腦成像神經(jīng)科學指出,在任務(wù)狀態(tài)下, 心理治療通過前額區(qū)激活, 進行有意識的控制, 實現(xiàn)良好的適應(yīng); 在靜息狀態(tài)下, 心理治療的良好適應(yīng), 體現(xiàn)在前額區(qū)的激活減弱(Messina et al., 2016)。本研究發(fā)現(xiàn)了在靜息狀態(tài)下,治療后前額區(qū)域激活減少了; 然而, 卻沒發(fā)現(xiàn)任務(wù)狀態(tài)下前額區(qū)域激活的增加。出現(xiàn)這一差異的可能原因在于上述文獻所得出的結(jié)論是基于多種不同精神障礙, 而我們的研究只聚焦于抑郁和焦慮障礙,情緒調(diào)節(jié)在不同精神障礙中所激活的腦區(qū)可能有所差異。

5 局限與展望

本研究存在著一些局限。其一, 未考察神經(jīng)成像手段(fMRI, PET和SPECT)及分析方法的影響。有研究認為不同的成像方法和分析技巧可能會使得觀察到的結(jié)果和得到的坐標出現(xiàn)偏差, 從而使得元分析的結(jié)果產(chǎn)生變異(Koch et al., 2016); 其二,對任務(wù)成像未細分亞類, 已有許多研究將成像時所執(zhí)行的任務(wù)作為一個分類變量, 探究了在不同類型任務(wù)下某方面的功能所對應(yīng)的不同腦區(qū)變化(Groenewold, Opmeer, Jonge, Aleman, & Costafreda,2013); 其三, 受腦成像研究手段限制, 通?，F(xiàn)有研究都采用實驗組前后測范式, 其“改變”的定義為患者治療前后自身腦區(qū)激活變化, 非正常人參照; 其四, 由于研究數(shù)目的局限, 在探索不同條件下兩種障礙一致性變化的差異時, 每次只能控制一種條件而不能同時控制其他條件, 這樣做的局限在于在各自的條件下分析時, 可能受到其他調(diào)節(jié)因素交互作用的影響。其五, 雖然不少ALE研究使用uncorrected P 分析估計法(Ruiz Vargas, S?r?s, Shoemaker, &Hachinski, 2016), 但最近一些研究者建議(Eickhoff et al., 2016), 應(yīng)該選擇更為嚴格的family-wise error(FWE)估計法, 以獲得更為可靠的結(jié)果。就本研究而言, 相較之藥物治療, 心理治療對大腦激活改變的影響, 通常需要較長時間, 且較為溫和。因此,為了更敏感地捕獲二者的共同激活腦區(qū), 我們?nèi)匀皇褂幂^為寬松的uncorrected P估計算法。

另外, 將來的研究可以繼續(xù)以下幾個方面：

(1)應(yīng)考慮更多不同條件對治療后腦區(qū)激活改變的影響。除了本研究所關(guān)注的治療方法和成像狀態(tài)的影響之外, 也存在著其他可能對治療的神經(jīng)生物結(jié)果產(chǎn)生影響的潛在因素。比如性別差異, 研究者對女性抑郁障礙患者進行的治療神經(jīng)成像研究發(fā)現(xiàn), 治療后, 患者的前扣帶回和額回發(fā)生了改變(Kennedy, Koeppe, Young, & Zubieta, 2006); 而對男性抑郁障礙患者治療后進行神經(jīng)成像卻發(fā)現(xiàn), 變化的腦區(qū)在于腦島(Insula)、前額區(qū)域和尾狀核(Caudate nucleus) (Kito, Fujita, & Koga, 2008)。再如障礙的亞型, 驚恐障礙和社交焦慮障礙都屬于焦慮障礙, 但有研究發(fā)現(xiàn)二者接受CBT治療后, 激活改變的腦區(qū)不一致, 前者在于前扣帶回、額下回區(qū)域(Kircher et al., 2013), 后者在尾狀核、前額葉皮層區(qū)域(M?nsson et al., 2013)。

(2)就心理治療而言, 應(yīng)進一步比較不同治療方法在腦區(qū)激活改變上的差異。例如, 近年來涌現(xiàn)出大量針對精神性障礙, 采用認知偏向矯正方法,該方法區(qū)別于傳統(tǒng)的“自上而下”心理治療法, 而是采用“自下而上”的方法。對社交焦慮障礙患者進行了認知行為療法(CBT)和認知偏向矯正(Attention Bias Modification, ABM)的治療干預(yù), 結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者產(chǎn)生了不同的治療后腦區(qū)改變(M?nsson et al.,2013)。大腦神經(jīng)成像的證據(jù)有助于厘清不同治療方法的作用機制。

(3)應(yīng)考察聯(lián)合治療的腦機制。雖然心理治療與藥物治療的作用機制不一樣, 但許多研究表明二者的聯(lián)合具有更好的治療效果(Diler et al., 2013), 特別是對重度焦慮障礙患者和重度抑郁障礙患者(Quidé et al., 2012)。也有研究者認為早期使用抗抑郁藥物, 后期結(jié)合認知行為療法, 可以產(chǎn)生更好的治療效果(Ma, 2015)。因此, 未來的研究可以進一步探索藥物和心理治療二者聯(lián)合治療的神經(jīng)心理機制, 提升治療效果。

(4)探索非侵入式大腦刺激治療(Non-Invasive Brain Stimulation Therapies)的效果與機制。腦成像研究提示, 心理疾病的發(fā)生和改善具有腦神經(jīng)生物基礎(chǔ)。除了當前常用的藥物及心理治療外, 直接針對腦神經(jīng)的干預(yù)方式值得進一步研究嘗試。這些非侵入式大腦刺激治療包括傳統(tǒng)的電休克療法(electroconvulsive therapy, ECT), 改進的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激法(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)及最近出現(xiàn)的經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)。目前, 這些方法已在焦慮障礙、強迫癥和進食障礙等心理疾病上有較多的嘗試(Downar, Blumberger, & Daskalakis, 2016),需要后續(xù)更多研究探索其效果及作用機制。

(*為納入元分析文獻)

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