林素珂，周立峰

(浙江省麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323020)

急性白血病(acute leukemia，AL)為源于造血干細胞的惡性病變，骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖，蓄積于骨髓并抑制正常造血，并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等髓外臟器。在我國兒童急性白血病的發(fā)病率為3/10萬～4/10萬，而死亡率則高居兒童常發(fā)惡性腫瘤的首位[1]，兒童急性白血病以急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)以及急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)多見。急性白血病患兒凝血及纖溶系統(tǒng)多出現(xiàn)異常，出血為急性白血病患兒常見的臨床癥狀，也是導致患兒早期死亡的重要原因。目前，急性白血病患兒血栓及出血機制尚未完全明確，本研究回顧性分析2013年1月至2016年12月浙江省麗水市中醫(yī)院30例急性白血病患兒臨床資料，旨在探討兒童急性白血病患者凝血、抗凝及纖溶指標變化特點及其在病情評估、療效觀察、預后判斷的臨床應用價值。

1對象與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2016年12月在浙江省麗水市中醫(yī)院血液科住院的急性白血病患兒30例，設(shè)為觀察組，其中男13例，女17例，年齡3～14歲，平均(6.7±3.1)歲，其中AML患兒17例、ALL患兒13例，以上病例均具備骨髓細胞形態(tài)學及細胞化學染色診斷支持，診斷參照《血液病診斷及療效標準》相關(guān)診斷標準[2]。另選擇同期健康兒童30例為對照組，其中男14例，女16例，年齡3～15歲，平均(6.5±3.3)歲，兩組性別構(gòu)成、平均年齡比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理醫(yī)學會討論通過，所有研究對象均簽署知情同意書，享有知情權(quán)。

1.2研究方法

所有患兒于治療前靜息狀態(tài)下取靜脈血2mL，枸櫞酸鈉1：9抗凝送檢，3 000rpm離心分離血漿，3h內(nèi)完成定量檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(DD)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。比較AML患兒、ALL患兒及對照組PT、APTT、TT、Fib、DD、FDP的變化情況。同時，收集白血病患兒患病期間出現(xiàn)出血臨床癥狀，包括皮膚瘀點瘀斑、牙齦或鼻腔出血、注射部位出血、血尿黑便、眼底出血或顱內(nèi)出血(滿足任何一項即認為有出血癥狀)，出血患兒(出血組)18例，無出血臨床癥狀患兒(未出血組)12例，比較出血患兒與未出血患兒PT、APTT、TT、Fib、DD、FDP的差異。

1.3實驗室檢查

凝固法檢測PT、APTT、TT、Fib，免疫比濁法檢測DD、FDP。全自動血凝儀為法國Stago-compact生產(chǎn)，使用公司配套試劑，當日室內(nèi)質(zhì)量控制保證結(jié)果的有效性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，不同組別PT、APTT、TT、Fib、DD、FDP均值比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法；兩組均值比較采用t檢驗，取α=0.05，以P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1急性白血病患兒凝血、抗凝及纖溶指標變化情況

對照組、ALL及AML三組凝血、抗凝及纖溶指標經(jīng)方差分析比較，PT、TT、DD、FDP均有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，APTT、Fib三組比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。組間兩兩比較經(jīng)SNK法分析，AML患兒PT、TT延長，DD、FDP增高；ALL患兒TT延長，DD、FDP增高，差異均有統(tǒng)計學意義(q=2.78～27.32，均P<0.05)，見表1。

表1急性白血病患兒凝血、抗凝及纖溶指標變化情況(χ±S)

Table 1 Changes of coagulation, anticoagulant and fibrinolytic indexes in children with acute leukemia(χ±S)

項目對照組(n=30) 觀察組 ALL(n=13)AML(n=17)FPPT(s)11．07±1．2611．36±3．2814．82±3．74?#11．7280．000APTT(s)31．59±3．5831．35±3．2231．11±3．070．1120．894TT(s)13．42±1．2815．37±2．91?15．67±2．87?6．9070．002Fib(g/L)2．87±0．652．98±1．252．42±1．121．6490．201DD(μg/mL)0．13±0．040．92±0．73?1．87±1．14?#34．6540．000FDP(mg/L)0．88±0．569．14±6．26?20．95±15．28?#29．6230．000

注：*與對照組比較P<0.05;#與ALL比較P<0.05。

2.2急性白血病患兒不同出血臨床癥狀凝血、抗凝及纖溶指標比較

急性白血病患兒出血組與未出血組凝血、抗凝及纖溶指標比較，出血組PT、TT均延長，DD、FDP均增高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2急性白血病患兒不同出血臨床癥狀凝血、抗凝及纖溶指標比較(χ±S)

Table 2 Comparison of blood coagulation, anticoagulant and fibrinolytic indicators in acute leukemia patients with different bleeding symptom (χ±S)

項目未出血組(n=12)出血組(n=18)tPPT(s)11．96±1．1013．11±1．022．9330．007APTT(s)31．27±2．2231．28±2．040．0130．990TT(s)13．78±1．0715．01±1．152．9490．006Fib(g/L)2．73±0．612．50±1．040．6890．497DD(μg/mL)0．38±0．121．07±0．842．8100．009FDP(mg/L)3．89±1．8716．17±10．334．0510．000

3討論

出血為急性白血病常見的并發(fā)癥，其在急性白血病患兒的發(fā)生率為35.0%～80.0%[2]，嚴重威脅著急性白血病患兒的生命健康。在出血的各種臨床癥狀中，急性白血病患兒以皮膚黏膜瘀點、瘀斑常見。凝血、抗凝平衡紊亂及纖溶亢進被認為是急性白血病患兒出血的重要因素；糾正急性白血病患兒凝血功能異常也逐漸被臨床醫(yī)生重視。

3.1急性白血病患兒凝血、抗凝及纖溶存在異常

本研究顯示：30例急性白血病患兒凝血、抗凝及纖溶指標均有不同程度的異常。結(jié)果顯示：AML患兒PT、TT延長，DD、FDP增高；ALL患兒TT延長，DD、FDP增高；急性白血病患兒凝血功能異常的發(fā)生機制較為復雜，有研究顯示其中高白細胞白血病患兒更易出現(xiàn)凝血異常(10/18)[3]。正常機體凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，而急性白血病患者機體的多種腫瘤相關(guān)促凝物質(zhì)打破正常機體凝血、抗凝及纖溶平衡，其中以組織因子(TF)及癌性促凝物(CP)較為重要[4]，組織因子為外源性凝血途徑的啟動因子，在白血病細胞表面呈高度表達，組織因子可與Ca2+、FVl I(a)結(jié)合形成FVII(a)-TF復合物，上述復合物為因子Ⅹ的激活劑。Polanowska-Grabowska等于2010年研究顯示癌性促凝物可直接激活因子X啟動共同凝血途徑；尤其放化療過程中白血病細胞的破壞導致組織因子的大量釋放，加重患者的凝血功能異常。有研究證實AML的原始細胞中存在大量CP，且與患者的病情嚴重程度密切相關(guān)[5]。本研究數(shù)據(jù)顯示急性白血病患兒PT呈現(xiàn)雙相性，總體平均水平延長，但部分患兒PT表現(xiàn)為縮短，標準差相對于正常對照組大幅升高。PT延長主要與急性白血病患兒凝血因子的消耗及抑制物的作用有關(guān)[6]。急性白血病患兒血液中含有大量靡蛋白醇及類胰蛋白酶等粒細胞中性蛋白酶，上述物質(zhì)可裂解血液中的凝血因子并抑制其活性導致PT的延長。TT為開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間，主要見于低或無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥及血中纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物增高。DD為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶的特征性代謝產(chǎn)物，為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)診斷的首選指標[7]。Fib是凝血酶和纖溶酶的底物，F(xiàn)DP為纖維蛋白原的特異性降解產(chǎn)物，本研究顯示急性白血病患兒TT延長，DD、FDP增高，說明急性白血病患兒機體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶亢進，提示患兒出血的高風險。

3.2急性白血病患兒出血情況

在急性白血病患兒中出血較為常見，本研究30例急性白血病患兒出血發(fā)生率為60%。部分研究認為急性白血病患者出血風險的增加源于白血病細胞對血管壁的浸潤，血管的內(nèi)皮損傷導致血管通透性的改變甚至血管破裂[8-9]。本研究將出現(xiàn)出血癥狀患兒與無出血癥狀患兒進行了凝血、抗凝及纖溶相關(guān)指標的比較發(fā)現(xiàn)，出血組PT、TT均延長，DD、FDP均增高，數(shù)據(jù)也證實了出血患兒存在凝血機制激活及繼發(fā)性纖溶亢進的狀況。有研究認為，動態(tài)監(jiān)測急性白血病出血患兒凝血、抗凝及纖溶指標的變化，可了解患兒病情的嚴重程度及評估患兒的預后情況，兩者呈現(xiàn)一定的相關(guān)性，凝血功能的異常程度反映機體白血病細胞負荷及其侵襲性[10]。Leko等2009年研究發(fā)現(xiàn)急性白血病中凝血功能異常患者5年生存率顯著低于凝血功能正?；颊?。

綜上所述，急性白血病患兒存在凝血、抗凝功能異常，繼發(fā)性纖溶亢進，患兒存在出血風險，臨床醫(yī)務工作者應引起足夠的重視。

[1]盧志賢.伴特異性融合基因急性髓細胞白血病的探討與分析[J].中國實驗診斷學,2013,17(5):948-949.

[2]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京:科學出版社,2007:198-200.

[3]廉國利,吳紅艷,丁玎,等.急性兒童高白細胞白血病診療分析[J].中國婦幼健康研究,2013,24(4):567-568,583.

[4]楊力,胡彩華,董劍明,等.24例急性早幼粒細胞白血病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤臨床分析[J].中華血液學雜志,2013,34(3):261-263.

[5]Chen C Y,Tai C H,Cheng A,etal.Intracranial hemorrhage in adult patients with hematological malignancies[J].BMC Med,2012,10:97.

[6]Jalali M T,Khosravi M,Keikhaei B,etal.Evaluation of plasma activity level of anticoagulant proteins in patients with acute lymphoblastic leukemia in Shafa hospital Ahwaz 2010[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(8):1045-1051.

[7]Chang H,Kuo M C,Shih L Y,etal.Clinical bleeding events and laboratory coagulation profiles in acute promyelocytic leukemia[J].Eur J Haematol,2012,88(4):321-328.

[8]Mitrovic M,Suvajdzic N,Bogdanovic A,etal.International Society of Thrombosis and Hemostasis Scoring System for disseminated intravascular coagulation ≥ 6: a new predictor of hemorrhagic early death in acute promyelocytic leukemia[J].Med Oncol,2013,30(1):478.

[9]Breen K A,Grimwade D,Hunt B J.The pathogenesis and management of the coagulopathy of acute promyelocytic leukaemia[J].Br J Haematol,2012,156(1):24-36.

[10]肖芳芳,胡鍇勛,郭梅,等.初診急性白血病凝血指標異常及其臨床意義探討[J].中國實驗血液學雜志,2013,21(2):300-304.