李肖然，朱小鳳

(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心生殖科，廣西 南寧 530021)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活方式和思想狀況發(fā)生了巨大的變化，年輕夫婦不孕不育的發(fā)生率越來(lái)越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，不孕癥的發(fā)生率約為10%[1-3]。因此，如何解決不孕癥的問(wèn)題已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)[4-5]。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)，也稱(chēng)醫(yī)學(xué)助孕，成為解決不孕癥的主要技術(shù)方法[6-7]。ART包括人工授精(artificial insemination，AI)、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)、卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)、精液冷凍(semen frozen，SF)、胚胎冷凍(embryo frozen，EF)等技術(shù)[8-9]。本文旨在探討苗勒氏激素(anti-Mullerian hormone，AMH)、年齡、竇卵泡(antral follicle，AFC)、雌二醇(estradiol，E2)和促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)等不同指標(biāo)對(duì)體外受精-胚胎移植患者卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床上更好地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，獲得優(yōu)質(zhì)卵子，使患者獲得更好的胚胎質(zhì)量提供一定的科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機(jī)選取2016年1至12月廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心生殖科進(jìn)行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射的不孕癥婦女160個(gè)取卵周期。所有入選患者本人及其家屬均同意參與本次研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲，民族不限；②符合育齡夫婦雙方同居一年以上，有正常性生活，沒(méi)有采用任何避孕措施的情況下，未能成功懷孕的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③了解研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)卵巢及盆腔手術(shù)史；②合并有多囊卵巢、生殖系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥等疾??；③由梗阻性無(wú)精子癥、少弱畸精子癥、隱匿性精子癥等男方因素引起的不孕癥；④免疫學(xué)因素引起的不孕癥。夫妻雙方均按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行健康檢查，包括血、尿常規(guī)、血生化、心電圖以及基礎(chǔ)性激素等項(xiàng)目，結(jié)果無(wú)明顯異常者在本院采取GnRH-a長(zhǎng)方案降調(diào)進(jìn)行控制性超排卵，并行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射治療。所有入選患者在一般資料上，包括年齡、身高、體重、身體基本狀況等在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，探討不同指標(biāo)對(duì)患者卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)所得的研究結(jié)果具有可比性。

1.2方法

1.2.1 GnRH-a長(zhǎng)方案

患者于月經(jīng)周期黃體中期皮下注射長(zhǎng)效GnRH-a促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑醋酸(曲普瑞林，Triptorclin，達(dá)菲林，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140298)，1.2mg/次，進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)。降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)為：內(nèi)膜厚度小于5mm，E2小于50pg/mL，促卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)均小于5μg/L，降調(diào)時(shí)間為14～16天。注射用重組人促卵泡激素(果納芬，75IU/瓶，注冊(cè)證號(hào)S20080030)、注射用尿促卵泡素(麗申寶，75U/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052130)、注射用尿促性素(HMG，75U/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023863)的起始劑量要參照患者的FH、bFSH、AFC、年齡等來(lái)決定。在患者促排卵期間，要注意抽查分析患者雌二醇、孕酮和黃體生成素的水平以及時(shí)調(diào)查促性腺激素的用量，此外，還需要隔天用超聲儀檢測(cè)卵泡。若出現(xiàn)卵泡直徑≥18mm的情況，處理方法為:當(dāng)天晚上肌注艾澤250μg+人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)4 000U，并在34～36小時(shí)后行陰道超聲引導(dǎo)下的取卵術(shù)。待4～6小時(shí)后，將處理過(guò)的精子與取出卵子孵育16～18小時(shí)，期間觀察去受精情況。計(jì)算正常受精率和受精率，正常受精率受精=正常受精卵子數(shù)/體外受精總卵子數(shù)，受精率=受精卵子數(shù)/體外受精總卵子數(shù)。受精情況的分類(lèi)，2PN是正常受精，0PN是不受精，其他情況的PN是異常受精。后再換液培養(yǎng)48小時(shí)觀察胚胎細(xì)胞數(shù)和碎片比例進(jìn)行胚胎質(zhì)量評(píng)估。選取優(yōu)質(zhì)胚胎在B超下進(jìn)行移植。優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵源的胚胎總數(shù)，可用胚胎率=大于4細(xì)胞胚胎個(gè)數(shù)/正常受精卵源的胚胎總數(shù)。

1.2.2標(biāo)本采集

所有入選的不孕癥患者在接受此治療前3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)任何激素治療，在患者月經(jīng)周期的第5天，囑咐患者抽血時(shí)要空腹，抽取外周靜脈血3～4mL，取約2mL血，用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定其E2、FSH、LH含量，剩余一部分血進(jìn)行血清分離，使用ELISA法檢測(cè)苗濃度。在同樣的時(shí)間點(diǎn)測(cè)定AFC數(shù)：用陰道超聲顯像儀去檢查記錄雙側(cè)卵巢為1～5mm時(shí)的竇卵泡數(shù)。重復(fù)測(cè)量3次，使觀察結(jié)果更可靠。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

卵巢反應(yīng)性分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，分別是：卵巢高反應(yīng)(獲卵數(shù)>15個(gè))；卵巢反應(yīng)正常(5≤獲卵數(shù)<15)；卵巢低反應(yīng)(因無(wú)反應(yīng)而放棄治療或者獲卵數(shù)<5個(gè))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料；相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman分析；各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性分析評(píng)價(jià)采用ROC曲線及二分類(lèi)Logistic回歸分析評(píng)價(jià)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組卵巢儲(chǔ)備及其余參數(shù)比較

各組年齡、AMH、AFC、FSH/LH有顯著性差異(均P<0.05)；hCG日E2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，受精率及Gn用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；各組的卵裂率、受精率、Gn總量、年齡、AMH、AFC、FSH/LH、hCG日E2差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 各組卵巢儲(chǔ)備及其余參數(shù)比較(χ±S)

注：與正常組比較，*均P<0.05；與低反應(yīng)組比較，#均P<0.05。

表2 各組胚胎發(fā)育潛能指標(biāo)、hCG日E2及Gn總量比較[n(%),χ±S]

注：與正常組比較，*均P<0.05；與低反應(yīng)組比較，#均P<0.05。

2.2獲卵數(shù)與各指標(biāo)相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，獲卵數(shù)與AFC及AMH呈正相關(guān)(r值分別為0.54、0.50，均P<0.01)，獲卵數(shù)與E2之間無(wú)顯著相關(guān)性(r=-0.13，P=0.17)，而獲卵數(shù)與FSH及年齡則呈顯著負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.30、-0.21，均P<0.05)。

2.3各指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的ROC曲線分析

bFSH、E2、AMH、AFC、年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的ROC曲線下面積分別為0.66、0.50、0.23、0.11、0.75。其中bFSH和年齡比機(jī)會(huì)參考線(ROC曲線圖表中左下至右上的對(duì)角線)下面積大(OR=0.425，P<0.05)。根據(jù)約登指數(shù)得到基礎(chǔ)FSH水平、年齡診斷卵巢低反應(yīng)的最佳診斷界值點(diǎn)：其中FSH水平為>8.23U/L，敏感度及特異度分別為0.56、0.85；年齡為33.5歲，敏感度及特異度分別為0.75、0.72(圖1A)。

2.4各指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的ROC曲線分析

bFSH、E2、AMH、AFC、年齡預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的ROC曲線下面積分別為0.35、0.37、0.82、0.77、0.32。其中AFC和AMH比機(jī)會(huì)參考線下面積大(OR=0.342，P<0.05)，根據(jù)約登指數(shù)得到AFC和AMH診斷卵巢高反應(yīng)的最佳診斷界值點(diǎn)：AFC為13.40，敏感度及特異度分別為0.76、0.65；AMH為>4.07U/L，敏感度及特異度分別為0.70、0.82(圖1B)。

圖1 bFSH、E2、AMH、AFC、年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的ROC曲線

Fig. 1 ROC curve of bFSH, E2, AMH, AFC and age in predicting ovarian low response

2.5 AMH和年齡聯(lián)合對(duì)卵巢低反應(yīng)率預(yù)測(cè)的ROC曲線分析

結(jié)果表明AMH和年齡聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的AUC值為0.86，比機(jī)會(huì)參考線下面積大(OR=0.512，P<0.05)；最佳診斷界值點(diǎn)年齡37，AMH1.94 U/L，敏感度及特異度分別為0.94、0.81，與單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)比較明顯增大。

2.6 AFC聯(lián)合AMH對(duì)卵巢高反應(yīng)預(yù)測(cè)的ROC曲線分析

分析結(jié)果表明AFC聯(lián)合AMH對(duì)卵巢高反應(yīng)預(yù)測(cè)的AUC值為0.83，比機(jī)會(huì)參考線下面積大(OR=0.342，P<0.05)。最佳診斷界值點(diǎn)為AFC15個(gè)，AMH5.63U/L，敏感度及特異度分別為0.78、0.85，與單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)比較明顯增大。

3討論

3.1卵巢反應(yīng)性及IVF-ET技術(shù)

IVF-ET技術(shù)應(yīng)用較為廣泛，在IVF-ET技術(shù)中，如何超促排卵和獲得優(yōu)質(zhì)的卵子是核心和關(guān)鍵，因而在臨床工作中，評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備能力和反應(yīng)性尤為重要[10]。卵巢反應(yīng)性是指在超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)過(guò)程中，卵巢對(duì)外源性促性腺激素的反應(yīng)能力。目前尚沒(méi)有可以直接預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的方法，在臨床上常使用卵巢儲(chǔ)備評(píng)估指標(biāo)去預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性[11]。

3.2各指標(biāo)對(duì)IVF-ET患者卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

本文研究結(jié)果顯示，獲卵數(shù)與FSH及年齡則負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的ROC曲線下面積為0.75，統(tǒng)計(jì)學(xué)方面認(rèn)為當(dāng)曲線下面積AUC超過(guò)0.70時(shí)有臨床意義，中等診斷價(jià)值A(chǔ)UC值為0.70～0.90，超過(guò)0.90為診斷價(jià)值較好。本研究中年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的AUC值為0.75，表明年齡卵巢對(duì)低反應(yīng)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但年齡預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的ROC曲線下面積AUC僅為0.32，表明在對(duì)卵巢對(duì)低反應(yīng)的預(yù)測(cè)方面年齡指標(biāo)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而在高反應(yīng)的預(yù)測(cè)方面價(jià)值較低，需同時(shí)聯(lián)合其它指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

基礎(chǔ)FSH是臨床上應(yīng)用較為廣泛同時(shí)也是應(yīng)用最早的預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的一種指標(biāo)，它的水平隨著年齡增長(zhǎng)而升高，提示生育潛能以及機(jī)體卵巢儲(chǔ)備功能的下降。在本研究中，不同卵巢反應(yīng)性組bFSH水平差異明顯(P<0.05)與正常反應(yīng)組比較，卵巢高及低反應(yīng)組bFSH水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相關(guān)性分析顯示獲卵數(shù)與FSH呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，獲卵數(shù)隨bFSH越高，獲卵數(shù)則越低；ROC曲線顯示FSH預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)及低反應(yīng)的AUC值分別為0.35、0.66，這與相關(guān)類(lèi)似研究結(jié)果相一致，表明bFSH處于高水平時(shí)，對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，而處于低水平時(shí)，對(duì)卵巢高反應(yīng)及正常反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值則無(wú)法做到準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。因此在對(duì)正常者進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)不能單獨(dú)使用bFSH指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)，需同時(shí)聯(lián)合其它指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)各組間的bE2水平差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)相關(guān)性分析表明獲卵數(shù)與E2之間不存在相關(guān)性(P>0.05)，預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)及高反應(yīng)的AUC值分別為0.50、0.37，提示bE2對(duì)妊娠結(jié)局及卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)較低。在AFC指標(biāo)方面，本研究發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)與AFC數(shù)呈正相關(guān)，此外各組AFC數(shù)差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的AUC值 0.77，與AMH聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值 0.83，比機(jī)會(huì)參考線下面積大(P<0.05)。最佳診斷界值點(diǎn)為AFC 15個(gè)，AMH 5.63U/L，敏感度及特異度分別為0.78、0.85，與單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)比較明顯增大(P<0.05)。

綜上所述，年齡、FSH、AFC、AMH均能預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，而其中FSH和年齡的預(yù)測(cè)相對(duì)較優(yōu)；AFC和AMH單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)高反應(yīng)均優(yōu)于其余指標(biāo)，而對(duì)于低反應(yīng)預(yù)測(cè)時(shí)用年齡和AMH聯(lián)合預(yù)測(cè)較優(yōu)。

[1]余璐萍,趙詩(shī)藝,劉英,等.輸卵管遠(yuǎn)端積水對(duì)體外受精-胚胎移植治療效果的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(10):756-759.

[2]Deveer M,Deveer R,Basaran O,etal.Serum copeptin, pentraxin 3, anti-Mullerian hormone levels with echocardiography and carotid artery intima-media thickness in adolescents with polycystic ovary syndrome[J].J Clin Med Res,2015,7(12):989-994.

[3]Bhide P,Gudi A,Shah A,etal.Serum anti-Mullerian hormone levels across different ethnic groups: a cross-sectional study[J].BJOG,2015,122(12):1625-1629.

[4]Nair S,Slaughter J C,Terry J G,etal.Anti-mullerian hormone (AMH) is associated with natural menopause in a population-based sample: The CARDIA Women's Study[J].Maturitas,2015,81(4):493-498.

[5]Salmassi A,Mettler L,Hedderich J,etal.Cut-off levels of anti-mullerian hormone for the prediction of ovarian response, in vitro fertilization outcome and ovarian hyperstimulation syndrome[J].Int J Fertil Steril,2015,9(2):157-167.

[6]任秀蓮,劉平,廉穎,等.不同的胚胎移植管對(duì)體外受精-胚胎移植技術(shù)結(jié)局的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,48(5):905-909.

[7]王婭,魏兆蓮,曹云霞.體外受精-胚胎移植后妊娠早期合并宮腔積血時(shí)氧化應(yīng)激水平的分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,51(8):1164-1167.

[8]Schram C A,Stephenson A L,Hannam T G,etal.Cystic fibrosis (cf) and ovarian reserve: a cross-sectional study examining serum anti-mullerian hormone (amh) in young women[J].J Cyst Fibros,2015,14(3):398-402.

[9]Yuan H,Wang C,Wang D,etal.Comparing the effect of laparoscopic supracervical and total hysterectomy for uterine fibroids on ovarian reserve by assessing serum anti-mullerian hormone levels: a prospective cohort study[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(4):637-641.

[10]彭玲,儲(chǔ)亞平,魏兆蓮,等.40歲以上高齡婦女獲卵數(shù)對(duì)體外受精-胚胎移植助孕結(jié)局的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,52(1):105-108.

[11]Saleh B O,Ibraheem W F,Ameen N S.The role of anti-Mullerian hormone and inhibin B in the assessment of metformin therapy in women with polycystic ovarian syndrome[J].Saudi Med J,2015,36(5):562-567.