張珊珊，梁旭霞

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530021)

幾十年來，中國產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士依據(jù)Friedman產(chǎn)程標準(簡稱舊產(chǎn)程標準)來評估和管理孕婦產(chǎn)程進展。但近年有研究表明，按Friedman產(chǎn)程標準處理產(chǎn)程，會增加對妊娠分娩過程過度的醫(yī)療干預(yù)，增加了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。2014 年7月中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)表了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)》[1](簡稱新產(chǎn)程標準)。新產(chǎn)程標準逐漸在國內(nèi)進行推廣，實行過程中存在不同爭議。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院從2015年8月始逐步實行新產(chǎn)程標準，本研究采用新舊產(chǎn)程相關(guān)分娩數(shù)據(jù)進行對比分析，探討實行新產(chǎn)程標準對經(jīng)陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及母嬰結(jié)局的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年8月至2016年8月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科住院，按新產(chǎn)程標準管理經(jīng)陰道試產(chǎn)的3 610例孕婦，產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)298例為研究組；選擇2014年7月至2015年7月按舊產(chǎn)程標準(Friedman產(chǎn)程標準)經(jīng)陰道試產(chǎn)的2 783例孕婦，產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)436例為對照組。

1.2病例納入排除標準

納入標準：單胎妊娠、足月、頭位妊娠孕婦。排除標準：胎兒畸形，子宮手術(shù)史，嚴重心、肺、腎疾病史及產(chǎn)道畸形等影響陰道分娩的孕婦。研究對象均知情并同意。

1.3診斷標準

1.3.1舊產(chǎn)程標準

按照《婦產(chǎn)科學》(第8版)：潛伏期為規(guī)律宮縮開始至宮口開大3cm，活躍期為宮口開大3cm開始至宮口開全。潛伏期超過16h為潛伏期延長，活躍期超過4h宮口無擴張、先露無下降為活躍期停滯。潛伏期延長和活躍期停滯均可作為剖宮產(chǎn)指征。初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程>2h(有硬膜外麻醉無痛分娩者>3h)，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程>1h，稱為第二產(chǎn)程延長。

1.3.2新產(chǎn)程標準

按照《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)》[1]新產(chǎn)程標準及處理的修訂內(nèi)容，具體見表1。

1.3.3產(chǎn)時胎心監(jiān)護識別

Ⅰ類：胎心率基線110～160次/分；基線變異為中度變異；沒有晚期減速及變異減速。Ⅱ類：除了第Ⅰ類和第Ⅲ類胎心監(jiān)護以外的圖形。Ⅲ類：①胎心率基線變異消失且存在下面之一：復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速、胎心過緩(胎心率基線<110次/分)；②正弦波型。胎兒窘迫：Ⅲ類胎兒監(jiān)護圖形，伴有或不伴有羊水Ⅲ度糞染。

1.3.4宮內(nèi)感染診斷標準

產(chǎn)時發(fā)熱，體溫≥38℃、心動過速≥100次/分、胎兒心動過速≥160次/分、子宮有壓痛、血常規(guī)白細胞計數(shù)≥15×109/L、中性粒細胞分類≥90%，血C反應(yīng)蛋白≥8mg/L，陰道分泌物有惡臭味。

1.4評價指標

評價指標包括新舊產(chǎn)程標準的陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比、分娩情況及新生兒情況。分娩情況包括產(chǎn)后出血(剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24h內(nèi)出血≥1 000mL視為產(chǎn)后出血)、產(chǎn)后出血量、繼發(fā)性宮縮乏力、子宮切口延裂、子宮破裂及產(chǎn)褥感染，新生兒情況包括出生體質(zhì)量、新生兒窒息及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)。

1.5統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料采用χ±S表示，比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)及率描述，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1新產(chǎn)程標準及處理的修訂

Table 1 New standard of labor stage and revise on treatment

類別診斷標準及處理第一產(chǎn)程 潛伏期潛伏期延長(初產(chǎn)婦>20h，經(jīng)產(chǎn)婦>14h)不作為剖宮產(chǎn)指征；破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18h，方可診斷引產(chǎn)失??；在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展(包括宮口擴張及先露下降的評估)的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征 活躍期以宮口擴張6cm作為活躍期的標志；當破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h可診斷活躍期停滯活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標準：①對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h，產(chǎn)程無進展(包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn))可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進展可診斷。②對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進展(包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn))可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2h，產(chǎn)程無進展則可以診斷。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進行培訓(xùn)。當胎頭下降異常時，考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進行評估，必要時進行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位

2結(jié)果

2.1新舊產(chǎn)程標準下產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的比較分析

按新產(chǎn)程標準處理陰道試產(chǎn)3 610例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)298例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率8.25%；按舊產(chǎn)程標準處理陰道試產(chǎn)2 783例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)436例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率15.66%。研究組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=84.22，P<0.01)。

2.2中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦情況的比較

2.2.1兩組孕婦基本情況比較

兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦年齡、孕期體質(zhì)指數(shù)(BMI)、既往分娩次數(shù)、分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.2.2兩組孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較

產(chǎn)程時限異常包括潛伏期延長、活躍期停滯及第二產(chǎn)程延長，研究組除去潛伏期延長。研究組因產(chǎn)程時限異常所占剖宮產(chǎn)比例較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。研究組中剖宮產(chǎn)指征的順位前三位依次為胎兒窘迫、相對頭盆不稱、宮內(nèi)感染，而對照組分別是產(chǎn)程時限異常、相對頭盆不稱、胎兒窘迫。研究組中胎兒窘迫所致剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。兩組相對頭盆不稱、宮內(nèi)感染及其他因素所致的剖宮產(chǎn)率分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表2 兩組產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦基本情況比較(χ±S)

表3 兩組孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較[n(%)]

2.2.3兩組產(chǎn)婦妊娠的并發(fā)癥及新生兒結(jié)局比較

兩組產(chǎn)后出血、子宮切口延裂、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。研究組與對照組相比產(chǎn)后出血量明顯增多，更易出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組均未發(fā)生嚴重子宮破裂并發(fā)癥，見表4。兩組在新生兒Apgar評分、新生兒窒息率、臍動脈pH值及轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表4 兩組產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥的比較[n(%),χ±S]

注：采用測量法+稱重法計算出血量。

表5 兩組新生兒結(jié)局的比較[n(%),χ±S]

3討論

3.1新產(chǎn)程標準及處理對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響

隨著“全面二孩”政策放開以后，既往高剖宮產(chǎn)率對再次妊娠產(chǎn)生嚴重影響日益受到關(guān)注，如兇險性前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血及盆腹腔粘連導(dǎo)致鄰近器官損傷等。安全避免首次剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為共識[2]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)指出在產(chǎn)程中的首次剖宮產(chǎn)首要指征是產(chǎn)程停滯，本研究中也證實了這一特點。推廣和實行新產(chǎn)程標準最主要目的，是更改產(chǎn)程時限的標準，在保證母兒安全的前提下，盡可能減少產(chǎn)程中人為干預(yù)，包括不必要陰道檢查、常規(guī)人工破膜及廣泛使用縮宮素等，給孕婦充分陰道試產(chǎn)的機會，促進自然分娩，控制產(chǎn)程中初次剖宮產(chǎn)率[3]。采用新產(chǎn)程標準進行助產(chǎn)管理，有助于減少剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后并發(fā)癥大發(fā)生[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)新產(chǎn)程標準前后經(jīng)陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率由15.66%降至8.25%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。表明實行新產(chǎn)程標準處理產(chǎn)程后可明顯減低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，與Spong等[5]研究結(jié)果一致。最顯著的改變是潛伏期延長不再是手術(shù)指征，同時活躍期停滯和第二產(chǎn)程延長診斷時限延長，也促使因產(chǎn)程異常實施剖宮產(chǎn)手術(shù)比例顯著減少。實行新產(chǎn)程標準后，我科開展了助產(chǎn)士 “一對一”全程導(dǎo)樂陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛及采用自由體位分娩等人性化產(chǎn)時服務(wù)，消除孕產(chǎn)婦恐懼和疼痛，樹立其陰道分娩的信心，促進自然分娩，減少剖宮產(chǎn)率。加強了對低位或出口產(chǎn)鉗及胎頭吸引器助產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)，熟練陰道助產(chǎn)技能操作，顯著減少第二產(chǎn)程中出現(xiàn)因孕婦產(chǎn)力不足導(dǎo)致產(chǎn)程無進展、胎兒窘迫及母體出現(xiàn)并發(fā)癥等情況下需盡快結(jié)束分娩，而實施中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況。

3.2新產(chǎn)程標準及處理對母嬰預(yù)后的影響

關(guān)于新產(chǎn)程標準在放寬產(chǎn)程管理時限后是否增加母嬰不良結(jié)局一直存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)實施新產(chǎn)程標準后母兒結(jié)局差異不明顯。研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是產(chǎn)后出血量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。分析產(chǎn)后出血量增加的原因，體現(xiàn)在繼發(fā)性宮縮乏力發(fā)生率明顯增加，這是由于產(chǎn)程延長，孕婦精神疲憊，子宮下段過度拉長，變薄，水腫，影響子宮下段肌肉收縮，導(dǎo)致子宮下段收縮乏力，子宮切口出血及宮腔面滲血增加。研究組與對照組相比并未增加產(chǎn)褥感染發(fā)生率、新生兒窒息率及新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室的發(fā)生率。新生兒臍動脈pH值及Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義。因此在新產(chǎn)程管理模式下，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的同時，并沒有增加母兒近期不良結(jié)局，需要做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準備。胎兒娩出后早期合理應(yīng)用縮宮素、麥角新堿及卡前列腺素制劑可預(yù)防及減少術(shù)中出血的風險。本研究對于總產(chǎn)程超過24h及第二產(chǎn)程延長的樣本例數(shù)不足，放寬分娩時限，對產(chǎn)后盆底功能及新生兒遠期預(yù)后影響，有待進一步深入研究，以期得到更可靠的結(jié)論。

3.3對胎兒窘迫的診斷及處理的思考

本研究顯示胎兒窘迫是研究組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)第一手術(shù)指征，實行新產(chǎn)程標準并沒有降低因胎兒窘迫因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。隨著產(chǎn)時連續(xù)性胎心監(jiān)護的普及，對產(chǎn)時Ⅱ類胎監(jiān)圖形的模糊判讀，對胎兒宮內(nèi)安危的不確定性，為避免醫(yī)療糾紛，臨床處理上存在胎兒窘迫的過度診斷。胎心監(jiān)護圖形的正常變異和(或)加速能夠可靠預(yù)測胎兒的正常血氧狀態(tài)[6]。臨床中常過多地強調(diào)晚期減速及變異減速的嚴重性，而忽視了胎心率變異的對胎兒結(jié)局預(yù)測價值，從而導(dǎo)致了出現(xiàn)減速后不恰當?shù)闹修D(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。當出現(xiàn)胎心異?；蚧€變異減少等不確定的胎心情況時,進行胎兒頭皮刺激如能引出胎心率加速, 說明臍動脈血pH 值正常(pH ≥7.20)，是證實胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好的有效方法，亦是安全避免首次剖宮產(chǎn)的有效措施之一。胎心監(jiān)測判讀具有可變性，有必要對可疑圖形進行重復(fù)監(jiān)測和再評估。胎兒窘迫診斷帶有主觀性，對胎心監(jiān)護的認識不足可導(dǎo)致許多不必要的剖宮產(chǎn)。精確的解讀胎監(jiān)結(jié)果，及時有效識別胎兒宮內(nèi)缺氧，減少胎兒窘迫的過度診斷，對于降低剖宮產(chǎn)率顯得尤為重要。

綜上所述，新產(chǎn)程標準在臨床應(yīng)用后，達到了促進陰道分娩，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率目的，并未增加母嬰不良結(jié)局，實行新產(chǎn)程標準是降低剖宮產(chǎn)率安全有效的措施，需做好預(yù)防產(chǎn)后出血工作。加強對胎兒窘迫診斷的正確判斷和評估，剖宮產(chǎn)率有望進一步下降。

[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7):486.

[2]American College of Obstetricians and Gynecologists(College), Society for Maternal-fetal Medicine,Caughey A B,etal.Safe prevention of the primary cesarean delivery[J].Am JObstet Gynecol,2014,210(3):179-193.

[3]Laughon S K,Branch D W,Beaver J,etal.Changes in labor patterns over 50 years[J].Am J Obstet Gynecol,2012,206(5):419.e1-419.e9.

[4]符靜,蘇雪,李倩.新舊產(chǎn)程標準管理對分娩和新生兒結(jié)局影響的分析[J].中國婦幼健康研究,2017,28(6):627-629.

[5]Spong C Y,Berghella V,Wenstrom K D,etal.Preventing the first cesarean delivery:summary of ajoint Eunice KennedyShriver National Institute of Child Health and HumanDevelopment,Society for Maternal-Fetal Medicine,and AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists Workshop[J].Obstet Gynecol,2012,120(5):1181-1193.

[6]National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth[M].London:National Institute for Health and Care Excellence,2014:53-54.