宗 璐，李春芳，黃 譜，高 麗，薛 艷，呂 燁，李雪蘭

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

剖宮產(chǎn)中胎兒娩出后2小時內(nèi)出血量>1 000mL稱為產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)。產(chǎn)后出血不僅是我國孕產(chǎn)婦的首位死亡原因，更是全球孕產(chǎn)婦死亡的最重要的原因。減少產(chǎn)后出血發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率，一直是產(chǎn)科醫(yī)師不懈的追求目標(biāo)。伴隨社會飛速發(fā)展，生活壓力日益加重，文化教育逐漸普及，女性婚育年齡明顯后推，高齡產(chǎn)婦日漸多見。高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)幾率更大，產(chǎn)后出血更為常見[1]，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的問題日益受到臨床醫(yī)師關(guān)注。本研究回顧性分析高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素，同時探討高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中預(yù)防策略，以期減少高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，為臨床預(yù)防產(chǎn)后出血提供理論依據(jù)。

1對象與方法

1.1產(chǎn)后出血高危因素分析

1.1.1研究對象

對2015年1至12月期間在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)的688例高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)進(jìn)行回顧分析。所有患者均為初次剖宮產(chǎn)。年齡35～48歲，孕周29～40周，其中初產(chǎn)婦516例(75.0%)，經(jīng)產(chǎn)婦172例(25.0%)。手術(shù)過程及術(shù)后2小時內(nèi)出血量>1 000mL者為研究組，共93例(平均出血量為1 628.00±206.60mL)；出血量<1 000mL者為對照組，共595例(平均出血量為582.20±150.30mL)。

1.1.2研究方法

采用稱重法和容積法測量術(shù)中的出血量、采用稱重法測量術(shù)后出血量。

高危因素分析：比較兩組患者的年齡、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等一般情況；生育史、家族史(母親有產(chǎn)后出血病史)、被動吸煙史、飲酒史等；此次妊娠經(jīng)過，如妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、前置胎盤等妊娠期并發(fā)癥；心臟病、病毒性肝炎等妊娠期合并癥；妊娠結(jié)局，如胎兒體重、術(shù)中術(shù)后宮縮情況、術(shù)中切口有無延伸等方面。

1.2高齡高危產(chǎn)婦術(shù)中產(chǎn)后出血預(yù)防

1.2.1 研究對象

根據(jù)本研究所篩選的高危因素，選擇2016年1至12月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診、具有產(chǎn)后出血高危因素、行剖宮產(chǎn)的58例高齡產(chǎn)婦為對象，所有患者均為初次剖宮產(chǎn)。隨機(jī)選擇30例作為干預(yù)組，其他28例患者作為常規(guī)組。58例患者無子宮切除發(fā)生。所有研究對象均知情同意。

1.2.2 研究方法

常規(guī)組于胎兒娩出后，子宮肌層注射20IU縮宮素，同時靜脈滴注20IU縮宮素，術(shù)后出室前肛門給予卡前列甲酯栓1mg。如術(shù)中估計(jì)出血>300mL給予250μg卡前列素氨丁三醇子宮肌層注射。干預(yù)組除常規(guī)使用上述藥物外，于術(shù)中胎兒娩出后，另給子宮肌層注射250μg卡前列素氨丁三醇。兩組患者對應(yīng)處理后如止血效果不顯著，15min后重復(fù)250μg卡前列素氨丁三醇子宮肌層注射，必要時可每隔15min重復(fù)使用，總量不超過2mg。術(shù)中根據(jù)情況綜合使用按摩子宮、子宮壓縮縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行處理。對比兩組一般情況、產(chǎn)后出血發(fā)生率、術(shù)中、術(shù)后出血量及副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。組間比較有差異的標(biāo)量與產(chǎn)后出血的發(fā)生情況進(jìn)行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血高危因素分析

2.1.1研究組和對照組孕婦一般情況比較

兩組孕婦在平均年齡、孕周及BMI方面均無顯著性差異(均P>0.05)，兩組資料具有可比性，見表1。

表1研究組和對照組孕婦一般情況(χ±S)

Table 1 Common situations of pregnant women in two groups(χ±S)

組別例數(shù)(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)孕周(周)研究組9337．28±3．8823．69±5．2238．27±7．31對照組59536．89±4．0223．32±2．0838．42±6．00t1．330．570．49P0．230．480．51

2.1.2 研究組和對照組孕婦臨床資料對比

研究組與對照組比較，孕產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并肝病、妊娠合并凝血功能障礙、宮內(nèi)感染、子宮肌纖維過度伸展、妊娠合并子宮肌瘤、產(chǎn)程異常、胎盤異常情況發(fā)生率均顯著升高(均P<0.05)；情緒改變方面，對照組發(fā)生率顯著高于研究組(P<0.05)，見表2。

表2 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床資料對比[n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

項(xiàng)目研究組(n=93)對照組(n=595)χ2P 子宮肌纖維過度伸展(多胎/羊水過多等)9(9．7)21(3．5)12．630．00 妊娠合并子宮肌瘤4(4．3)10(1．7)8．870．01此次分娩經(jīng)過 產(chǎn)程延長/停滯13(14．0)18(3．0)12．590．00 情緒改變(激動/焦慮/抑郁等)19(20．4)165(27．7)5．380．02 胎盤異常(前置/早剝/植入/粘連等)18(19．4)35(5．9)16．790．00 子宮切口撕裂2(2．2)2(0．3)9．460．00

2.1.3 兩組孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血單因素、多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生產(chǎn)后出血為因變量(出血=0，不出血=1)，對上述因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示產(chǎn)后出血受多種因素影響，其中多次孕產(chǎn)史(≥2次)、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并肝病、絨毛膜羊膜炎、子宮肌纖維過度伸展、產(chǎn)程延長/停滯、胎盤異常及子宮切口撕裂與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血有關(guān)(P<0.05)，見表3。對上述因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，認(rèn)為子宮肌纖維過度伸展、產(chǎn)程延長/停滯、胎盤異常及子宮切口撕裂均為產(chǎn)后出血發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的單因素分析

Table 3 Single factor Logistic regression analysis of PPH after CS of elder parturient

危險因素OR95%CIP孕產(chǎn)史(≥2次)8．334．67～26．930．01妊娠期高血壓疾病5．221．02～19．380．03妊娠合并肝病6．602．58～18．660．02絨毛膜羊膜炎3．421．22～9．350．04子宮肌纖維過度伸展10．123．62～29．550．00產(chǎn)程延長/停滯9．523．75～29．030．01胎盤異常(前置/早剝/植入/粘連等)11．234．73～33．220．00子宮切口撕裂6．402．75～14．880．02

表4高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multifactor Logistic regression analysis of PPH after CS of elder parturient

危險因素OR95%CIP子宮肌纖維過度伸展6．475．33～7．860．01產(chǎn)程延長/停滯2．381．77～2．980．03胎盤異常(前置/早剝/植入/粘連等)4．282．02～6．580．02子宮切口撕裂1．331．12～1．460．04

2.2高危高齡產(chǎn)婦術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血

2.2.1 干預(yù)組、常規(guī)組一般資料對比

干預(yù)組、常規(guī)組孕婦在年齡、BMI、孕齡、手術(shù)時間上均無顯著差異(均P>0.05)，見表5。

2.2.2 干預(yù)組、常規(guī)組產(chǎn)后出血對比

如表5所示，干預(yù)組中1例發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血發(fā)生率3.3%；常規(guī)組中發(fā)生產(chǎn)后出血3例(10.7%)，干預(yù)組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。同時，干預(yù)組術(shù)中、術(shù)后2h出血量均顯著低于常規(guī)組(均P<0.05)。

2.2.3 干預(yù)組、常規(guī)組術(shù)中、術(shù)后副反應(yīng)對比

如表5所示，兩組患者用藥后最主要的副反應(yīng)為惡心嘔吐和面部潮紅癥狀。干預(yù)組副反應(yīng)總發(fā)生率為130.0%(共發(fā)生副反應(yīng)39次)；常規(guī)組副反應(yīng)總發(fā)生率為125.0%(共發(fā)生副反應(yīng)35次)，二者無顯著差異(P>0.05)。

表5干預(yù)組、常規(guī)組臨床資料[χ±S, n(%)]

Table 5 Clinical data of intervention group and control group[χ±S, n(%)]

臨床資料干預(yù)組(n=30)常規(guī)組(n=28)t/χ2P一般情況 平均年齡(歲)37．23±4．2236．11±5．081．020．48 BMI(kg/m2)24．30±2．2223．66±1．851．580．50 孕齡(周)38．03±0．4638．22±1．020．860．88 手術(shù)時間(分)53．22±10．8860．08±4．482．260．33出血情況 術(shù)中出血(mL)532．2±86．30702．60±170．409．590．01 術(shù)后2h出血(mL)228．60±120．80295．50±105．805．280．02 產(chǎn)后出血1(3．3)3(10．7)17．060．00總副反應(yīng)發(fā)生39(130．0)35(125．0)1．470．50 腹瀉5(16．7)7(25．0) 惡心嘔吐17(56．7)11(39．3) 血壓升高2(6．7)2(7．1) 心動過速00 體溫上升1(3．3)0 面部潮紅14(46．7)15(53．6)

3討論

3.1高齡產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血

隨著社會逐漸發(fā)展，生活節(jié)奏日漸增快，學(xué)業(yè)深造、職業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)壓力等原因，使得高齡產(chǎn)婦日益多見。根據(jù)第六次全國人口普查匯總數(shù)據(jù)，2010年我國女性平均生育年齡較前后推2歲，為28.18歲。伴隨著“二孩政策”的施行，未來，高齡產(chǎn)婦將會在臨床中更為多見。高齡產(chǎn)婦更易發(fā)生不良妊娠結(jié)局，如胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、早產(chǎn)、死胎等；同時，由于產(chǎn)道、產(chǎn)力等因素限制，合并癥、并發(fā)癥發(fā)生率高，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯升高[1-2]。產(chǎn)后出血發(fā)生率為2%～12%[2-3]，然而其實(shí)際發(fā)生率可能遠(yuǎn)高于此。來自英國的一項(xiàng)囊括10 213名產(chǎn)婦的研究就指出，產(chǎn)后出血>500mL者為33.7%，>1 500mL者占3.9%[4]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血較陰道分娩明顯增多，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率更高，因此，理論上高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)后出血發(fā)生率還要高于上述數(shù)字。未來很長一段時間里，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血都將是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

3.2高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素

我國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組曾經(jīng)指的產(chǎn)后出血評分表，根據(jù)產(chǎn)婦宮高、產(chǎn)程情況、分娩方式等方面進(jìn)行評分，預(yù)測產(chǎn)后出血發(fā)生概率，但其評分項(xiàng)目不足以概括臨床中復(fù)雜多變的病情。因此根據(jù)臨床需求，篩選、分析產(chǎn)后出血危險因素是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵步驟。本研究單因素分析，結(jié)果中大部分變量與以往研究結(jié)果一致[5-6]，如多次孕產(chǎn)史(≥2次)、妊娠期高血壓疾病、子宮肌纖維過度伸展、產(chǎn)程延長/停滯、胎盤異常及子宮切口撕裂。

我們還發(fā)現(xiàn)，妊娠合并肝病、絨毛膜羊膜炎也是產(chǎn)后出血的高危因素，這方面國內(nèi)外相關(guān)報道較少。肝臟是人體內(nèi)重要的合成、代謝、解毒器官[7]。妊娠期肝臟負(fù)荷加重，高齡產(chǎn)婦如罹患肝臟疾病，如病毒性肝炎，長期肝臟慢性損害會導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況差，凝血功能受損，妊娠期高凝狀態(tài)可能掩飾這種凝血異常。然而剖宮產(chǎn)過程中伴隨手術(shù)創(chuàng)傷、胎盤剝離等發(fā)生，可出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血，胎盤剝離面不能及時止血，術(shù)中、術(shù)后出血較多。如不及時處理，甚至可能出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等，危及患者生命。

絨毛膜羊膜炎引起產(chǎn)后出血原因如下：①炎癥直接影響子宮肌纖維收縮、縮復(fù)，產(chǎn)程、胎盤剝離后直接影響子宮收縮；②即便子宮收縮正常，絨毛膜羊膜炎也會影響宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致產(chǎn)程延長[8]；③炎癥引起的血管反應(yīng)，在胎盤剝離后直接影響剝離面血竇閉合過程。我們研究中發(fā)現(xiàn)，研究組情緒改變者所占比例顯著低于對照組，這與某些研究結(jié)論[3]不一致。本研究分析可能是因?yàn)楦啐g產(chǎn)婦本身更容易發(fā)生緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒反應(yīng)，對照組樣本量明顯多于研究組，并不能說明情緒反應(yīng)與產(chǎn)后出血無關(guān)。

多因素分析后發(fā)現(xiàn)子宮肌纖維過度伸展、產(chǎn)程延長/停滯、胎盤異常及子宮切口撕裂均為產(chǎn)后出血發(fā)生的獨(dú)立危險因素，上述因素一旦發(fā)生，患者產(chǎn)后出血幾率明顯升高，應(yīng)引起臨床重視，及早干預(yù)，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。

3.3高危高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血策略初探

有70%的產(chǎn)后出血系由宮縮乏力引起，因此，預(yù)防與治療產(chǎn)后出血的最主要措施為加強(qiáng)宮縮。常用方法有使用促宮縮藥物、按摩子宮、子宮壓縮縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎等方法。但除促宮縮藥物外，其他方法在剖宮產(chǎn)中均需等待子宮切口縫合后方可進(jìn)行，此時產(chǎn)后出血已經(jīng)發(fā)生一段時間，不能達(dá)到早期預(yù)防的目的。剖宮產(chǎn)中促宮縮藥物是預(yù)防產(chǎn)后出血最早期、最關(guān)鍵的一步。目前，常用的促宮縮藥物主要有兩類，一類為縮宮素，一類為前列腺素類藥物。縮宮素的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、起效快、給藥速度可調(diào)整，因此在臨床最為常用。但其對子宮下段效果不佳，作用時間僅維持20～30min，且存在受體飽和問題，因此單獨(dú)使用對產(chǎn)后出血效果不佳。前列腺素類藥物常用的有米索前列醇、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇。米索前列醇因?yàn)楦弊饔妹黠@目前已少用?？ㄇ傲屑柞ニ▋r格稍高，給藥20min后血藥濃度達(dá)到高峰，持續(xù)2～3h。常規(guī)組聯(lián)合使用縮宮素和卡前列甲酯栓，產(chǎn)后出血發(fā)生率10.7%，無子宮切除發(fā)生，說明縮宮素、卡前列甲酯栓聯(lián)合用藥，前者起效快但半衰期短，后者起效慢但作用時間長，兩者具有互補(bǔ)、協(xié)同作用，對產(chǎn)后出血有一定效果。但卡前列甲酯栓給藥方式為陰道或肛門給藥，術(shù)中使用受限，僅能用于術(shù)后預(yù)防或治療產(chǎn)后出血，對術(shù)中出血幫助不大。

卡前列素氨丁三醇是臨床常用的前列腺素類藥物，與卡前列甲酯栓相比，可以術(shù)中直接子宮肌層注射，給藥2～3min后起效，必要時每15min后還可多次重復(fù)給藥；對于前置胎盤或子宮局部出血/滲血，可以直接在出血部位應(yīng)用，針對性更強(qiáng)，對于術(shù)中的出血療效較顯著，較卡前列甲酯栓更有效、更快速、更靈活。干預(yù)組即在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于胎兒娩出后立即子宮肌層注射250μg卡前列素氨丁三醇，結(jié)果顯示干預(yù)組產(chǎn)后出血發(fā)生率為3.3%，明顯低于常規(guī)組；術(shù)中、術(shù)后2h出血量也顯著低于干預(yù)組。可見對于具有產(chǎn)后出血高危因素的高齡產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)過程中預(yù)防性使用卡前列素氨丁三醇，顯著降低產(chǎn)后出血發(fā)生率與出血量，這與Bai等[9]的研究結(jié)果基本一致。干預(yù)組副作用發(fā)生率與常規(guī)組無顯著差異，副作用均為一過性，不需特殊處理。

由于卡前列素氨丁三醇價格偏高，難以像縮宮素、卡前列甲酯栓一樣廣泛應(yīng)用。因此剖宮產(chǎn)術(shù)前對患者病情全面了解，對其產(chǎn)后出血高危因素充分評估；對高危高齡產(chǎn)婦術(shù)中于胎兒娩出后盡早使用卡前列素氨丁三醇，對于減少出血量，降低產(chǎn)后出血率意義重大，值得臨床大力推廣。

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