王 靜，劉錦鋒，趙復(fù)聯(lián)，李紅兵，盛慧萍，劉 娜，蘇海生，趙文軒，趙英仁，陳天艷

(1.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院感染科；2.風濕免疫科，陜西 西安 710061)

高病毒載量孕婦孕期接受抗病毒治療可有效降低乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)母嬰傳播率[1-2]，但在臨床工作中，由于孕婦就診時的孕周、對阻斷措施猶豫等多種原因，并非所有高危孕婦能夠在合適的時機接受孕期干預(yù)，HBV DNA載量在分娩前未降至安全范圍，仍有發(fā)生母嬰傳播的可能。孕期注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)的阻斷措施在我國應(yīng)用已超過20年，但由于接種方案不統(tǒng)一、機制不明確等原因，在臨床上的應(yīng)用仍存在爭議[3-4]?？紤]到我國人口基數(shù)大，孕婦HBV感染率高，為進一步降低母嬰傳播率，需要對沒有及時接受抗病毒治療的高危孕婦進行補救干預(yù)。因此，采用大樣本前瞻性對照研究的方法，動態(tài)分析接受不同孕期干預(yù)措施后HBV病毒動力學變化，評估替比夫定(Telbivudine，LdT)聯(lián)合HBIG作為挽救干預(yù)的效果，為完善母嬰阻斷策略、達到乙肝母嬰零傳播提供數(shù)據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究自2010年1月至2015年12月招募了在西安交通大學第一附屬醫(yī)院就診的574例慢性乙型肝炎孕婦，根據(jù)以下的納入、排除標準進行招募。納入標準：①年齡20～40歲；②HBsAg陽性>6個月；③谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)水平<2倍正常上限；④HBV DNA定量>106IU/mL；⑤孕周<20周。排除標準：①合并感染甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、EB病毒等慢性病毒感染；②失代償肝病的證據(jù)(計分達到Child-Pugh分級B級以上者)；③孕24周前服用核苷/核苷酸類似物；④孕期服用過免疫調(diào)節(jié)劑、細胞毒性藥物或激素類藥物；⑤四維超聲檢查顯示有胎兒畸形；⑥有嚴重的心、腦、肺、腎、視網(wǎng)膜等重要臟器疾病史；⑦合并惡性腫瘤；⑧生物學父親為HBV感染患者。

1.2研究方法

采用前瞻性、開放式、非隨機對照研究。阻斷、監(jiān)測策略及分組：與符合納入與排除標準的孕婦充分溝通，在獲得患者及家屬同意后，簽署書面知情同意(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準)，根據(jù)不同孕期干預(yù)分組：①LdT組，329人，于孕24周或孕28周開始口服LdT 600mg/d；②LdT+HBIG組，180人，于孕24周或孕28周開始口服LdT 600mg/d，并在孕24、28、32、34、36、37、38周分別肌內(nèi)注射HBIG 200IU；③對照組，65人，不愿接受孕期抗病毒治療患者。所有新生兒在出生后12小時內(nèi)接種HBIG 200IU(國藥準字S20073016)及第1針乙肝疫苗(10μg，國藥準字S19883018)，在1月齡及6月齡接種第2針及第3針乙肝疫苗(與第1針劑量相同)。在母親孕24周、28周、32周、36周及分娩時進行產(chǎn)科常規(guī)檢測、病毒學(主要包括HBV DNA載量檢測、HBsAg及HBeAg滴度定量檢測)、生化學(肝功、腎功、血常規(guī)、肌酸激酶等)檢測，在嬰兒1月齡、7月齡、12月齡及24月齡進行HBV DNA載量、HBsAg及抗-HBs滴度檢測。

1.3評估指標

1.3.1主要評估指標

考慮孕期接受抗病毒治療孕婦的病毒載量均有較為明顯的下降，為檢測快速降病毒效果，因此選擇干預(yù)4周后乙肝病毒抑制情況作為主要評估指標。

1.3.2次要評估指標

①分娩前HBV DNA載量；②嬰兒HBV感染率，定義為嬰兒7月齡及12月齡靜脈血檢測HBsAg或HBV DNA陽性；③嬰兒無弱應(yīng)答率，定義為7月齡時抗-HBs滴度≤10mIU/mL。

1.3.3安全性評價

①母親服藥后的不良反應(yīng):包括腎功異常、肌酸激酶升高、消化道癥狀、剖宮產(chǎn)率等。②嬰兒不良反應(yīng)：嬰兒畸形、Apgar評分降低、生長發(fā)育不良。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)。χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析兩組間比率的差異，R×C表χ2檢驗比較三組間差異。One-Way ANOVA檢驗比較三組間均數(shù)差異，t檢驗比較兩組間均數(shù)差異。Mixed ANOVA檢驗用來比較重復(fù)數(shù)據(jù)測量的變化趨勢。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 HBsAg陽性孕婦基線情況

各組基線情況見表1。三組孕婦年齡、產(chǎn)次、基線ALT、HBV DNA定量、HBsAg及HBeAg滴度比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。LdT組、LdT+HBIG組分別有26.4%及25.6%孕婦在孕24周開始服用LdT，兩組比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.048，P=0.872)。

表1 HBsAg陽性母親基線情況(χ±S)

Table 1 Baseline of HBsAg-positive mothers (χ±S)

變量LdT組(n=329)LdT+HBIG組(n=180)對照組(n=65)FP年齡(歲)27．8±3．727．8±3．827．6±3．50．9850．375產(chǎn)次(次)1．1±0．31．2±0．41．2±0．40．4580．633ALT水平(IU/L)40．8±38．538．5±32．438．2±33．51．2900．277HBVDNA(Log10IU/mL)7．8±1．07．9±0．97．8±0．90．5060．604HBsAg(Log10IU/mL)4．2±0．84．3±0．64．0±1．31．8770．158HBeAg(Log10s/co)2．7±1．22．7±1．12．5±1．41．1860．309

2.2不同孕期干預(yù)措施對HBV的抑制作用

與對照組比較，LdT組與LdT+HBIG組孕婦孕期HBV DNA載量明顯下降(F值分別為202.589、171.347，均P<0.05，見圖1A)。LdT+HBIG組的病毒載量在干預(yù)后第一個4周的下降值明顯高于LdT組(LdT+HBIG組：-3.53±1.21Log10IU/mL，LdT組：-2.75±1.53Log10IU/mL，t=-2.427，P<0.05，見圖1B)。

LdT組與LdT+HBIG組孕婦的HBV DNA載量分娩前均下降至106IU/mL以下，LdT+HBIG組中80.6%(145/180)的孕婦病毒載量降至104IU/mL以下，與LdT組相當(80.6% vs 75.1%，χ2=1.973，P=0.160)，但降至103IU/mL以下的比率明顯高于LdT組(57.2% vs 47.4%，χ2=4.476，P<0.05)。

注：A為接受不同孕期干預(yù)措施母親的HBV DNA載量變化；B為LdT組與LdT+HBIG組母親干預(yù)后第一個4周HBV DNA載量的下降情況。

圖1慢性乙型肝炎孕婦孕期HBV DNA載量變化

Fig.1 Dynamic change of HBV DNA load in pregnant women with chronic HBV infection

2.3嬰兒HBV感染及乙肝疫苗的應(yīng)答情況

LdT組與LdT+HBIG組嬰兒的HBV感染率分別為0.3%及0%(χ2=1.831，P>0.05)，明顯低于對照組嬰兒HBV感染率13.8%，三組比較有統(tǒng)計學差異(F=62.798，P<0.05)。

三組未感染嬰兒聯(lián)合免疫后抗-HBs滴度均升高，變化趨勢一致，7月齡時達到峰值，LdT組與LdT+HBIG組嬰兒的抗-HBs水平略高于對照組，但三組比較無統(tǒng)計學差異(F=2.048，P>0.05，見圖2A)。LdT組與LdT+HBIG組的無弱應(yīng)答率分別為為3.0%和3.3%，稍低于對照組的4.6%，但無統(tǒng)計學差異(χ2分別為0.422、0.222，均P>0.05，見圖2B)。

注：A為三組嬰兒抗-HBs滴度的變化；B為三組嬰兒無弱應(yīng)答率的比較。

圖2嬰兒對乙肝疫苗的應(yīng)答情況

Fig.2 The response of infants to hepatits B vaccine

2.4孕期干預(yù)安全性分析

接受孕期干預(yù)的母親均耐受良好，主要出現(xiàn)疲勞、腹瀉、惡心、皮疹、失眠及肌酸激酶(creatine kinase，CK)升高6種不良反應(yīng)，均為輕度反應(yīng)，無因不良反應(yīng)停用孕期干預(yù)的情況發(fā)生。三組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、嬰兒畸形率等比較均無明顯差異(均P>0.05)，見表2。

表2孕期干預(yù)的安全性[n(%)]

Table 2 Safety of intervention during pregnancy[n(%)]

變量LdT組(n=329)LdT+HBIG組(n=180)對照組(n=65)F或χ2P孕期干預(yù)后母親不良反應(yīng) 疲勞15(4．6)6(3．3)-0．4420．506 腹瀉2(0．6)0(0)-1．0990．542 惡心3(0．9)1(0．6)-0．1891．000 皮疹3(0．9)0(0)-1．6510．555 失眠8(2．4)2(1．1)-1．0530．506 CK升高1(0．3)1(0．6)-0．1881．000新生兒非正常情況發(fā)生率 剖宮產(chǎn)率163(49．5)89(49．4)32(49．2)0．0020．999 早產(chǎn)率10(3．0)5(2．8)1(1．5)0．4510．798 低體重兒比率9(2．7)5(2．8)1(1．5)0．3340．846 Apgar評分<1010(3．0)5(2．8)0(0)1．9980．368 先天畸形率1(0．3)0(0)0(0)0．7460．689

注：“-”為沒有數(shù)據(jù)。

3討論

我國目前有HBV攜帶者約9600萬，女性占40%，孕婦HBsAg陽性率為5%～10%。本課題組前期對陜西省內(nèi)萬名孕婦的血清學研究發(fā)現(xiàn)HBV感染率為7.1%，陜南地區(qū)高達9.8%，HBV DNA載量是母嬰傳播的獨立危險因素[5]，我們先前的研究顯示22.1%慢性乙肝感染孕婦的HBV DNA載量大于106IU/mL，屬于母嬰傳播高危人群，但只有16.19%接受了孕期干預(yù)措施(未發(fā)表數(shù)據(jù))。在孕期有限的時間將母親病毒載量降至一定的范圍內(nèi)才能保障母嬰阻斷的效果。但由于經(jīng)濟、交通，我國初產(chǎn)婦多，規(guī)律產(chǎn)檢率低，加之對乙母嬰阻斷知識欠缺等多種原因，很多高危孕婦到?？凭驮\時已沒有足夠時間通過孕期抗病毒治療使HBV DNA載量降至安全范圍。此外，先前的數(shù)據(jù)及既往研究均顯示不干預(yù)的情況下孕婦HBV DNA載量在孕晚期輕度升高[6]，部分低危孕婦可能在孕晚期的監(jiān)測中成為高危人群，但此時接受孕期干預(yù)的時間常不充足。因此，需要對這些特殊的高危孕婦采取孕期挽救干預(yù)措施確保HBV母嬰阻斷的成功。

3.1 LdT聯(lián)合HBIG可更快速降低乙肝孕婦的HBV DNA載量

本研究通過前瞻性對照研究觀察了574例高危孕婦接受不同孕期干預(yù)措施后病毒動力學變化，孕24周或28周接受LdT干預(yù)后孕婦HBV DNA載量均下降，所生嬰兒HBV感染率明顯低于對照組。但在臨床工作中，由于各種原因?qū)е虏糠指呶Ｔ袐D沒有在合適的孕周開始抗病毒治療，分娩前HBV DNA載量未下降至安全范圍，仍有嬰兒感染的風險。本研究特別關(guān)注了孕期干預(yù)早期孕婦HBV DNA載量的下降情況，值得注意的是接受LdT與HBIG聯(lián)合干預(yù)的患者在干預(yù)后第一個4周HBV DNA載量可下降-3.53±1.21 Log10IU/mL，較單獨LdT干預(yù)患者下降更明顯，在現(xiàn)實生活中，部分慢性HBV感染孕婦就診時已經(jīng)處于較晚孕周，需要快速降低HBV DNA載量以保障成功阻斷母嬰傳播，對于這些較晚接受孕期干預(yù)的高危孕婦，聯(lián)合HBIG干預(yù)可更快速降低母親病毒載量，提高母嬰阻斷成功率。既往研究顯示分娩前母親HBV DNA載量降至106IU/mL以下，HBV母嬰傳播率明顯下降[5]，但多數(shù)研究認為分娩前母親HBV DNA載量在104IU/mL以下是接受聯(lián)合免疫嬰兒不發(fā)生HBV感染的相對安全閾值[5-6]，結(jié)合我們既往大樣本數(shù)據(jù)HBV感染嬰兒母親的情況，母親HBV DNA載量于分娩前降至103IU/mL以下才可保障母嬰零傳播[7]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合HBIG干預(yù)母親的HBV DNA載量分娩前降至103IU/mL以下的比例明顯更高，再次提示LdT聯(lián)合HBIG可作為高病毒載量孕婦晚期母嬰阻斷的挽救措施。

3.2 LdT聯(lián)合HBIG孕期阻斷母嬰傳播的安全性

現(xiàn)有研究均顯示孕期接受LdT干預(yù)的母嬰安全性良好[1]，甚至于孕早期接受LdT治療也沒有增加母嬰不良事件發(fā)生率[6]。孕期注射HBIG的阻斷措施在我國應(yīng)用已超過20年，安全性得到廣泛認可。與既往研究一致[1,4,6]，本研究通過大樣本數(shù)據(jù)詳細評估了孕期干預(yù)后母嬰的安全性，發(fā)現(xiàn)LdT、LdT+HBIG孕期干預(yù)均不增加母嬰不良事件發(fā)生率，此外，本研究還關(guān)注了孕期干預(yù)對嬰兒疫苗應(yīng)答的影響，LdT組與LdT+HBIG組嬰兒的無弱應(yīng)答率略低于對照組，但無統(tǒng)計學差異，與接受相同疫苗劑量的HBsAg陽性母親嬰兒及一般人群的無弱應(yīng)答發(fā)生率相當[8]。三組嬰兒的不同時點抗-HBs滴度及無弱應(yīng)答率無明顯差異，提示LdT及HBIG孕期干預(yù)對嬰兒乙肝疫苗應(yīng)答無明顯不良影響。

綜上所述，孕期LdT聯(lián)合HBIG干預(yù)可更快速抑制病毒復(fù)制，可能作為高病毒載量孕婦晚期母嬰阻斷的挽救措施。

[1]Wu Q,Huang H,Sun X,etal.Telbivudine prevents vertical transmission of hepatitis B virus from women with high viral loads: a prospective long-term study[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2015,13(6):1170-1176.

[2]Pan C Q,Duan Z,Dai E,etal.Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load[J].N Engl J Med,2016,374(24):2324-2334.

[3]Liu J,Feng Y,Wang J,etal.An“immune barrier” is formed in the placenta by hepatitis B immunoglobulin to protect the fetus from hepatitis B virus infection from the mother[J].Hum Vaccin Immunother,2015,11(8):2068-2076.

[4]Zhang L,Gui X E,Teter C,etal.Effects of hepatitis B immunization on prevention of mother-to-infant transmission of hepatitis B virus and on the immune response of infants towards hepatitis B vaccine[J].Vaccine,2014,32(46):6091-6097.

[5]Wen W H,Chang M H,Zhao L L,etal.Mother-to-infant transmission of hepatitis B virus infection: significance of maternal viral load and strategies for intervention[J].J Hepatol,2013,59 (1):24-30.

[6]Pan C Q,Han G R,Jiang H X,etal.Telbivudine prevents vertical transmission from HBeAg-positive women with chronic hepatitis B[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2012,10(5):520-526.

[7]Chen T,Wang J,Feng Y,etal.Dynamic changes of HBV markers and HBV DNA load in infants born to HBsAg(+) mothers: can positivity of HBsAg or HBV DNA at birth be an indicator for HBV infection of infants?[J].BMC Infect Dis,2013,13:524.

[8]徐瑾,史魯斌,李軍,等.20μgCHO乙肝疫苗用于2～15歲人群的免疫效果觀察[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S2):243-244.