林森然，楊 青，曹志娟，古桂雄，花 靜

(1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2.同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 201204；3.上海市松江區(qū)婦幼保健所，上海 201600)

發(fā)育行為障礙是一種常見的慢性兒科疾病，通常涉及三個方面的發(fā)育，即運動發(fā)育、認知發(fā)育和社會行為發(fā)育，運動發(fā)育又包含精細運動和大運動。當(dāng)其中一個方面存在發(fā)育障礙時，往往會伴隨其他方面也發(fā)生缺陷，其發(fā)展程度由輕至重不等[1]。美國流行病學(xué)研究顯示，有12%～16%的兒童存在至少一種發(fā)育行為障礙[2]。在我國西北和西南地區(qū)0～3歲兒童中也有39.7%存在不同程度的發(fā)育行為落后[3]。雖然發(fā)育行為問題具有如此高的發(fā)病率，但由于其早期癥狀較為輕微，不易被察覺，往往在常規(guī)保健中被忽視，患兒至學(xué)齡期才表現(xiàn)出注意力不集中、動作“笨拙”等，嚴(yán)重影響學(xué)業(yè)和日常生活能力，甚至繼發(fā)抑郁、焦慮等心理疾患，更有高達58%的患兒癥狀可持續(xù)到成年期[4-5]。因此十分有必要在嬰幼兒期即進行早期的常規(guī)篩查，美國兒科學(xué)會建議所有兒童都應(yīng)當(dāng)進行常規(guī)的發(fā)育篩查[2]。貝利嬰幼兒篩查測試量表第三版(Bayley Scale of Infant Development-3rd Edition-Screening Test，BSID-Ⅲ Screening Test)是在BSID-Ⅲ診斷測試(The Bayley Scales of Infant and Toddler Development，Third Edition)的基礎(chǔ)上簡化修訂，可以獨立應(yīng)用于嬰幼兒行為發(fā)育的快速篩查，是具有完整的信度和效度的檢驗資料[6]。本研究團隊前期引進該量表并進行漢化修訂，初步評價其在上海市0～24月齡嬰幼兒中使用的信度，為進一步在全國開展BSID-Ⅲ篩查測試的研究奠定了基礎(chǔ)。

1對象和方法

1.1對象

隨機抽取2017年1至4月在上海市某區(qū)婦幼保健院及所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(共16家醫(yī)院)常規(guī)體檢的嬰幼兒，均為該區(qū)的本地戶籍和(或)外地戶籍常住人口，遵照知情同意和自愿參加原則，開展橫斷面研究，共收集樣本2 784例，月齡范圍為16天至24月齡15天。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①母親嚴(yán)重妊娠合并癥；②先天畸形；③體檢當(dāng)天存在嚴(yán)重的外傷或感染；④嚴(yán)重的運動發(fā)育障礙(如腦癱)和視力、聽力障礙性疾病；⑤嚴(yán)重智力低下或與發(fā)育相關(guān)的遺傳性疾病。

1.2工具

BSID-Ⅲ篩查測試是由BSID-Ⅲ診斷測試簡化修訂而成的篩查性量表，可以獨立應(yīng)用于嬰幼兒行為發(fā)育的快速篩查，適用年齡范圍為0～42月齡，包含5個能區(qū)的測試：認知能力、語言理解、語言表達、精細運動以及大運動，5個分量表共計136個題目。每個能區(qū)所通過的題目直接相加即為該能區(qū)的最后得分，并劃分9個年齡段，對應(yīng)9組不同的篩查界值，結(jié)果評判分為存在落后風(fēng)險(At Risk)、邊緣(Emerging)和無明顯異常(Competent)三個等級。本研究團隊前期已與美國Pearson出版商簽訂合同并購買BSID-Ⅲ Screening Test原版測試手冊及工具，并對指導(dǎo)手冊進行翻譯漢化，邀請多位專家反復(fù)核對，再由專業(yè)人員將其回譯成英語，確認中文版指導(dǎo)語的準(zhǔn)確并忠實于原文。由上海市第一婦嬰保健院按照中文指導(dǎo)語對參與研究的每位測試者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后發(fā)放測試工具、指導(dǎo)手冊及有關(guān)研究資料和方案。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，錄入調(diào)查內(nèi)容，采用SPSS 16.0軟件進行一般統(tǒng)計描述及相關(guān)分析等。采用Cronbach α系數(shù)分析BSID-Ⅲ篩查測試的內(nèi)部一致性，Pearson相關(guān)系數(shù)用來分析各分量表之間的關(guān)聯(lián)。上述值>0.75時，表示有很好的可靠性。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)對測試者間信度進行分析，ICC>0.6時表示可靠性很好。

2結(jié)果

2.1研究對象一般情況

本次研究共納入2 784名嬰幼兒，年齡范圍為16天至24月齡15天，根據(jù)指導(dǎo)手冊中篩查界值所對應(yīng)的年齡標(biāo)注，同時結(jié)合6月齡以內(nèi)嬰幼兒發(fā)育變化迅速的特點，將研究對象按照6月齡以內(nèi)每45天為一個年齡組，6～12月齡每3個月為一個年齡組，12月齡以上每6個月為一個年齡組進行分組，共8個年齡段。男童1 490人，占被調(diào)查人數(shù)53.5%，女童1 294人，占被調(diào)查人數(shù)的46.5%。早產(chǎn)兒(<37孕周)113人，占總被調(diào)查人數(shù)的4.1%；足月兒(37～42孕周)2 659人，占總被調(diào)查人數(shù)的95.5%；過期產(chǎn)兒(>42孕周)12人，占比0.4%，見表1。

表1研究對象一般情況[n=2 784，n(%)]

Table 1 Basic data of study subjects[n=2 784，n(%)]

項目男女合計月齡分布 16天～2月齡0天291(10．5)272(9．8)563(20．2) 2月齡1天～3月齡15天150(5．4)118(4．2)268(9．6) 3月齡16天～5月齡0天234(8．4)222(8．0)456(16．4) 5月齡1天～6月齡15天180(6．5)157(5．6)337(12．1) 6月齡16天～9月齡15天189(6．8)163(5．9)352(12．6) 9月齡16天～12月齡15天223(8．0)183(6．6)406(14．6) 12月齡16天～18月齡15天152(5．5)112(4．0)264(9．5) 18月齡16天～24月齡15天71(2．6)67(2．4)138(5．0)母親分娩年齡 <35歲1332(89．5)1185(91．6)2517(90．5) ≥35歲157(10．5)109(8．4)265(9．5)出生體重 <2500g36(2．4)34(2．7)70(2．5) 2500～4000g1344(90．2)1202(92．9)2546(91．5) >4000g110(7．4)58(4．5)168(6．0)分娩孕周 <37w72(4．8)41(3．2)113(4．1) 37～42w1412(94．8)1247(96．4)2659(95．5) >42w6(0．4)6(0．5)12(0．4) 總計1490(53．5)1294(46．5)2784(100．0)

2.2 BSID-Ⅲ篩查測試的信度

2.2.1內(nèi)在信度

本文選用內(nèi)部一致性信度與折半信度來評BSID-Ⅲ篩查測試的內(nèi)在信度。該量表總體Cronbach α系數(shù)為0.981，各個分量表的Cronbach α系數(shù)介于0.972～0.982之間，見表2，可見量表層面的內(nèi)部一致性較好。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，各分量表得分之間的相關(guān)性較高(>0.9)，見表3，也提示內(nèi)部一致性信度良好。此外，Guttman分半系數(shù)分析結(jié)果表明，五個能區(qū)分量表層面的分半信度系數(shù)為0.963。以上分析結(jié)果均表明BSID-Ⅲ篩查測試具有可靠的內(nèi)部信度。

表2各分量表的內(nèi)部一致性信度分析(n=2 784)

Table 2 Analysis of internal consistency of each

subscale(n=2 784)

表3各分量表之間的相關(guān)性分析(n=2 784)

Table 3 Analysis of correlation of each subscale (n=2 784)

維度認知能力語言理解語言表達精細運動大運動認知能力1．0000．9410．9100．9630．952語言理解1．0000．9230．9440．928語言表達1．0000．9130．888精細運動1．0000．957大運動1．000

2.2.2外在信度

本文選取測試者間信度來評價BSID-Ⅲ篩查測試的外在信度。共選取30名嬰幼兒由兩名測試員同時打分，并進行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)的分析，見表4。認知能力、語言理解、精細運動和大運動四個能區(qū)的ICC系數(shù)均在0.8以上(均P<0.01)，語言表達能區(qū)ICC系數(shù)為0.560(均P<0.05)，可見量表整體的測試者間信度較好，但語言表達能區(qū)僅有中等水平的一致性。

表4各分量表的測試者間信度(n=30)

Table 4 Inter-rater reliability of each subscale (n=30)

維度ICC95%CI認知能力0．889a0767～0．947語言理解0．890a0．769～0．948語言表達0．560b0．075～0．790精細運動0．889a0．766～0．947大運動0．824a0．629～0．916

注：aP<0.01，bP<0.05。

3討論

3.1 BSID-Ⅲ篩查測試具有良好的內(nèi)在信度

信度也稱穩(wěn)定系數(shù)，指的是測量結(jié)果的可靠性或一致性，代表量表的穩(wěn)定程度，是評價量化工具應(yīng)用性的關(guān)鍵。一般分為內(nèi)在信度與外在信度。本研究的內(nèi)在信度選擇Cronbach α系數(shù)與Guttman分半系數(shù)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，一般認為Cronbach α系數(shù)越接近1，內(nèi)在信度越理想，0.70～0.80之間尚可接受。本研究顯示，BSID-Ⅲ篩查測試的量表總體與各個分量表的Cronbach α系數(shù)均大于0.9，5個分量表層面的Guttman分半系數(shù)為0.963，各分量表之間的Pearson相關(guān)系數(shù)>0.9，與國外已有的研究結(jié)論保持一致，如在中東地區(qū)的研究顯示其一致性系數(shù)在0.76～0.81之間，Pearson相關(guān)系數(shù)>0.9[6]。本研究所得的各分量表一致性系數(shù)均在0.9以上，可見BSID-Ⅲ篩查測試量表中文版較波斯語版具有更加理想的內(nèi)在信度。

3.2 BSID-Ⅲ篩查測試具有良好的外在信度

本研究的外在信度分析選擇了測試者間信度，兩名測試員同時對同一名被測對象進行打分，比較二者之間的一致性，當(dāng)二者ICC>0.6時即表明量表具有良好的測試者間信度。本研究結(jié)果顯示認知能力、語言理解、精細運動和大運動4個能區(qū)的ICC系數(shù)分別為0.889、0.890、0.889、0.824，可見以上分量表具有非常好的測試者間一致性(均P<0.01)。語言表達能區(qū)的一致性相對較低，但尚可接受(ICC=0.560，P<0.05)，而國外研究中，不論是BSID-Ⅲ篩查測試還是BSID-Ⅲ診斷測試，其5個分量表均有非常好的測試者間一致性[6-7]。國內(nèi)BSID-Ⅲ診斷測試的相關(guān)研究也表明其外在信度良好[8]。因此應(yīng)在后續(xù)的研究中擴大重測的樣本量及年齡段，進行進一步研究。

3.3 BSID-Ⅲ篩查測試在我國引進的可行性

貝利嬰幼兒發(fā)育量表是由美國心理學(xué)家Nancy Bayley，綜合了Gesell等量表的優(yōu)點，經(jīng)過對數(shù)千名嬰幼兒測驗所研制出來的一套評定嬰幼兒行為發(fā)育的工具，于1969年首次出版，1993年發(fā)表第二版(BSID-Ⅱ)，2005年發(fā)表第三版(BSID-Ⅲ)。該量表一直隨著時代變化進行更新和修訂，已被翻譯成多國語言，成為國際通用的嬰幼兒發(fā)展量表之一。在國內(nèi)BSID-Ⅱ和BSID-Ⅲ均有學(xué)者使用，且這兩個版本在國內(nèi)外都被證明具有良好的應(yīng)用性[7-10]。最新版的BSID-Ⅲ由于其更加細化和全面的評估體系，目前國際上得到了更廣泛的研究[11]。BSID-Ⅲ篩查測試則是選取BSID-Ⅲ中區(qū)別度較高的題目重新編制，能夠?qū)胗變簭某錾?2個月認知、運動、語言能力進行全面快速的篩查。目前國際上在英語國家和非英語國家均已有研究表明BSID-Ⅲ篩查測試的適用性良好[6，12]，但尚未得到廣泛大量的應(yīng)用。與目前國內(nèi)常用的嬰幼兒發(fā)育篩查工具(DDST，ASQ，小兒神經(jīng)心理量表等)比較，BSID-Ⅲ篩查測試是具有分值評價體系的客觀測試工具，且作為國際通用的量化工具便于開展不同國家間的兒童間比較。此外，該工具無需花費大量時間即可快速篩查被測兒童的認知-運動發(fā)育水平，使得醫(yī)生能在短時間內(nèi)判斷哪些兒童需要進一步的檢查和干預(yù)，從而減少不必要的醫(yī)療資源浪費，在我國出生人口眾多，兒科資源緊缺的形勢下，引進至國內(nèi)具有較好的應(yīng)用前景。

綜上所述，BSID-Ⅲ篩查測試在國內(nèi)研究地區(qū)具有較好的使用信度，在國內(nèi)具有較好的應(yīng)用前景。但本調(diào)查僅局限于上海市，樣本從代表性上而言有一定的局限。其次鑒于中國等亞洲地區(qū)兒童與歐美兒童的體質(zhì)發(fā)育、養(yǎng)育環(huán)境和文化背景等存在一定差異，測試題目與篩查界值可能還需要適當(dāng)?shù)男抻?，并仍需進一步擴大樣本量在全國范圍內(nèi)開展進一步的研究和制定篩查界值。

[1]金星明.發(fā)育行為臨床診斷特點[J].中國實用兒科雜志,2012,27(3):183-185.

[2]Wiley S, Meinzen-Derr J.Use of the ages and stages questionnaire in young children who are deaf/hard of hearing as a screening for additional disabilities[J].Early Hum Dev,2013,89(5):295-300.

[3]Wei Q W, Zhang J X, Scherpbier R W,etal.High prevalence of developmental delay among children under three years of age in poverty-stricken areas of China[J].Public Health,2015,129(12):1610-1617.

[4]Raz-Silbiger S, Lifshitz N, Katz N,etal.Relationship between motor skills, participation in leisure activities and quality of life of children with Developmental Coordination Disorder: temporal aspects[J].Res Dev Disabil,2015,38:171-180.

[5]Tal Saban M, Ornoy A, Parush S.Executive function and attention in young adults with and without developmental coordination disorder:a comparative study[J].Res Dev Disabil,2014,35(11):2644-2650.

[6]Soleimani F, Azari N, Vameghi R,etal.Is the Bayley scales of infant and toddler developmental screening test, valid and reliable for Persian speaking children?[J].Iran J Pediatr,2016,26(5):e5540.

[7]Deroma L, Bin M, Tognin V,etal.Interrater reliability of the Bayley III test in the Italian Northern-Adriatic Cohort II[J].Epidemiol Prev,2013,37(4-5):297-302.

[8]Yu Y T, Hsieh W S, Hsu C H,etal.A psychometric study of the Bayley Scales of Infant and Toddler Development-3rd Edition for term and preterm Taiwanese infants[J].Res Dev Disabil,2013,34(11):3875-3883.

[9]楊進,劉小紅.貝利嬰幼兒發(fā)展量表北京農(nóng)村地區(qū)常模的制訂[J].中國婦幼健康研究,2016,27(9):1031-1034.

[10]崔繼華,姜艷蕊,劉蕓,等.嬰幼兒運動發(fā)育的預(yù)測因素研究[J].中國婦幼健康研究,2014,25(1):1-4.

[11]Steenis L J, Verhoeven M, Hessen D J,etal.First steps in developing the Dutch version of the Bayley III: Is the original Bayley III and its item sequence also adequate for Dutch children?[J].Eur J Dev Psychol,2014,11(4):494-511.

[12]Jackson B J, Needelman H, Roberts H,etal.Bayley Scales of Infant Development Screening Test-Gross Motor Subtest: efficacy in determining need for services[J].Pediatr Phys Ther,2012,24(1):58-62.