胡蕾 陳妍霖 李蕪苑

摘要：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)是對參保人因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧”、“因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。本文通過對商業(yè)保險(xiǎn)公司參與承辦城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會(huì)、威脅的分析，為商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)提供依據(jù)及借鑒。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)公司；承辦；大病保險(xiǎn)；SWOT分析

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2018）025-0481-02

城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)是對社會(huì)保險(xiǎn)中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，是對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，使絕大部分人不會(huì)再因疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。

一、昆明市大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的背景

2012年8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，針對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合參保（合）人在發(fā)生大病時(shí)家庭負(fù)擔(dān)重，導(dǎo)致“因病致貧”、“因病返貧”的情況，引入市場機(jī)制，通過招標(biāo)的方式選定保險(xiǎn)公司承辦，建立大病保險(xiǎn)制度，并制定考核評價(jià)的方法。

2014年3月昆明市醫(yī)保中心市公共資源交易中心組織完成了“昆明市2014-2018年度城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)采購項(xiàng)目”的公開招標(biāo)采購工作。最終確定平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司云南分公司、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云南省分公司、中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司云南分公司、中國大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司云南分公司4家單位中標(biāo)。分別按28%、26%、24%、22%的份額承辦2014年昆明市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。

二、昆明市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的現(xiàn)狀

（一）昆明市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

1.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年的個(gè)人繳費(fèi)按照國家和省、市政府的規(guī)定執(zhí)行，2016年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元/人/年。在居民繳納的120元中，除了可以享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，也可以享受大病保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。

2.城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)

昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中包含重特病醫(yī)療統(tǒng)籌（即城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)），重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由用人單位、在職職工和退休人員共同繳納，單位繳費(fèi)金額按上一年度云南省在崗職工平均工資的0.6%繳納，個(gè)人12元/年標(biāo)準(zhǔn)繳納。

（二）昆明市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)

1.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)

注：資料來源于某市醫(yī)保中心大病統(tǒng)籌處

昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為6萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行分段報(bào)銷，在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2萬元以上，15萬元以下，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例進(jìn)行支付。當(dāng)自付金額在“>2萬≤3萬，保險(xiǎn)基金的支付比例是50%；>3萬≤4萬，保險(xiǎn)基金的支付比例是60%；>4萬≤5萬，保險(xiǎn)基金的支付比例是70%；>5萬≤15萬，保險(xiǎn)基金的支付比例是80%”經(jīng)測算，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額為9.8萬元。目前執(zhí)行的是在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為15.8萬元。

2.城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)

“重特病”是金額的概念，不是病種的概念，目前昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為59000元，故一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付超過59000元的參保人，自動(dòng)進(jìn)入重特病醫(yī)療統(tǒng)籌，不需要辦理任何手續(xù)，重特病醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額為20萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為25.9萬元。

三、昆明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的SWOT分析

（一）優(yōu)勢

1.為政府及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)節(jié)約人力和財(cái)力

一方面，隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，參保人數(shù)越來越多，經(jīng)辦人員人數(shù)及絡(luò)系統(tǒng)、辦公設(shè)備等方面投入增加，政府的財(cái)政壓力日益增大，基金結(jié)余也會(huì)逐漸減少；另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為以營利為目的的商業(yè)化機(jī)構(gòu)，在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)方面具有很大的優(yōu)勢，專業(yè)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員也更加充足。

2.為城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)提供專業(yè)的技術(shù)支持

商業(yè)保險(xiǎn)公司多年經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對于風(fēng)險(xiǎn)的管控、防止多度醫(yī)療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，保險(xiǎn)公司的盈利性就決定了在追逐利潤的目標(biāo)驅(qū)動(dòng)下，商業(yè)保險(xiǎn)公司對于保費(fèi)測算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)具有優(yōu)勢。商業(yè)保險(xiǎn)公司多年經(jīng)營有關(guān)業(yè)務(wù)，對于醫(yī)院或病人不合理醫(yī)療費(fèi)用能夠很好地控制，保險(xiǎn)公司更強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

（二）劣勢

1.商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府經(jīng)營目的不一致，影響雙方的合作

從屬性上來說政府提供的是公共物品，而保險(xiǎn)公司提供的是私人物品。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入國家基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，面臨的一大障礙就是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利不能過多，雙方的目的不一致，在承辦過程中就有可能會(huì)出現(xiàn)意見分歧、合作不愉快以及人員調(diào)度不協(xié)調(diào)。

2.商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中將面臨經(jīng)營虧損的風(fēng)險(xiǎn)

政府制定的大病保險(xiǎn)政策中明確規(guī)定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利不能過多，要遵循“保本微利”的原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府醫(yī)保部門共同承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，以合同的形式明確雙方的盈虧比率，這有可能會(huì)打擊商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的積極性。

（三）機(jī)會(huì)

1.承辦城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，有利于提高保險(xiǎn)公司在人們心中的公司口碑、品牌，樹立良好的行業(yè)形象。無形中為今后開拓保險(xiǎn)市場積累了資本，有利于公司未來收益的提高。

2.明確的政策導(dǎo)向提高了商業(yè)保險(xiǎn)公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約和監(jiān)管，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與承辦大病保險(xiǎn)，就有機(jī)會(huì)能夠參與到國家政府部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管中來，在這個(gè)過程中，商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與消費(fèi)者三方關(guān)系中起到監(jiān)管制衡的作用，個(gè)人認(rèn)為這是商業(yè)保險(xiǎn)公司希望未來能夠真正參與到制定大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度中來，而不僅僅只是以一個(gè)監(jiān)管者的身份來管控不合理醫(yī)療費(fèi)用。

（四）威脅

1.大病保險(xiǎn)長期籌資與費(fèi)用支付難以收支平衡

大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定，需要保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素進(jìn)行長期的專業(yè)調(diào)研和精細(xì)測算；大病保險(xiǎn)資金是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，政府部門能否保證大病資金來源穩(wěn)定，是大病保險(xiǎn)能否長期存在重要的一點(diǎn)。

2.大病保險(xiǎn)承保的道德風(fēng)險(xiǎn)

一方面，是參保（合）人道德風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)不同的是，大病保險(xiǎn)按統(tǒng)籌區(qū)域統(tǒng)一投保，參保（合）人沒有選擇的余地，逆選擇性小，因此傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)常見的逆選擇在大病保險(xiǎn)中較為少見，而參保（合）人道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)尤為明顯。另一方面，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為誘導(dǎo)需求，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益，在給患者診療過程中提供了超出疾病實(shí)際需要的過度服務(wù)的行為。這些濫用的醫(yī)療費(fèi)用參保（合）人將承擔(dān)一小部分，而絕大多數(shù)轉(zhuǎn)移到由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。與此同時(shí)，我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和藥品生產(chǎn)流通體制存在的諸多因素都導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

四、對策

（一）建立與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制

在科學(xué)測算的前提下，確定待遇支付水平，大病保險(xiǎn)是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)起補(bǔ)充作用的保障制度，應(yīng)該是一項(xiàng)獨(dú)立的制度，無論是籌資渠道還是保障范圍都應(yīng)該單獨(dú)安排。大病保險(xiǎn)重點(diǎn)是?！按蟛　?，當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用超出年度最高限額的并不多。所占基金支出的比重也很小，但對高額醫(yī)療費(fèi)患者的影響是巨大的。隨著參保人群的不斷擴(kuò)大，保障水平的不斷提高，應(yīng)完善籌資機(jī)制，探索建立個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制，擴(kuò)大籌資渠道和規(guī)模。

（二）把大病保險(xiǎn)的基金交給信譽(yù)高的商業(yè)保險(xiǎn)公司

盡管無法立刻改變國家政府的政策，建立與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，但是利用商業(yè)保險(xiǎn)公司對基金的準(zhǔn)確把控、風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確預(yù)測以及遍布各地的信息網(wǎng)絡(luò)，能夠變相的提高基金的統(tǒng)籌層次，這樣也就極大地減少了基金的風(fēng)險(xiǎn)因素。

（三）建立“事先預(yù)防、事中控制、事后審核”的費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制

根據(jù)大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)通過與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺(tái)，借助政府的力量，通過系統(tǒng)審核實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人在就醫(yī)取藥過程中的行為，建立“事先預(yù)防、事中控制、事后審核”的費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制。充分發(fā)揮數(shù)據(jù)在監(jiān)控、預(yù)警和決策中的功能，利用現(xiàn)代化的管理手段對基金支出中的各個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，跟蹤分析費(fèi)用重點(diǎn)支出項(xiàng)目，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用專家會(huì)審制度，定期對過度醫(yī)療、發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的情況進(jìn)行集體審核。

綜上所述，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦對于商業(yè)保險(xiǎn)公司以及政府和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門來說都是利大于弊的一件事情。一方面，在我國大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全多層次醫(yī)療保障的大背景下，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具有很好的市場，且順應(yīng)了我國建立健全多層次醫(yī)療保障體系的時(shí)代要求；另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門也要做好監(jiān)督管理工作，配合商業(yè)保險(xiǎn)公司做到“收支平衡，保本微利”，提高統(tǒng)籌層次，建立多渠道的基金籌資機(jī)制，協(xié)助保險(xiǎn)公司，減少參保（合）人和醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院的過度醫(yī)療，降低大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)穩(wěn)定經(jīng)營。