夏陽(yáng)

摘要：隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)程不斷深入，一系列政策和措施逐步實(shí)行，在一定程度上緩解了群眾“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)狀，尤其是“藥品零差價(jià)”政策的推廣和實(shí)施，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)保障患者權(quán)益起到了重要的作用。然而，這一政策也給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理造成了一定的影響，尤其是對(duì)公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)和資金流轉(zhuǎn)產(chǎn)生了較大影響。如何解決這個(gè)問(wèn)題，成了擺在醫(yī)改面前的一道難題。

關(guān)鍵詞：藥品零差價(jià)政策；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；影響；對(duì)策

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，然而，“看不起病”仍然是困擾廣大群眾的一大難題，因?yàn)橥锨丰t(yī)藥費(fèi)而被迫中斷治療的事件屢屢發(fā)生。為了解決這一難題，維護(hù)群眾生命健康權(quán)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政府出臺(tái)了“藥品零差價(jià)”政策，通過(guò)藥品的統(tǒng)一招標(biāo)實(shí)現(xiàn)藥品的進(jìn)價(jià)銷售，從而大大降低了群眾用藥的費(fèi)用，對(duì)緩解“看病貴”問(wèn)題效果顯著。然而，這一政策是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督機(jī)制的巨大考驗(yàn)。

一、“藥品零差價(jià)”政策的起源

近年來(lái)，隨著醫(yī)藥行業(yè)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，濫用藥品的現(xiàn)象屢屢出現(xiàn)。為了減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，切實(shí)保障人們的生命健康權(quán)益，世界衛(wèi)生組織首次于2002年確立了“基本藥物”這一醫(yī)療概念。到2014年為止，全世界已經(jīng)有3/4的國(guó)家響應(yīng)WHO號(hào)召建立了本國(guó)的基本藥品清單。我國(guó)自1979年開始編纂《國(guó)家基本藥物目錄》，并在2004年正式生效啟用，為“藥品零差價(jià)”政策的實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2006年，“藥品零差價(jià)”政策開始了試點(diǎn)工作，北京市是國(guó)內(nèi)首個(gè)試點(diǎn)城市，與此同時(shí)，基本藥物制度也得到了正式確立。2009年以來(lái)，國(guó)家先后出臺(tái)了一系列關(guān)于藥品價(jià)格的政策文件，確立了藥品統(tǒng)一采購(gòu)與配送制度，取消了公立醫(yī)院藥品加成，增加了政府補(bǔ)貼，“藥品零差價(jià)”政策正式確立。

“藥品零差價(jià)”政策初衷是解決群眾“看病貴”的難題，消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的不良影響，強(qiáng)化醫(yī)院的公益形式，確立公立醫(yī)院收支兩條線的制度，切實(shí)降低患者的治療成本，減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策實(shí)行初期確實(shí)起到了良好的作用，有利于我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，然而，進(jìn)價(jià)銷售藥品也造成了醫(yī)院收入銳減、資金流轉(zhuǎn)困難，給公立醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)造成了嚴(yán)重的不良影響。

二、“藥品零差價(jià)”政策對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的影響

（一）大大影響了醫(yī)院的收入和資金周轉(zhuǎn)

醫(yī)療改革實(shí)施以前，醫(yī)院主要依靠門診、檢查、手術(shù)和藥品四個(gè)部分的醫(yī)療收費(fèi)作為收入的主要來(lái)源，其中藥品銷售是大頭，占收入來(lái)源的一半以上。隨著醫(yī)改的深入，“藥品零差價(jià)”政策導(dǎo)致醫(yī)院必須放棄豐厚的藥品利潤(rùn)，按照進(jìn)價(jià)出售藥品。損失了藥品這一收入來(lái)源，醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)畢竟更加捉襟見肘、舉步維艱。尤其是醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)愈加困難。首先，醫(yī)院要維持正常的經(jīng)營(yíng)必須保障藥品具備一定的庫(kù)存量，而藥品價(jià)格下降，銷量會(huì)上升，這就要求醫(yī)院必須花更多的錢購(gòu)置更多的藥品，來(lái)擴(kuò)充存量，滿足患者需求；其次，這部分藥品并不能立刻售出來(lái)回籠資金，這會(huì)造成醫(yī)院正常的資金流轉(zhuǎn)被打斷，現(xiàn)金流量變小，影響醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)；第三，公立醫(yī)院的資金是一定的，用于購(gòu)置不能創(chuàng)收的藥品的支出增加，勢(shì)必需要壓縮到其他的財(cái)務(wù)支出，如員工工資支出、醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行支出等等，這些支出的減少或壓縮將嚴(yán)重影響醫(yī)院的運(yùn)作，造成資金運(yùn)轉(zhuǎn)陷入惡性循環(huán)。

（二）催生了其他醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)的增加

“藥品零差價(jià)”政策的應(yīng)用和實(shí)施造成了醫(yī)院收入減少、資金周轉(zhuǎn)困難，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理。為了應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)危機(jī)，公立醫(yī)院被迫通過(guò)其他診療項(xiàng)目“創(chuàng)收”，如增加掛號(hào)收費(fèi)，提升手術(shù)費(fèi)用，甚至通過(guò)讓病人多做檢查的方式增加收入，雖然這種做法表面上看能增加醫(yī)院收入，緩解當(dāng)前的財(cái)政危機(jī)，但其實(shí)是變相提高病患醫(yī)療費(fèi)用，加重診療負(fù)擔(dān)，正負(fù)相抵，使得“藥品零差價(jià)”政策的作用幾乎消失殆盡。

（三）利用財(cái)務(wù)管理的漏洞，容易滋生腐敗問(wèn)題

由于監(jiān)督機(jī)制不健全，財(cái)務(wù)管理不明晰，藥品價(jià)格并不能做到完全透明，因此“藥品零差價(jià)”政策的實(shí)施反而更容易誘發(fā)腐敗問(wèn)題。政府的集中招標(biāo)遴選出數(shù)量眾多的藥品企業(yè)作為供貨商。為了誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買本廠的藥品，藥品企業(yè)往往提供高額的返點(diǎn)和回扣，而且藥價(jià)越高，回扣越高。這導(dǎo)致醫(yī)院在選擇藥品時(shí)往往重視回扣而輕視藥品質(zhì)量，最終權(quán)益受到損害的還是患者。同時(shí)，“藥品零差價(jià)”政策可以說(shuō)是徹底地杜絕了醫(yī)生的灰色收入，可卻給藥品企業(yè)和采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的腐敗留下了空間，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂，醫(yī)療服務(wù)水平不斷下降。

綜上所述，“藥品零差價(jià)”政策并不能在本質(zhì)上解決“看病貴”的問(wèn)題，還要從根本上解決醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴，徹底杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的惡習(xí)，通過(guò)提高公立醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)水平和財(cái)務(wù)管理水平實(shí)現(xiàn)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的飛躍。

三、應(yīng)對(duì)“藥品零差價(jià)”對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生不良影響的對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)院的公益性建設(shè)，提升醫(yī)院的服務(wù)能力

“藥品零差價(jià)”政策的實(shí)施是為了解決群眾看病費(fèi)用過(guò)高的難題，是一項(xiàng)利民之舉。公立醫(yī)院的公益性特征要求其必須把患者放在第一位，以服務(wù)患者為核心，公立醫(yī)院實(shí)行“藥品零差價(jià)”制度也是其公益性的體現(xiàn)。在藥品銷售不能成為收入主要來(lái)源的今天，公立醫(yī)院要通過(guò)提升診療水平和服務(wù)意識(shí)，提升自己的核心市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，吸引更多患者的青睞。首先，在醫(yī)改的過(guò)程中，應(yīng)該讓醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員充分理解醫(yī)院的公益性建設(shè)，并以實(shí)際行動(dòng)支持公益性建設(shè)，全心全意為患者考慮和服務(wù)。其次，在制定診療費(fèi)用時(shí)也要充分考慮公益性，把創(chuàng)收放在次要位置，盡可能地使患者能夠沒(méi)有后顧之憂地享受醫(yī)療服務(wù)。最后，要建立合理的獎(jiǎng)懲制度，將患者的滿意度納入考評(píng)體系之中，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段給予熱情服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作者一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)更多人的工作積極性。

（二）拓寬融資渠道，增加醫(yī)院收入

醫(yī)療改革的實(shí)施、“藥品零差價(jià)”政策的應(yīng)用和推廣大大削減了公立醫(yī)院的收入，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨著嚴(yán)重的財(cái)政危機(jī)，匱乏的資金甚至都不能維持醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。因此，公立醫(yī)院要打破對(duì)藥品銷售的依賴，拓寬融資渠道，增加收入來(lái)源。積極爭(zhēng)取政府財(cái)政支持的同時(shí)，也要積極開拓和利用一切社會(huì)資源，增加醫(yī)院的財(cái)政來(lái)源。如公立醫(yī)院可以與小型醫(yī)院、衛(wèi)生所簽訂協(xié)議，在更新醫(yī)療器械時(shí)，將舊器械借給其使用，由其支付一部分租金，作為購(gòu)置新設(shè)備的資金來(lái)源；還可以聯(lián)系企業(yè)、社會(huì)組織的員工定期體檢業(yè)務(wù)，作為定點(diǎn)醫(yī)院，收取一定費(fèi)用擴(kuò)充收入來(lái)源。endprint

（三）加強(qiáng)成本管理，完善成本核算

在收入減少的情況下，不僅要開源，也要節(jié)流。醫(yī)改前的醫(yī)院在采購(gòu)設(shè)備、購(gòu)置藥品等方面缺乏計(jì)劃性，過(guò)量的藥品被采購(gòu)回來(lái)卻不能盡快售出，多余的設(shè)備派不上用場(chǎng)，堆積在庫(kù)房中，造成大量浪費(fèi)的同時(shí)，也使得資金流轉(zhuǎn)停滯，影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)。因此，在公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)管理的過(guò)程中，要充分重視成本管理，做好預(yù)算計(jì)劃和審核，確保每一筆錢都花在刀刃上，要加強(qiáng)監(jiān)督體系的構(gòu)建，確保支出過(guò)程透明化，避免浪費(fèi)和貪污腐敗的產(chǎn)生。

同時(shí)，確立經(jīng)濟(jì)適用的成本核算原則，并根據(jù)不同科室、不同崗位的實(shí)際進(jìn)行區(qū)別化管理?？剖覂?nèi)部嚴(yán)格落實(shí)成本核算制度，確保資金使用流向有據(jù)可查?？剖抑g強(qiáng)化績(jī)效管理，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，根據(jù)成本核算報(bào)表的落實(shí)情況進(jìn)行獎(jiǎng)懲，激發(fā)員工的工作積極性。

（四）改革醫(yī)院的支付制度，避免過(guò)度醫(yī)療

隨著全面醫(yī)療的推廣，醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，然而在全面醫(yī)療的實(shí)踐中卻產(chǎn)生了過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，不僅造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，也為醫(yī)院帶來(lái)了沉重的成本負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)保支付方式的改革刻不容緩。其中，總額預(yù)付、按人頭支付、按病種支付等支付方式受到公立醫(yī)院的青睞，這些支付方式能夠有效地控制醫(yī)療消費(fèi)、遏制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生。在全民醫(yī)保日益普及的今天，醫(yī)保收入必將代替藥品銷售收入，成為公立醫(yī)院的最重要的收入來(lái)源，因此對(duì)支付方式的改革，就是對(duì)收入渠道的優(yōu)化，將患者的醫(yī)保消費(fèi)限制在一定的限額內(nèi)，就是縮減公立醫(yī)院的醫(yī)療成本，促使患者適度、合理醫(yī)療，從而可以讓更多的醫(yī)療資源服務(wù)更多的患者。

四、結(jié)論

“藥品零差價(jià)”政策，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看是一項(xiàng)利國(guó)利民的政策，能夠充分保障群眾的生命健康權(quán)益。當(dāng)然，現(xiàn)階段這一政策造成醫(yī)院收入的減少，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，因此，公立醫(yī)院必須在提升服務(wù)質(zhì)量、培養(yǎng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力基礎(chǔ)上，開源節(jié)流，利用拓展融資途徑，加強(qiáng)成本控制，改革醫(yī)保支付方式等手段加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，提高醫(yī)療效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

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（作者單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)處）endprint